急诊抢救护理常规

急诊抢救护理常规抢救护理的组织与职责急诊抢救护理不是单个护士的孤立操作，而是以抢救单元为最小作战单位的团队协同。抢救的成功率取决于三个要素：角色是否在30秒内到位、物品是否在15秒内可取、操作是否在标准时限内完成。本章解决"谁来干、干什么、干到什么程度"的问题，是后续所有技术章节得以执行的制度前提。抢救单元人员配置抢救单元实行"1+3"固定编组：1名抢救主责护士+3名协作护士，由急诊科护士长根据当班人员资质在每班次开始后10分钟内以书面排班表确认并公示于抢救室白板。主责护士（A角）：须具备N2级及以上能级、取得BLS与ACLS双证、独立完成抢救记录≥50例。负责气道管理、静脉通路建立、抢救用药执行、全程护理记录。协作护士B（循环岗）：负责胸外按压、除颤仪操作、动脉血气采集送检。协作护士C（物品岗）：负责抢救车、药品、耗材供给，对外联络检验科/血库/影像科/手术室，记录用药时间节点。协作护士D（记录岗）：由低年资护士或实习护士担任，在A角监督下负责抢救护理记录单的实时录入，不参与侵入性操作。班次开始时若在岗N2级以上护士不足2名，护士长应在5分钟内上报科主任启动备班支援，备班人员须在30分钟内到岗。角色切换与补位规则抢救过程中若A角因执行医嘱离开抢救位，由B角在5秒内接管气道管理，C角递补按压位，D角转为物品供给岗。严禁出现抢救位空置超过10秒——胸外按压中断超过10秒即导致冠状动脉灌注压断崖式下降，再恢复按压需额外15~20秒才能重建有效灌注。抢救护理记录规范抢救记录实行实时录入制，严禁事后补记。记录要素包括：记录项目具体要求责任岗位时间节点精确到分钟，用药记录精确到秒D岗生命体征每5分钟记录1次，除颤前后即时记录D岗用药执行药名、剂量、途径、推注起止时间、执行人A岗口述、D岗录入设备参数除颤能量、通气频率、按压深度/频率B岗口述、D岗录入患者反应心律变化、瞳孔变化、皮肤温度色泽A岗判断抢救结束后30分钟内，A角与D角共同完成记录复核并双签名。记录保存于急诊抢救护理记录专册，保存期限按《医疗机构病历管理规定》执行，不少于15年。抢救室环境与设备管理抢救室的物理环境和设备状态直接决定抢救的起始效率。设备完好率100%是底线而非目标——目标是在任何时刻、任何班次，任一抢救设备均可在15秒内投入使用。本章的环境管理逻辑是：用固定位置消除寻找时间，用每日自检消除故障风险，用双套配置消除单点失效。抢救室布局原则抢救室采用环形工作站布局，以抢救床为中心，半径1.5米内为无菌操作区，半径3米内为设备操作区，半径5米内为物品补给区。各功能区用地面色带标识：红色为抢救核心区，黄色为设备区，绿色为补给区。抢救床：头部朝向门口，床头墙面板固定负压吸引接口（≥2个）、氧气接口（≥2个）、压缩空气接口（≥1个），接口压力表读数每日自检时记录于《抢救室设备自检单》。抢救车：固定于床头右侧0.5米处，五层抽屉按"气道-循环-药品-耗材-文书"分层，每层抽屉外贴彩色标签和物品清单。除颤仪：固定于床尾左侧，处于充电待机状态，每日自检时执行放电测试。呼吸机/转运呼吸机：位于床头左侧，管路预连接，开机自检通过后待机。设备每日自检清单每班次交接时由当班主责护士执行自检，自检时间不超过10分钟，结果记录于《抢救室设备自检单》并签名。自检不合格的设备立即挂红色"停用"牌，在15分钟内报设备科维修，同时启用备用设备。设备自检要点合格标准频次除颤仪开机自检、放电测试（20J测试负载）电量≥80%，报障灯不亮每班心电监护仪导联连接、模拟信号波形波形清晰，报警功能正常每班呼吸机管路气密性、氧浓度标定、报警测试漏气量≤50mL/min每班负压吸引器负压抽吸测试负压≥0.04MPa（300mmHg）每班抢救车药品效期、数量、封条完整性与清单一致，无过期每班喉镜光源亮度、镜片完整性光源亮，镜片无裂纹每日急救药品管理抢救车药品实行基数管理+封条管理+双人核对制度。抢救车共配置32种急救药品（见附件一《抢救车药品基数表》），每种药品固定位置、固定基数、固定效期标签。高危药品：氯化钾、胰岛素、肝素、去甲肾上腺素等实行红底黑字标签，单独存放于抢救车第二层右侧独立格内，取用时须双人核对药名、浓度、剂量。