养老机构入住评估工作管理制度

养老机构入住评估工作管理制度第一章总则总则是本制度的基石，界定了评估工作的边界与底线，任何评估行为都不得突破本章设定的原则。第一条目的与依据为规范养老机构入住评估工作，科学判定老年人能力等级与照护需求，降低入住后跌倒、压疮、走失、噎食等不良事件发生率，依据《中华人民共和国老年人权益保障法》、《养老机构管理办法》、《老年人能力评估规范》（GB/T42195-2022）、《养老机构服务安全基本规范》（GB38600-2019）等法律法规与技术标准，制定本制度。第二条适用范围本制度适用于本机构所有申请入住的老年人，包括长期照护、短期托养、日间照料、喘息服务等各类服务形态。不适用于员工入职健康评估、员工职业健康监护等内部人事管理事项。对收住政府特困供养人员、流浪乞讨人员中老年人等特殊群体的，按民政部门相关规定执行，未规定的参照本制度执行。第三条评估原则评估工作必须遵循五项原则：客观公正：评估员与被评估老年人及其近亲属不得存在利害关系；评估数据须由两名评估员独立采集、交叉核对，差异超过允许范围时须复测。评估现场不得接受被评估方任何形式的馈赠、宴请。动态评估：入住评估不是一次性动作，老年人入住后第7日、第30日、每季度以及发生跌倒、住院、手术、丧偶等重大事件后5个工作日内必须进行复评。评分变化超过10%的，须重新确定护理等级并调整照护计划。知情同意：评估前必须向老年人及其法定监护人出具《入住评估知情同意书》，明确告知评估目的、内容、方法、可能产生的不适感、隐私保护措施及拒绝评估的后果。老年人或监护人签署后方可启动评估；紧急情况按第二十条执行。隐私保护：评估过程中收集的身份证号、既往病史、家庭收入、心理量表得分等属于敏感个人信息，评估记录须加密存储于机构内部电子档案系统，调阅权限仅限院长、护理部主任及当事评估小组。电子档案系统须保留访问日志，记录每次查看人、时间、内容，日志至少保存3年。纸质档案须存放于双锁铁皮柜，钥匙由护理部和档案室分别保管。多学科协作：评估结论必须由执业医师、注册护士、评估员、康复治疗师、营养师、社工等共同形成的多学科团队（MDT）会签，禁止由单一岗位人员独立签字生效。第四条术语定义下列术语在本制度中具有以下含义：入住评估：指老年人申请入住本机构时，由评估小组按照本制度规定的程序、标准，对其健康状况、生活自理能力、认知能力、心理与社会支持、风险因素等进行系统测量的过程。护理等级：根据评估结果确定的照护服务强度等级，分为三级、二级、一级、特级四个等级。ADL：ActivitiesofDailyLiving，日常生活活动能力，常用Barthel指数评定。MMSE：Mini-MentalStateExamination，简易精神状态检查，用于认知功能筛查。Morse评分：跌倒风险评估量表，满分125分，≥45分为跌倒高风险。Braden评分：压疮风险评估量表，满分23分，≤12分为压疮高风险。PDCA：Plan-Do-Check-Act，计划-执行-检查-改进循环，用于评估质量持续改进。第二章组织机构与职责评估结果的准确性取决于责任体系是否清晰，本章将每个岗位的权责钉到具体动作和时间节点，防止推诿。第五条入住评估管理委员会机构成立入住评估管理委员会（以下简称委员会），作为评估工作的最高决策与监督机构。委员会由院长任主任，成员包括护理部主任、医务科科长、康复科科长、营养科科长、安全管理员及社工组组长，总人数不少于7人且为单数。委员会职责：每季度召开1次评估质量分析会，审阅评估准确率、时效达标率、不良事件归因分析报告，投票表决重大争议个案。审批特殊情形评估的启动与终止，如第二十二条精神行为异常评估中的约束措施使用。每年至少组织2次评估员能力校准培训，培训须包含实操演练与案例分析，时长每次不少于4学时。决定外部第三方评估的选用与委托。委员会会议决议须有三分之二以上成员出席、出席成员过半数同意方可通过，决议记录于《评估管理委员会会议纪要》，24小时内下发至相关部门执行。第六条评估小组组成与资质评估小组由执业医师1名、注册护士1名、持证评估员2名组成，必要时增加康复治疗师、营养师、社工各1名。人员资质要求：执业医师须具备全科医学科、老年医学科或神经内科执业范围，注册在本机构或本机构合作医疗机构，且从事老年医学工作满2年。