围术期输血与血液保护

围术期输血与血液保护临床培训·面向临床医生2026年内容导览01输血风险与现状血液资源紧张与输血相关风险02围术期输血指征循证依据与评估方法03血液保护策略术前术中术后全流程手段04临床实践路径多学科协作与质量管理01输血风险与现状血液是稀缺资源，输血是把双刃剑认识风险，方能精准决策血液资源紧张已成全球性课题临床用血需求持续增长，血液供给受人口结构与无偿献血波动影响，供需矛盾日益突出需求增长供给受人口结构与无偿献血波动影响资源稀缺不可人工合成、保存期有限、过期报废加剧紧张关键切口围术期用血占比高，是血液管理的关键切入点双重获益减少不必要输血既是资源保护，也是患者安全必然要求输血管理始于

资源敬畏

，终于

患者获益输血是把双刃剑：风险不可忽视风险类别主要表现感染性风险病毒、细菌、寄生虫经血传播免疫性反应溶血反应、过敏反应、发热反应输血相关肺损伤输注后急性呼吸窘迫，非心源性肺水肿循环超负荷心功能不全患者容量负荷加重免疫调节术后感染率与肿瘤复发潜在影响每一袋血都应被视作一次

组织移植免疫调节与肺损伤是隐藏风险聚焦输血相关急性肺损伤与免疫调节两大易被忽视的风险，深化风险认知减少暴露，就是减少免疫扰动输血相关急性肺损伤输注含抗体血浆后，中性粒细胞在肺内激活聚集，导致血管通透性增加表现为输血后数小时内急性缺氧性呼吸衰竭，是输血致死的重要原因供者白细胞抗体与受者抗原的相互作用是核心机制免疫调节效应异体输血可抑制受者免疫应答，增加术后感染易感性降低自体血暴露，是血液保护策略的免疫学动因从补血模式转向患者血液管理引出患者血液管理理念，实现从被动输血到主动保护的观念跃迁患者血液管理（PBM）资源保护将血液视为患者的宝贵资源三管齐下以优化自体血容量、减少失血、提高贫血耐受为核心视角跃迁从"输不输"转向"如何不输、如何少输、如何用好"三支柱协同优化红细胞质量、减少血液丢失、优化贫血耐受观念转变是血液保护落地的

第一道门槛传统补血模式被动驱动以血红蛋白数值驱动输血事后补救发生贫血后被动补血02围术期输血指征指征明确，输得其所循证为本，评估先行输不输血，先看贫血耐受与氧供需从生理学角度建立输血决策的底层逻辑，强调输血指征的核心是氧供需平衡而非单纯数值输血决策核心是氧供需失衡风险，而非单一血红蛋白数值氧供决定因素血红蛋白浓度心输出量血氧饱和度组织灌注贫血耐受能力年龄心肺代偿功能失血速度合并症个体化评估原则年轻健康者与老年冠心病患者的阈值不可等同评估要回答的问题是：这个患者此刻是否真正缺氧红细胞输注：坚持限制性策略明确红细胞输注的限制性阈值与决策原则，建立循证共识血红蛋白水平输注决策<70g/L考虑输注70~100g/L视出血持续、心肺代偿与组织缺氧表现决定>100g/L通常无需输注精确到克的指征，落到每个患者身上限制性输注用于血液动力学稳定的患者，血红蛋白低于

70g/L

时考虑输注输注执行要点急性大出血应以临床失血表现与血流动力学为导向，不可机械等待化验结果采用

每次1单位

方式输注后复评，避免过度输注血小板输注要分层设定阈值按不同临床情形分层呈现血小板输注阈值，帮助医生建立可操作的决策工具临床情形建议阈值（×10⁹/L）无出血高危因素的预防性输注低于10有创操作、中心静脉置管低于20~30中大型手术低于50神经外科、眼科等关键部位手术低于80~100实际决策还需结合血小板功能、伴随用药与出血表现

综合判断血小板输注阈值需结合出血风险

分层设定，非手术预防性使用与围术期管理存在差异血浆与冷沉淀使用须严格把握血浆输注适应证大量失血伴凝血功能障碍，PT或APTT延长至

1.5倍以上出血合并多种凝血因子缺乏，且无法用冷沉淀或特定因子制剂纠正不应将血浆用于单纯扩容量或低白蛋白血症的纠正冷沉淀输注适应证纤维蛋白原低于

1.5g/L

伴活动性出血大量输血患者出血且纤维蛋白原显著降低特定因子缺乏且无相应浓缩制剂时VS床旁凝血监测指导精准输血床旁检测推动经验输血向目标导向输血转变床旁凝血检测，让目标导向输血成为可能床床旁凝血监测四大优势快速全面血栓弹力图与旋转血栓弹力仪可快速反映凝血全过程——纤维蛋白形成、血小板功能与纤溶状态精准鉴别相比传统凝血化验，床旁检测可缩短决策时间，区分外科出血与凝血功能障碍目标导向依据检测结果精准补充血小板、纤维蛋白原或抗纤溶药物优化用血减少血浆与血小板的经验性输注，优化血液资源使用让凝血管理从