相似药品：多巴胺与多巴酚丁胺、去甲肾上腺素与肾上腺素、阿托品与东莨菪碱等LASA（Look-AlikeSound-Alike）药品，存放位置间隔≥2个药格，标签加注"相似药品警示"标识。效期管理：抢救车药品遵循"先进先出、近效期先用"原则，效期≤3个月的药品由药房在每月5日前统一更换，更换时双人核对并重新贴封条。使用后补充：抢救结束后2小时内由A角和C角共同清点补充，药房值班药师复核，重新贴封条并记录封条编号。急诊分诊与抢救启动分诊是急诊抢救的第一道关口，分诊的准确性决定了患者进入抢救流程的速度。错误的分诊——将危重患者分入普通诊区——所延误的每一分钟，都会转化为不可逆的器官损害。本章的分诊标准采用量化评分与关键指标双轨制，避免单凭经验判断。分诊分级标准采用五级分诊标准（参照急诊预检分诊专家共识），其中Ⅰ级、Ⅱ级直接启动抢救流程：分级定义典型判定指标响应时间Ⅰ级（濒危）生命体征极不稳定，随时可能死亡呼吸心跳骤停、气道梗阻、SpO₂<85%、收缩压<70mmHg、GCS≤8分立即进入抢救室，0分钟等待Ⅱ级（危重）生命体征不稳定，有生命危险SpO₂85%~90%、收缩压70~90mmHg、心率>140次/分或<40次/分、急性意识改变10分钟内进入抢救室Ⅲ级（急症）生命体征稳定，但存在潜在危险胸痛伴大汗、腹痛伴腹膜炎体征、高热伴惊厥30分钟内接诊Ⅳ级（亚急症）病情较轻，无生命危险普通发热、轻度外伤60分钟内接诊Ⅴ级（非急症）非急诊问题慢性病复诊、简单换药120分钟内接诊分诊护士在患者到达后3分钟内完成首次评估并确定分级。评估内容包括：主诉、生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、SpO₂）、意识状态（GCS或AVPU评分）、疼痛评分（NRS）。抢救启动流程判定为Ⅰ级或Ⅱ级的患者，分诊护士执行以下启动流程，全程不超过60秒：按下分诊台红色急救呼叫按钮，抢救室蜂鸣器响起，抢救单元4名护士30秒内到达抢救室。分诊护士护送患者进入抢救室，途中持续评估意识与呼吸。分诊护士向A角完成SBAR交接：S（患者主诉与现状）、B（基础疾病与用药史）、A（分诊评估数据）、R（建议处置）。A角在30秒内完成首次评估并下达抢救指令，B角启动心电监护，C角准备抢救车与除颤仪。分诊质量控制分诊准确率纳入急诊护理质量月度考核。每月由护士长随机抽查100份分诊记录，核对分诊级别与最终诊断的符合率。分诊不足率（低估病情）须≤1%，分诊过度率（高估病情）≤5%。分诊不足导致不良后果的，按护理不良事件上报并启动根因分析。心肺复苏护理操作规范心肺复苏（CPR）是急诊抢救中技术含量最高、时效性最强的操作。高质量CPR的核心指标不是"做了"，而是"做对了"——按压深度、频率、回弹、中断时间四项指标全部达标才算有效。本章对每一操作环节给出量化标准和操作机理，护理人员须逐项执行并实时监测。成人基础生命支持（BLS）操作标准启动判断：患者无反应且无正常呼吸（仅叹息样呼吸视为无呼吸），立即启动应急反应系统，呼叫除颤仪。判断时间不超过10秒。胸外按压：按压位置：胸骨下半部，两乳头连线中点。定位后掌根贴紧，手指翘起不接触胸壁。按压深度：5~6cm（成人）。过浅（<5cm）无法产生足够的心输出量；过深（>6cm）增加肋骨骨折、肝脾损伤风险。按压频率：100~120次/分。频率过快导致心室充盈不足，频率过慢导致心输出量不足。回弹：每次按压后胸壁完全回弹，掌根不离开胸壁但压力完全释放。不完全回弹导致胸腔内压升高，回心血量减少。中断：胸外按压中断时间累计不得超过10秒/次，理想状态下按压中断仅发生在除颤放电瞬间和通气瞬间。人工通气：按压-通气比：30:2（未建立高级气道前）。通气方式：球囊-面罩通气（BVM），每次通气时间1秒，潮气量500~600mL（约球囊压缩1/3容积），以胸廓可见抬起为度。建立高级气道（气管插管或声门上气道）后：按压不间断，通气频率10次/分（每6秒1次），按压与通气各自独立。除颤：心律分析：AED或除颤仪分析心律时停止按压，分析时间≤5秒。可除颤心律（室颤/无脉性室速）：立即除颤，能量选择双相波120~200J（首次200J，后续200J不变或递增），单相波360J。放电前确认：操作者口述"离开患者"，环顾确认无人接触床体和患者，B角举手示意后放电。放电后立即恢复按压，不检查脉搏、不分析心律，持续按压2分钟后再次分析。