医院感染季度工作总结

医院感染季度工作总结202X年第X季度，我院严格按照《医院感染管理办法》《医疗机构感染预防与控制基本制度》等法规要求，以“零暴发、低漏报、高合规”为核心目标，围绕重点科室、重点环节、重点人群开展全链条感控管理，各项核心指标均达标，现将本季度工作开展情况总结如下：一、核心指标完成情况本季度全院共开放床位1327张，收治住院患者18742例，开展手术3762台，各项院感核心指标均符合国家质控要求：一是医院感染发病率1.22%，较上一季度下降0.13个百分点，低于2%的控制阈值；二是一类切口手术部位感染率0.64%，共监测一类切口手术1247台，发生感染8例，远低于1.5%的国家要求；三是医院感染病例漏报率2.17%，共核实院感病例26例，漏报1例，低于5%的控制目标；四是手卫生依从率92.37%，正确率94.12%，其中ICU、新生儿科、手术室等重点科室手卫生依从率均达98%以上，较上一季度提升1.2个百分点；五是多重耐药菌医院感染发生率0.38%，共检出多重耐药菌72例，其中医院感染来源12例，社区感染来源60例，无聚集性暴发事件；六是三大导管相关感染发生率均达标，其中呼吸机相关肺炎发生率1.23‰，导尿管相关尿路感染发生率0.89‰，血管导管相关血流感染发生率0.76‰，全部低于国家同类三级医院平均水平；七是消毒灭菌合格率100%，共抽检消毒内镜、无菌器械、环境物表、手卫生等样本1274份，合格率100%，生物监测共开展427批次，全部合格。二、重点工作落实情况（一）重点科室感控全流程管控针对感控高风险科室，落实“一科室一台账”精细化管控措施，逐科室制定感控风险清单，每月开展专项督导。ICU本季度共收治重症患者412例，其中有创机械通气患者127例，留置中心静脉导管患者213例，留置导尿管患者324例，全部落实每日感染风险评估，多重耐药菌检出患者第一时间落实接触隔离标识，诊疗用品专人专用，环境物表消杀频次提升至每4小时1次，季度内未发生多重耐药菌聚集性感染。发热门诊严格落实三区两通道管理，本季度共接诊发热患者4892例，其中中高风险地区旅居史患者127例，全部落实闭环采样、闭环转运，工作人员每2天开展一次核酸检测，共开展工作人员核酸检测1247人次，结果全部阴性，无职业暴露事件发生。血液透析室本季度共完成血液透析11247例次，新入透析患者37例，全部落实首次透析乙肝、丙肝、艾滋、梅毒四病筛查，阳性患者全部分区透析，透析用水每月抽检1次，合格率100%，季度内未发生血源性传播疾病感染事件。内镜中心本季度共开展内镜诊疗7842例次，其中胃镜4219例、肠镜2873例、支气管镜750例，严格落实“一用一消”要求，每季度抽检内镜洗消样本30份，本季度抽检结果全部合格，洗消人员全部持证上岗，操作规范率100%。消毒供应中心本季度共回收、清洗、消毒、灭菌器械包127643个，其中外来器械包2147个，全部落实生物监测，湿包率0.12%，低于0.5%的控制目标，无菌物品存放区环境抽检合格率100%，无过期无菌物品流出。口腔科本季度共开展口腔诊疗19427例次，全部落实器械一人一用一灭菌，高速手机灭菌合格率100%，诊疗区域每接诊1名患者消杀1次，季度内未发生交叉感染事件。（二）重点人群感控精细化管理针对高风险住院患者和工作人员分类落实感控措施，筑牢感染防控底线。住院患者层面，针对65岁以上老年患者、肿瘤放化疗患者、新生儿、器官移植患者等免疫低下人群，建立专项感控台账，本季度共纳入高风险住院患者1247例，每日开展感染风险评估，提前落实感控防控措施，共发生院感12例，感染率0.96%，远低于普通住院患者感染率。