猜测

走向

可视三部曲缺一不可：优化、减少、耐受输血决策的正确，源自

全流程管理

的完整三大支柱共同构成围术期输血指征判断的完整背景，为下一章血液保护策略提供路线总纲优化红细胞质量术前识别并纠正贫血提升自体血储备能力减少血液丢失外科精细操作抗纤溶药物自体血回收等手段协同优化贫血耐受提高患者对贫血的生理代偿能力科学设定个体化阈值03血液保护策略少出血、少输血、用好血全流程干预，多手段协同术前贫血筛查是保护第一关口术前贫血是围术期输血与不良结局的独立危险因素，应尽早识别筛查时机择期手术患者术前数周完成血常规筛查与贫血病因评估。铁剂补充缺铁性贫血首选足量补充铁剂，口服无效或时间紧迫时选择静脉铁剂。营养纠正营养性贫血需同步纠正叶酸、维生素B12缺乏。时间窗口术前预留充足时间窗口，是血液保护最具性价比的环节。自体血储备与血液稀释技术变"异体输注"为

自体回输术前自体血储备术前分期采集，择期手术前采集患者自身血液储存，术中或术后回输适用于预计出血量大的择期手术，需预留充足备血时间避免传播性疾病与同种异体免疫反应，但存在储存血浪费与术前贫血风险急性等容血液稀释麻醉后采集部分自体血，同步输注晶体或胶体维持血容量术中失血被稀释后红细胞丢失减少，手术结束回输自体血适用于预计中等失血量、心功能良好的患者抗纤溶药物是减少失血利器花小钱、降大出血，是血液保护中证据最充分的干预氨甲环酸·抗纤溶关键点5项机制通过可逆性抑制纤溶酶原激活，稳定血凝块、减少术中术后出血证据在骨科、心脏外科、创伤大出血等场景被证实可显著减少输血需求应用推荐在出血风险较高的手术中预防性使用，可静脉注射或局部应用方案使用原则强调早期给药，多采用负荷剂量后维持输注安全不增加已明确的血栓事件风险，安全性得到广泛验证回收式自体输血变流失为回输介绍术野血液回收技术的原理、适用场景与禁忌术中将术野失血吸引收集，经洗涤离心去除杂质后回输红细胞核心价值减少异体红细胞输注回输血红细胞活力优于库存血适用场景心脏大血管、骨科、脊柱等预计失血量大的手术相对禁忌恶性肿瘤、感染性术野需严格评估污染风险组合策略与术前自体血储备、血液稀释形成自体输血组合拳把患者流出的血，重新还给患者外科精细操作与微创技术止血出血少一分，输血压力轻一分多维度止血策略4项精细解剖彻底止血是减少围术期失血的外科基石微创入路腔镜手术通过缩小切口、减少组织损伤显著降低术中出血能量器械超声刀、双极电凝可减少弥漫性渗血止血材料止血材料与生物胶的合理使用可缩短止血时间控制性降压配合保温管理体温每低一点，凝血风险高一层控制性降压适度降低动脉压特定手术中减少术野出血、保持术野清晰实施前提在麻醉深度稳定基础上实施，严格控制幅度与时间慎用人群冠心病、脑血管疾病、肾功能不全患者慎用体温维护低体温危害抑制凝血酶活性与血小板功能，加剧出血、增加输血需求保温目标术中主动保温，维持核心体温不低于

36℃保温措施保温毯、输液加温、冲洗液加温多措并举促红细胞生成素与铁剂协同促血给骨髓时间，给手术底气促红细胞生成素刺激骨髓红系造血，提升术前血红蛋白水平适用人群预计失血量大、术前贫血或拒绝异体输血的患者协同机制与铁剂联用保证造血原料充足，发挥最佳疗效注意事项需提前数周启动治疗，不适合急诊场景；关注血栓风险，高危患者谨慎评估术后管理延续血液保护链条“血液保护不在手术结束那刻止步”术后延续管理4项限制性采血避免频繁重复抽血化验，减少医源性失血铁剂补充术后贫血患者继续补充铁剂，必要时联合促红细胞生成素输血复评严格遵循限制性输血阈值，输血后动态复评血红蛋白与临床表现引流监测关注隐性出血与引流管理，避免血液持续丢失04临床实践路径让每一滴血都用在刀刃上协作整合，持续改进多学科协作共建血液管理团队外科、麻醉、输血科、护理等多学科协同，构筑血液保护的完整防线。一专多能、协同补位，方能守住每一滴血的安全底线多学科联合查房让输血决策有据可依、有人负责四大角色·各司其职血液保护不是单打独斗，而是团队作战外科医生术前评估与手术止血麻醉医生术中血液稀释、控制性降压与凝血监测输血科成分血保障、发放审核与用血评价护理团队限制性采血、保温与术后监测输血质量指标让管理可度量◆“没有度量，就没有持续改进”◆测输血质量核心监测指标核心监测以

异体输血率、人均用血量、单病种用血量

为核心监测指标术前关口追踪

术前贫血筛查率

与

纠正率，守住第一道关口技术统计统计

自体血回输比例

与

抗纤溶药物规范使用率用血评价定期回顾输血病历，开展合理用血评价与反馈围术期血液管理临床路径整合路径化的意义在于：让每一个环节都

有人执行、有据可依术前贫血筛查病因纠正方案规划自体血储备评估术中精细止血抗纤溶药物自体血回收目标导向凝血管理术后限制性采血动态评