高级生命支持（ACLS）护理配合气道管理配合：气管插管时A角负责喉镜与导管的传递，插管者确认导管过声门后A角在5秒内完成气囊充气（5~10mL），B角连接呼气末二氧化碳监测仪。导管位置确认：呼气末CO₂波形持续5个呼吸周期以上+双肺听诊对称+无胃部气过水声。任一条件不满足，在30秒内重新评估。导管固定：胶布+固定器双重固定，记录导管距门齿刻度（成人通常21~23cm）。给药配合：肾上腺素：1mg静脉推注，每3~5分钟重复1次，推注后以20mL生理盐水冲管，抬高肢体10~20秒促进药物进入中心循环。胺碘酮：首剂300mg静脉推注（室颤/无脉性室速对除颤无效时），第二剂150mg，推注时间≥3分钟，推注过快可致血压骤降和心动过缓。碳酸氢钠：仅在有明确指征时使用（高钾血症、三环类抗抑郁药过量、长时间CPR>15分钟），首剂1mmol/kg，根据血气分析结果调整。可逆病因排查（5H5T）：抢救过程中A角持续口述排查可逆病因——5H（低血容量、低氧、酸中毒、高/低钾血症、低体温）、5T（张力性气胸、心包填塞、中毒、肺栓塞、冠脉血栓）。每排查一项，C角记录于抢救记录单。复苏质量实时监测B角在按压过程中每2分钟轮换1次按压者，轮换时间≤5秒。有条件的抢救室使用按压质量反馈装置，实时监测按压深度和频率，偏离目标值时即时纠正。每2分钟分析心律1次，分析后A角口头通报："继续按压"或"准备除颤"。复苏终点：自主循环恢复（ROSC，可触及脉搏+收缩压≥60mmHg持续≥20分钟）、抢救满30分钟仍无心电活动且家属同意终止、家属拒绝复苏。气道管理与机械通气护理气道管理的核心矛盾是在保障氧合与防止误吸之间取得平衡。急诊抢救中的气道问题往往起病急骤、进展迅速，从氧饱和度正常到严重低氧血症可能只间隔数十秒。本章按"评估-开放-维持-监测"四阶段展开，每一阶段都给出明确的量化判据。气道评估接诊后A角在30秒内完成气道快速评估：上气道梗阻征象：喘鸣、三凹征、发绀、唾液潴留、张口呼吸。LEMON法则评估困难气道：Look（外观）、Evaluate（3-3-2法则：张口≥3横指、舌骨-颏距≥3横指、甲状软骨-颏距≥2横指）、Mallampati分级、Obstruction（梗阻）、Neckmobility（颈部活动度）。若LEMON评分提示困难气道，在插管前备好声门上气道（喉罩/喉管）和环甲膜穿刺包。开放气道与球囊面罩通气仰头抬颏法：无颈椎损伤者首选。一手小鱼际压前额使头后仰，另一手食指与中指抬颏。头后仰角度以耳垂与下颌角连线与地面垂直为度。推举下颌法：疑有颈椎损伤者使用，双手食指与中指置于下颌角后方，向前上推举，不移动颈部。口咽通气道：意识不清、舌后坠阻塞气道者使用。选择尺寸：口角至耳垂长度。置入时先反向插入，过软腭后旋转180°至正常位。置入后若出现呛咳或呕吐反射，立即取出——说明患者存在咽反射，有误吸风险。鼻咽通气道：咽反射存在、无法置入口咽通气道者使用。选择内径6~7mm，置入前润滑，沿鼻底平行方向插入。禁忌用于面部骨折和颅底骨折患者——鼻咽通气道可经骨折裂隙误入颅内。气管插管护理配合气管插管是抢救室最紧急的操作之一，护理配合须达到"器械传递零延迟、导管固定零脱落、位置确认零差错"。插管前准备（C角负责，5分钟内完成）：喉镜：检查光源亮度，备用镜片（Macintosh3号、4号各1）。气管导管：成人女性7.0~7.5mm，男性7.5~8.0mm，备用各减0.5mm一根。导丝、10mL注射器（气囊充气用）、水溶性润滑剂、牙垫、固定胶布、呼气末CO₂监测仪。吸引装置：负压吸引器接硬质吸引管，负压调至0.04~0.06MPa，随时可吸除分泌物和呕吐物。插管中配合：A角站于患者头侧，按插管者指令传递器械，同时用吸引器随时吸除口咽分泌物。B角执行环状软骨压迫（Sellick手法）：以拇指和食指压迫环状软骨，压力约20~30N，至导管气囊充气后解除。压迫过重会压闭气管导致插管困难，压迫过轻不能封闭食管。插管过程中若SpO₂降至90%以下，立即停止操作，面罩通气至SpO₂≥95%再重新尝试。单次插管尝试时间≤30秒，累计尝试≤3次。3次失败后改用声门上气道或环甲膜穿刺。插管后确认（30秒内完成）：呼气末CO₂监测仪显示持续波形≥5个呼吸周期。双肺听诊：先上腹部（无气过水声），再双肺上叶、下叶（呼吸音对称）。