新生儿科本季度共收治新生儿327例，其中胎龄小于37周的早产儿78例，极低体重儿23例，全部落实暖箱每日消杀、接触患儿前严格手卫生、奶具一人一用一灭菌，共发生院感2例，为轻症新生儿结膜炎，经规范治疗后痊愈，无严重感染事件发生。探视人员管理方面，严格落实住院病区24小时门禁管理，非必要不探视，确需探视的落实测温、扫码、戴口罩、手消毒要求，本季度共登记探视人员27463人次，全部符合防控要求，未发生外来人员带入感染事件。工作人员层面，严格落实工作人员健康监测，每日上报体温、健康状况，重点科室工作人员每周开展2次核酸检测，普通科室工作人员每周开展1次核酸检测，本季度共开展工作人员核酸检测14723人次，结果全部阴性。职业暴露处置方面，本季度共发生职业暴露12例，其中锐器伤9例、黏膜暴露3例，全部在暴露后2小时内完成上报、风险评估、预防性用药，后续按照规范开展6个月随访，目前所有暴露人员相关病原学检测结果均为阴性，未发生感染事件。针对暴露原因分析，主要为操作过程中未按规范使用防护用品、锐器使用后未及时放入利器盒、医疗废物回收时分类不当，已针对性对相关科室开展培训。（三）感控培训与考核全覆盖开展本季度按照分层分类培训原则，针对不同岗位人群开展针对性培训，实现全院所有岗位人员全覆盖。一是院级培训，共开展3次院感全员培训，内容包括多重耐药菌防控、手卫生规范、职业暴露处置、呼吸道传染病防控，覆盖医护人员、药学人员、检验人员、后勤人员、保洁人员、保安人员共2134人次，培训后开展线上考核，通过率98.7%，未通过人员全部进行补考，补考合格率100%。二是科级培训，要求各科室每月开展至少2次科级感控培训，内容结合科室实际感控风险，本季度各科室共开展科级培训217次，覆盖规培生、实习生、进修生共327人次，所有培训均有记录、有考核，考核结果纳入个人绩效。三是专项培训，针对重点科室开展专项培训，共开展ICU、新生儿科多重耐药菌防控专项培训2次，覆盖医护人员72人次，考核通过率100%；开展保洁人员专项培训3次，内容包括环境消杀浓度配置、医疗废物分类处置、个人防护用品穿脱，覆盖保洁人员124人次，考核通过率97.2%，未通过人员已暂停上岗，经再次培训考核合格后返岗；开展新入职人员感控培训1次，覆盖新入职医护、后勤人员127人次，考核合格后方可上岗。四是应急演练，本季度开展ICU多重耐药菌聚集性感染暴发应急演练1次，从病例上报、流调溯源、管控措施落实、环境消杀、风险评估全流程模拟，参与人员72人，演练后梳理出流调流程不顺畅、部门衔接不及时等问题8项，全部制定整改措施，限期整改到位，有效提升了全院院感暴发应急处置能力。（四）感控监测与问题整改闭环管理本季度依托院感监测系统和现场督导，实现感控风险早发现、早处置、早整改，形成闭环管理。一是日常监测，院感科每日通过HIS系统、LIS系统开展院感病例预警监测，本季度共收到预警病例327例，经专职人员核实，确认院感病例26例，预警准确率7.95%，漏报1例，漏报率2.17%，对漏报的普外科予以绩效扣分0.5分，在全院通报批评。二是专项监测，持续开展一类切口手术部位感染监测、三大导管相关感染监测、多重耐药菌监测，本季度共监测一类切口手术1247台，监测三大导管使用患者664例，检出多重耐药菌72例，所有监测数据均每月汇总分析，反馈至相关科室，针对指标异常的科室及时开展督导，查找原因，落实整改。三是督导检查，本季度共开展日常督导12次，专项督导4次，包括春节前感控专项督导、重点科室感控督导、医疗废物专项督导、发热门诊专项督导，共发现问题127项，其中现场立即整改的89项，限期整改的38项，所有限期整改问题均在规定时间内完成整改，整改合格率100%。