记录导管刻度（距门齿，成人通常21~23cm）。气囊压力监测：气囊压力维持在20~30cmH₂O（使用气囊压力计测量，每4小时复测1次）。压力>30cmH₂O可导致气管黏膜缺血坏死，<20cmH₂O可致误吸和漏气。机械通气护理要点初始参数设置（遵医嘱）：容量控制通气（VCV），潮气量6~8mL/kg（理想体重），呼吸频率12~16次/分，吸入氧浓度100%（稳定后按SpO₂目标94%~98%滴定下调），PEEP5cmH₂O。每2小时执行以下监测并记录：气道峰压（正常<35cmH₂O，持续升高提示气道痉挛、痰栓或气胸）、平台压（正常<30cmH₂O）、SpO₂、血气分析。气道峰压突然升高伴血压下降、SpO₂骤降，须立即排查张力性气胸——患侧呼吸音消失、气管向健侧移位、颈静脉怒张。一旦怀疑，立即报告医生行紧急胸腔穿刺减压，同时准备胸腔闭式引流装置。吸痰指征：气道压升高、SpO₂下降、可见分泌物、听诊痰鸣音。吸痰前预充氧（FiO₂100%，持续30~60秒），吸痰时间≤15秒，负压≤150mmHg。严禁吸痰管反复进出超过3次——反复吸痰可致气道黏膜损伤和严重低氧血症。呼吸机管路冷凝水每4小时倾倒1次，倾倒时管路低于患者气道，防止冷凝水逆流入肺。预防呼吸机相关性肺炎（VAP）核心措施：床头抬高30°~45°、每日评估拔管指征（自主呼吸试验）、口腔护理每6小时1次（氯己定漱口液）。循环系统急救护理循环支持的目标是在最短时间内恢复有效组织灌注。急诊常见的循环崩溃原因包括：急性心肌梗死、恶性心律失常、失血性休克、心包填塞、肺栓塞。护理人员的任务是用监测数据说话——每一个血流动力学参数的恶化都有可追溯的病理生理链条，发现异常参数只是第一步，找到参数异常背后的原因是护理判断的核心。心电监护与心律失常识别监护导联选择：Ⅱ导联（观察P波和心律）、V₁导联（鉴别室性心律失常）。胸痛患者加做18导联心电图（常规12导联+右室V₃R~V₅R+后壁V₇~V₉）。报警设置：心率上/下限设为150/40次/分，SpO₂下限设为90%，血压上/下限设为180/80mmHg。报警音量调至护士站可闻及水平。恶性心律失常识别：室颤（VF）：波形为不规则、无规律、无QRS波的紊乱颤动波。处置：立即除颤，不等待医生到场。无脉性室速（pVT）：QRS波宽大畸形，频率>150次/分，但无脉搏。处置同室颤。尖端扭转型室速（TdP）：QRS波尖端围绕等电位线扭转，多发生于QT间期延长者。处置：硫酸镁2g静脉推注（≥5分钟），停用一切延长QT间期的药物，纠正低钾血症。三度房室传导阻滞：P波与QRS波完全分离，心室率常<40次/分。处置：准备经皮起搏，阿托品0.5mg静脉推注（每3~5分钟可重复，总量≤3mg），或异丙肾上腺素静脉泵入。急性冠脉综合征护理胸痛患者时间节点管理：到院至首份心电图时间≤10分钟；到院至肌钙蛋白采血时间≤10分钟；STEMI患者到院至球囊扩张时间（D2B）≤90分钟；到院至溶栓开始时间（D2N）≤30分钟。立即建立双静脉通路：左上肢+右上肢各1条，选择18G以上留置针，避免在下肢建立通路（便于可能的PCI经股动脉入路）。用药配合：硝酸甘油：0.5mg舌下含服，每5分钟可重复，总量≤3次。禁忌用于收缩压<90mmHg、右室梗死、24小时内使用过西地那非者——硝酸甘油扩张静脉后回心血量骤减，可致心源性休克。阿司匹林：300mg嚼服（非肠溶片），用药前确认无活动性出血和过敏史。氯吡格雷：300~600mg口服（或替格瑞洛180mg口服），遵医嘱执行。吗啡：2~4mg静脉推注，用于硝酸甘油不能缓解的剧烈胸痛。用药后监测呼吸频率，呼吸<12次/分时暂停后续剂量并备好纳洛酮。右室梗死的特殊护理：右室梗死患者依赖前负荷维持心输出量，严禁使用硝酸甘油和利尿剂。护理上应快速补液（生理盐水500~1000mL快速滴注），密切监测血压和肺部啰音。如同时出现左心衰竭，则需在血流动力学监测指导下调整补液。心源性休克护理判定标准：收缩压<90mmHg持续≥30分钟+组织低灌注表现（尿量<30mL/h、皮肤湿冷、意识改变、乳酸>2mmol/L）。护理措施：床头抬高15°~20°，下肢抬高15°（改良Trendelenburg位），在不过度增加心脏前负荷的前提下改善脑灌注。血管活性药物：去甲肾上腺素0.1~0.5μg/kg/min静脉泵入，经中心静脉导管输注。严禁经外周静脉长期输注去甲肾上腺素——外渗可致皮肤坏死。一旦外渗，立即以酚妥拉明5~10mg加生理盐水10mL局部封闭。多巴酚丁胺：2.5~10μg/kg/min，用于心输出量低而血压尚可维持者。每小时记录尿量，尿量<0.5mL/kg/h持续2小时以上提示肾灌注不足，报告医生评估利尿剂使用或CRRT指征。急性心包填塞护理高危场景：胸部外伤、心脏术后、主动脉夹层、尿毒症性心包炎。Beck三联征：低血压、颈静脉怒张、心音遥远。超声心动图可见心包积液和右心腔舒张期塌陷。护理配合心包穿刺：患者取半卧位30°~45°，持续心电监护。准备穿刺包、16~18G穿刺针、50mL注射器、无菌引流袋、复苏设备。穿刺过程中密切观察心律变化——穿刺针触及心外膜可诱发室性心律失常，一旦出现室速立即退针并报告医生。引流液记录：首次抽液量≤500mL，引流液呈血性时送检血常规+红细胞压积，若引流液红细胞压积与静脉血相近且不凝固，提示活动性心腔内出血。休克护理常规休克的本质是组织氧供与氧耗失衡，所有休克护理措施都围绕一个核心目标：恢复有效循环容量和组织灌注。不同休克类型的护理侧重点差异显著——失血性休克的根本在止血和补容，感染性休克的根本在抗感染和血管活性药物支持，心源性休克的根本在泵功能维护。用错类型的处理策略，比不处理的后果更严重。休克分型与快速判断休克类型典型特征核心监测指标护理重点低血容量性出血/脱水史，皮肤湿冷，CVP低CVP、尿量、血压快速补液、止血感染性发热或低体温，WBC异常，感染灶乳酸、ScvO₂、血压早期抗感染、血管活性药心源性胸痛、心衰体征、心脏杂音CI、PCWP、BNP强心、减轻前后负荷梗阻性张力性气胸/肺栓塞/心包填塞相应体征解除梗阻分布性过敏史、脊髓损伤、药物血压、皮肤表现血管活性药、病因处理感染性休克护理（1小时集束化措施）依据脓毒症SurvivingSepsisCampaign指南，护理人员在脓毒症/感染性休克诊断后1小时内须完成以下集束化措施：乳酸测定：动脉血乳酸在诊断后30分钟内采血送检，乳酸>2mmol/L提示组织灌注不足。血培养采集：使用抗菌药物前采集血培养≥2套（需氧+厌氧各1瓶/套），从不同穿刺部位采血，每瓶采血量10mL。严禁在正在输注抗菌药物的静脉通路上方采集——会导致假阴性结果。广谱抗菌药物：诊断后1小时内遵医嘱给药。护理人员须在药房发药后15分钟内完成配液并开始输注。液体复苏：晶体液30mL/kg快速输注（3小时内完成），首选平衡盐溶液（乳酸林格液）。每输注500mL后评估肺部啰音、CVP、血压。血管活性药物：充分液体复苏后MAP仍<65mmHg时启用去甲肾上腺素，目标MAP≥65mmHg。失血性休克护理快速建立2~3条大静脉通路（16G以上），必要时建立骨髓腔内通路（IO），选择胸骨上段或胫骨近端。液体复苏策略：损伤控制性复苏——收缩压目标维持在80~90mmHg（无合并颅脑损伤时），过高血压会冲脱已形成的凝血块，加重出血。血制品输注：按1:1:1比例输注红细胞、新鲜冰冻血浆、血小板（大量输血方案MTP）。护理人员须在血库通知取血后10分钟内完成取血、核对、开始输注。输血前双人核对：床号、姓名、住院号、血型、血袋号、交叉配血结果、有效期。外出血控制：直接加压止血，止血带仅在肢体大出血且直接加压无效时使用，记录止血带开始时间，每30分钟评估1次，止血带持续使用时间≤2小时，超过2小时需松解5分钟后重新评估。过敏性休克护理首要措施：立即停用可疑过敏原药物，保留静脉通路，更换输液器和液体（排除管路中残留过敏原）。肾上腺素：1:1000肾上腺素0.3~0.5mg大腿外侧肌注（成人），每5~15分钟可重复。肌注部位选择大腿前外侧——该部位血供丰富，药物吸收速度优于上臂三角肌。严禁静脉推注1:1000肾上腺素——可诱发致死性心律失常。仅在心搏骤停时使用1:10000肾上腺素1mg静脉推注。液体复苏：快速输注晶体液20mL/kg（初始1000~2000mL）。体位：平卧或头低足高位（Trendelenburg位），抬高下肢30°，促进静脉回流。严禁让过敏性休克患者坐起或站立——体位性低血压可诱发心搏骤停。常见急危重症抢救护理路径本章以"路径化"方式呈现各系统急危重症的护理要点。