发现的主要问题包括：部分科室手卫生设施配备不足，儿科门诊快速手消液放置位置不合理，患者及家属取用不方便；部分科室医疗废物分类不规范，利器盒使用超过48小时未封口；部分保洁人员环境消杀浓度配置错误，84消毒液配置浓度达不到要求；个别外科科室术前备皮使用剃刀，不符合剪毛的规范要求。针对以上问题，已为各科室补充快速手消液放置架127个，为保洁人员发放消杀浓度配置卡片124张，对使用剃刀备皮的外科科室开展专项培训，要求全部改用剪毛备皮，目前所有问题均已整改到位。（五）专项工作有序推进一是完善多重耐药菌联防联控机制，本季度联合医务科、护理部、检验科、药学部召开多重耐药菌联席会议2次，梳理多重耐药菌防控中存在的问题，包括部分科室病原学送检率低、抗菌药物使用不规范、接触隔离措施落实不到位等，针对问题制定整改措施，明确各部门职责，检验科检出多重耐药菌后第一时间通过系统推送至临床科室、院感科、药学部，临床科室2小时内落实隔离措施，药学部指导临床合理使用抗菌药物，院感科督导防控措施落实，本季度多重耐药菌医院感染发生率较上一季度下降0.08个百分点。二是规范医疗废物管理，本季度共处置医疗废物47.23吨，全部按照要求分类、收集、转运、交接，联单齐全，无医疗废物泄露、流失事件发生，完成医疗废物暂存点升级改造，增加自动消杀设施、防鼠防蝇设施、视频监控设施，符合《医疗废物管理条例》要求。三是推进感控信息化建设，本季度完成院感监测系统升级，新增多重耐药菌自动预警、手卫生依从性自动监测、三大导管相关感染自动统计模块，目前已在ICU、新生儿科试运行，试运行期间院感病例上报时间较之前缩短40%，漏报率下降1.2个百分点，后续将在全院全面推开。三、存在的主要问题第一，部分科室感控意识有待提升，个别外科科室对院感防控重视程度不足，一类切口手术病原学送检率仅为78.34%，未达到国家要求的80%的阈值，部分医生认为一类切口手术为无菌手术，不需要送检病原学，导致送检率偏低；医生群体手卫生依从率平均为87.23%，较护士群体的95.12%低7.89个百分点，部分医生查房、操作前后未按规范落实手卫生。第二，感控专职人员配备不足，按照《医疗机构感染预防与控制专职人员配备标准》，每250张开放床位配备1名感控专职人员，我院开放床位1327张，应配备6名专职人员，目前仅配备5名，人员不足导致部分督导工作不够细致，对基层科室的感控指导频次不足。第三，后勤人员感控能力参差不齐，保洁人员、保安人员大多年龄偏大，文化程度偏低，对感控知识的接受能力较弱，部分人员对个人防护用品穿脱、消杀浓度配置等知识掌握不扎实，本季度保洁人员考核通过率仅为97.2%，低于医护人员的99.1%。第四，部分感控措施落实不够到位，个别科室多重耐药菌患者接触隔离标识放置不明显，医护人员诊疗时未按要求落实额外防护，个别病区探视人员管理松懈，存在探视人员未戴口罩、未做手消毒进入病区的情况。四、下一季度工作计划第一，强化重点环节管控，持续加大对ICU、新生儿科、手术室、血液透析室等重点科室的督导力度，每月开展1次专项督导，针对一类切口手术部位感染防控，要求所有一类切口手术全部改用剪毛备皮，术前30分钟预防性使用抗菌药物，一类切口手术病原学送检率提升至80%以上，未达标的科室予以绩效扣分，约谈科室主任。第二，加强感控培训与宣传，针对医生群体开展手卫生、院感防控专项培训2次，将手卫生依从率纳入医生绩效考核，要求医生手卫生依从率提升至95%以上；针对后勤人员每月开展1次专项培训，考核合格后方可上岗，将感控知识纳入后勤人员月度考核内容，与工资挂钩。第三，配齐配强感控队伍，按照要求完成1名感控专职人员招聘，优先招聘有临床工作经验、持有感控相关证书的人员，同时组织现有感控专职人员参加省级