路径的意义在于消除个体经验差异——无论当班护士年资高低，都能按路径在正确的时间做正确的事。每条路径以"时间轴+关键动作+判定标准"三列呈现。急性脑卒中护理路径时间节点关键护理动作判定标准到院10分钟内完成NIHSS评分、血糖检测、建立静脉通路、通知卒中小组NIHSS评分完成，血糖结果获取到院25分钟内完成头颅CT平扫CT完成，排除脑出血到院45分钟内获取CT报告，明确缺血性/出血性诊断明确到院60分钟内（溶栓窗内）完成rt-PA溶栓准备：体重称量、血压基线、实验室检查DNT≤60分钟溶栓护理要点：rt-PA剂量：0.9mg/kg（总量≤90mg），10%静脉推注（1分钟内），90%持续静脉泵入1小时。溶栓期间血压监测：每15分钟1次×2小时→每30分钟1次×6小时→每小时1次×16小时。目标血压<180/105mmHg。血压超限时遵医嘱使用拉贝洛尔或尼卡地平。溶栓后24小时内严禁：置入鼻胃管、留置导尿管（除非绝对必要）、动脉穿刺、肌肉注射——溶栓后凝血功能受损，有创操作可致严重出血。神经功能恶化征象：意识水平下降（GCS下降≥2分）、头痛加重、呕吐、血压骤升。出现任一征象立即报告医生，急查头颅CT排除颅内出血。急性上消化道出血护理路径时间节点关键护理动作判定标准到院15分钟内建立2条大静脉通路（18G以上）、血型交叉配血、血红蛋白检测标本送达检验科到院30分钟内液体复苏开始、质子泵抑制剂（PPI）负荷剂量给药输液通畅，PPI执行到院24小时内急诊内镜检查（血红蛋白<70g/L者先输血）完成内镜，明确出血部位护理要点：风险评估：采用Glasgow-Blatchford评分（GBS），GBS≥7分为高危，须在24小时内完成内镜。体位：平卧，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。呕血时立即负压吸引。输血指征：血红蛋白<70g/L输红细胞；大量活动性出血（呕血>500mL或休克）者，按MTP启动大量输血方案。三腔二囊管护理（仅限食管胃底静脉曲张破裂出血保守治疗）：置管前检查气囊完整性，胃囊注气200~250mL，食管囊注气80~100mL，牵引重量0.5kg。每12小时放气1次，放气时间20~30分钟——持续压迫超过12小时可致食管黏膜缺血坏死。放气前先吞服液体石蜡10mL。急性中毒护理路径时间节点关键护理动作判定标准到院10分钟内判断毒物类型（药物/农药/气体/食物）、评估生命体征、留取毒物标本毒物类型初步明确到院30分钟内建立静脉通路、心电监护、启动洗胃（如适用）洗胃开始或确定禁忌到院60分钟内特异性解毒剂给药（如适用）解毒剂执行洗胃护理规范：适应症：经口摄入毒物≤1小时（有机磷农药≤2小时），意识清楚或已气管插管保护气道。禁忌症：强酸强碱中毒（严禁洗胃——腐蚀性物质经洗胃管返流可二次灼伤食管）、石油类物质中毒、意识障碍且未插管者、上消化道出血。操作要点：左侧卧位，头低15°，置入洗胃管后确认在胃内（回抽有胃液+注气听气过水声）。每次灌入300~500mL温水（32~37℃），灌入量与吸出量应基本相等，单次灌入量严禁超过500mL——超量灌入可将毒物推入十二指肠加速吸收。反复洗胃至洗出液清亮无味，总量5000~10000mL。洗胃过程中持续监测SpO₂，若SpO₂<90%或出现心律失常，立即停止洗胃。有机磷农药中毒特异性护理：阿托品化观察：瞳孔较前散大、口干、皮肤干燥、心率增快（100~120次/分）、肺部啰音消失。阿托品过量（阿托品中毒）表现为：谵妄、高热、瞳孔散大、心率>140次/分、尿潴留。中间综合征监测：中毒后1~4天出现肌无力（抬头无力、睁眼困难、呼吸肌麻痹），须每日评估颈部肌力和呼吸功能，备好呼吸机。迟发性神经病：中毒后2~3周出现肢体远端麻木、无力，做肌电图检查评估。严重创伤护理路径时间节点关键护理动作判定标准到院10分钟内初始评估（ABCDE）、颈椎保护、2条大静脉通路、血型交叉配血、FAST超声配合评估完成，标本送出到院30分钟内完成CT检查（血流动力学稳定者）、骨盆固定、长骨夹板固定CT完成或直接入手术室到院60分钟内确定性止血（手术/介入）进入手术室创伤初始评估（ABCDE）：A（Airway）：气道通畅性评估，颈椎保护。意识障碍或面部创伤者积极建立确定性气道。B（Breathing）：呼吸频率、深度、双侧呼吸音。张力性气胸立即穿刺减压。C（Circulation）：脉搏、血压、皮肤色泽、外出血控制。休克者按失血性休克护理。D（Disability）：GCS评分、瞳孔大小与光反射。E（Exposure）：完全暴露检查，但暴露时间≤2分钟，检查后立即覆盖保温毯，防止低体温。创伤三联征预防：低体温（核心体温<35℃）、酸中毒（pH<7.2）、凝血功能障碍（PT/APTT延长）三者互为因果，形成恶性循环。护理措施：输注液体加温至37℃、覆盖保温毯（主动加温）、手术间温度≥26℃、每输注4单位红细胞后补充1单位血浆+1单位血小板。抢救用药护理规范抢救用药的核心风险在于"急"与"准"之间的矛盾——急救场景下时间压力大，但用药错误的后果又比常规场景更严重。本章的用药管理逻辑是：用流程消除时间压力下的认知负荷，用双人核对消除个人疏忽，用标准化浓度消除剂量换算错误。抢救用药执行原则口头医嘱执行：抢救时可执行口头医嘱，但必须执行"复述-确认-执行-记录"四步。A角复述医嘱内容（药名、剂量、途径），医生确认无误后执行。执行后D角立即记录于抢救记录单。抢救结束后30分钟内由医生补开书面医嘱。双人核对：高危药品（去甲肾上腺素、氯化钾、胰岛素、肝素、胺碘酮）执行前须双人核对药名、浓度、剂量、途径、速度。标准化浓度：血管活性药物统一使用标准浓度配制，减少换算错误。见下表：药物标准配制常用剂量范围输注方式去甲肾上腺素8mg/50mLNS0.1~0.5μg/kg/min中心静脉泵入多巴胺200mg/50mLNS2~20μg/kg/min中心静脉泵入多巴酚丁胺200mg/50mLNS2.5~10μg/kg/min中心静脉泵入硝酸甘油25mg/50mLNS10~200μg/min静脉泵入胺碘酮450mg/50mL5%GS1~6mg/min维持中心静脉泵入胰岛素50U/50mLNS0.05~0.1U/kg/h静脉泵入血管活性药物输注管理输注通路：去甲肾上腺素、多巴胺、胺碘酮等必须经中心静脉导管输注。紧急情况下经外周静脉输注去甲肾上腺素，须选择前臂大静脉，每30分钟检查穿刺部位，输注时间≤2小时。换泵操作：采用双泵交替法——新泵预先配制并排气，设定相同速率后启动，旧泵在新泵启动后5秒内停止，期间不中断输注。严禁单泵停泵换药——停泵瞬间血压骤降，可致心搏骤停。药物外渗处置：去甲肾上腺素外渗时，立即停止输注，以酚妥拉明5~10mg加生理盐水10mL在外渗区域做环形皮下封闭，局部冷敷（24小时内），记录外渗范围并每班评估。停药原则：血管活性药物须逐步减量停药，每次减量幅度≤原剂量的25%，间隔≥30分钟，减量后血压稳定（MAP≥65mmHg）方可继续减量。严禁突然停药——骤停去甲肾上腺素可致反跳性低血压。常用急救药品速查药品规格急救剂量起效时间关键禁忌肾上腺素1mg/1mL心搏骤停：1mg静推q3~5min；过敏：0.3~0.5mg肌注静推30~60秒过敏时严禁静推阿托品0.5mg/1mL心动过缓：0.5mg静推，总量≤3mg静推1~2分钟青光眼、前列腺增生慎用胺碘酮150mg/3mL室颤/室速：300mg静推→150mg静推静推10~30分钟甲亢、碘过敏利多卡因100mg/5mL室速：1~1.5mg/kg静推静推30~90秒严重肝病、严重心衰纳洛酮0.4mg/1mL阿片中毒：0.4~2mg静推静推1~2分钟阿片依赖者慎用葡萄糖酸钙1g/10mL高钾血症：1g静推（≥5分钟）静推3~5分钟洋地黄中毒者慎用硫酸镁2.5g/10mLTdP：2g静推（≥5分钟）静推5分钟肾功能不全慎用呋塞米20mg/2mL急性心衰：20~40mg静推静推5~15分钟低钾血症、严重低血压用药安全红线严禁执行口头医嘱中含糊不清的内容——药名、剂量、途径任一不明确时，暂停执行并再次确认。严禁在抢救车药品上标注"备用""余量"等非标准标签——所有药品标签须为药房统一打印的标准标签。严禁使用未贴标签的注射器抽吸药液——所有抽吸后的注射器必须在1分钟内贴上手写标签（药名、浓度、抽吸时间）。严禁将不同药品混合于同一注射器（有配伍禁忌者）——肾上腺素与碳酸氢钠严禁在同一通路推注，二者混合可致肾上腺素失效。药品不良反应监测：抢救用药后30分钟内持续监测生命体征，出现皮疹、喉头水肿、支气管痉挛、血压骤降等过敏反应时按过敏性休克护理处置。抢救护理文书与交接抢救护理文书的本质是法律证据和医疗连续性工具。一份不完整的抢救记录，在纠纷鉴定中可能被认定为护理过失，即使实际护理操作并无不当。本章的文书管理目标是：记录真实、时间精确、内容可追溯、签名可追责。抢救护理记录单填写规范抢救护理记录单（见附件二样表）在抢救开始后5分钟内开始记录，不得事后补记。时间记录精确到分钟，用药执行记录精确到秒。时间来源以抢救室标准时钟（与院内时间服务器同步）为准。记录内容采用客观描述，禁止主观判断。写"患者皮肤湿冷，四肢末梢发绀"，不写"患者状态不好"。涂改规范：书写错误处用双横线划去（保留原字迹可辨认），旁注"更正"并签名，严禁用修正液、刮除、撕毁等方式修改。抢救记录由A角和D角双签名，抢救结束后30分钟内完成终末记录（抢救结果、患者去向、交接要点）。抢救结束后的交接抢救结束后患者去向分为：转入EICU/ICU、转入手术室、转入普通病房、死亡。不同去向的交接要点：转入EICU/ICU：采用SBAR模式交接，重点交接：抢救原因、关键时间节点（骤停时间、除颤时间、给药时间）、当前生命体征、血管活性药物（药名、浓度、泵速）、气道管理状态、深静脉通路情况、待完成事项（如：需复查的检验、需告知家属的事项）。转入手术室：交接在手术室缓冲区完成，交接内容包括：创伤机制、失血量估计、输血量、当前血压和心率、血管活性药物使用情况、气道状态。交接时间≤5分钟，手术室护士确认后双方签名。死亡患者：完成尸体料理（去除管路、伤口处理、标识佩戴），通知家属，填写死亡记录单。尸体料理后2小时内将尸体移送太平间。院感防控与职业安全急诊抢救室的院感风险远高于普通病房，核心原因在于：抢救操作侵入性强、体液暴露概率高、时间紧迫导致防护依从性下降。本章的院感管理目标是：在抢救时效不受影响的前提下，将职业暴露和院内感染风险降至最低。标准预防与分级防护标准预防：所有抢救操作均视为有血源性病原体暴露风险，执行基础防护（一次性手套+工作服+口罩）。分级防护：一级防护：常规抢救操作，基础防护+护目镜（有体液飞溅风险时）。二级防护：疑似呼吸道传染病（如开放性肺结核、不明原因肺炎），基础防护+N95口罩+护目镜+隔离衣。三级防护：确诊高传染性呼吸道疾病（如肺鼠疫），基础防护+正压面罩或全面型呼吸防护器+防护服+双层手套。锐器管理：使用后的针头严禁回套（双手回套），单手持针筒将针头插入锐器盒。锐器盒装至3/4满时更换。严禁徒手分离针头与注射器。职业暴露处置发生针刺伤或黏膜暴露后，按以下流程处置，全程不超过10分钟：挤血：针刺伤后立即从近心端向远心端轻轻挤压伤口，挤出血液（严禁在伤口局部用力挤压——可能损伤组织并加速病原体吸收）。冲洗：肥皂水和流动水交替冲洗伤口≥5分钟。黏膜暴露用生理盐水或清水冲洗≥5分钟。消毒：75%酒精或碘伏消毒伤口。报告：30分钟内报告护士长，2小时内填写《职业暴露登记表》。评估：暴露后2小时内完成暴露源和暴露者血清学检测（HIV、HBV、HCV），根据结果决定预防用药方案（HIV暴露者2小时内启动PEP）。多重耐药菌感染防控已知或疑似多重耐药菌（MRSA、CRE、VRE、CRAB、CRPA）感染的患者进入抢救室，执行接触隔离：单间或床边隔离标识、专用听诊器和血压计、一次性隔离衣、手套。抢救操作中产生的医疗废物按感染性废物处理，双层黄色垃圾袋盛装，袋口鹅颈结封扎。抢救结束后对抢救床单元执行终末消毒：含氯消毒剂（500~1000mg/L）擦拭全部物体表面，作用30分钟后清水擦拭。使用过的一次性物品全部丢弃。抢救质量评价与持续改进本章解决"抢救做得好不好、如何持续变好"的问题。质量评价不是事后追责的工具，而是识别系统缺陷的手段。核心逻辑是：每一例抢救完成后，都要通过结构化复盘找出"系统性问题"和"个人技能差距"，前者通过流程改进解决，后者通过培训解决。抢救质量核心指标每月由急诊科护士长统计以下指标，纳入科室质量月报：指标名称目标值数据来源统计周期分诊准确率≥95%分诊记录vs最终诊断每月胸痛患者首份心电图时间≤10分钟达标率≥90%胸痛中心数据每月STEMID2B≤90分钟达标率≥75%胸痛中心数据每月心脏骤停患者ROSC率≥30%抢救记录每月抢救设备完好率100%自检记录