注册护士须具备老年护理或康复护理领域3年以上工作经验，持有护士执业证书且注册有效。评估员须持有省级及以上民政部门、卫生健康部门或经授权的行业协会颁发的评估员培训合格证书，证书在有效期内，且每年接受不少于16学时的继续教育，其中至少4学时为实操考核。康复治疗师、营养师、社工须持有相应职业资格证书。严禁未取得评估员资质的人员独立签署评估报告。若违规，评估报告无效，对当事人按第二十五条处理，并对已入住的老年人进行24小时内重新评估，相关费用由机构承担。第七条各部门配合职责各相关部门须在接到评估小组发出的《资料调取通知单》后2小时内完成资料汇总，并附数据来源清单。具体职责划分如下：医务科：提供申请入住老年人在原医疗机构或体检机构的门诊病历、出院小结、检验检查报告、药物处方，并对异常指标标注红色预警（如血红蛋白<80g/L、白蛋白<30g/L、血钾<3.0mmol/L）。护理部：安排2名护士参与日常生活活动能力观察，记录老年人进食、洗漱、如厕、移动等实际操作过程，每个项目观察时间不少于5分钟，并拍摄影像资料（如老年人或监护人书面拒绝，改为文字记录加双人签字）。康复科：完成步态分析、平衡功能测试（Berg平衡量表）、关节活动度测量，并在评估表上填写康复治疗建议。营养科：完成营养风险筛查2002（NRS2002），总分≥3分判定为存在营养风险，须在24小时内制定营养干预方案。社工组：开展社会支持评定量表（SSRS）和家庭照护者负荷评估，访谈至少1名主要照护者，记录家庭结构、经济状况、探视频率。各部门提供的资料必须由部门负责人签字确认，数据错误导致评估结论失真的，追究部门负责人管理责任。第八条外部专家与第三方评估对于以下情形，评估小组可提出申请，委员会批准后邀请外部专家会诊或委托第三方评估：认知功能评估结果处于临界值（MMSE得分在阈值±2分以内）且家属强烈质疑；合并多种慢性病且用药复杂，本机构医师无法给出明确医疗评估；首次评估结果为特级护理，家属要求外部复核；其他委员会认定为必要的情形。外部专家会诊机构应从与机构无利益关联的二级甲等及以上医院或高等院校、科研院所中遴选，会诊费用由提出申请方承担。第三方评估机构须具备省级以上政府部门认可的评估资质，并与本机构不存在控股、隶属或管理关系。机构不得以任何方式暗示或胁迫家属放弃外部评估申请。第三章评估内容与标准评估内容的设计决定了护理方案的精准度，本章给出的每项指标均配有可量化的判定阈值，杜绝“凭感觉”定级。第九条健康状况评估健康状况评估包括疾病诊断、用药清单、生命体征、实验室指标、营养状态、皮肤完整性、疼痛评分七项内容。疾病诊断：申请入住老年人必须提供入住前3个月内由二级甲等及以上医院出具的体格检查报告或出院小结，涵盖心脑血管、呼吸、消化、内分泌、泌尿、骨骼肌肉、神经精神等系统。缺任何一项，评估小组应当要求家属在3个工作日内补齐；确实无法提供的，由医务科在24小时内通过电话或函件向原经治医生核实，并在评估表上注明核实过程及联系人。用药清单：须由家属或原医疗机构提供完整用药清单，包括药品名称、剂量、频次、给药途径、开具日期。药师须在评估当天完成药物一致性核对，重点排查抗凝药（华法林、利伐沙班）、降糖药（胰岛素、格列齐特）、镇静催眠药（地西泮、艾司唑仑）、抗精神病药（奥氮平、喹硫平）之间的相互作用。发现二甲双胍与碘造影剂联合使用、非甾体抗炎药与抗凝药联用等禁忌，须立即在评估报告中标红，24小时内通知家属并调整医嘱。生命体征：体温（腋温）、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度。要求静息状态下用经过校验的电子血压计测量3次，取后两次平均值；血氧饱和度使用指夹式脉搏血氧仪，读数稳定10秒后记录。收缩压≥180mmHg或舒张压≥110mmHg、血氧饱和度≤92%、心率≥120次/分任一出现，评估员应在10分钟内呼叫医生，暂停评估，先进行医疗干预，并启动紧急评估绿色通道。实验室指标：重点查看血红蛋白、白蛋白、糖化血红蛋白、肌酐、电解质。血红蛋白<90g/L的老人，跌倒风险和伤口愈合不良风险分别升高1.8倍和2.3倍；白蛋白<28g/L的老人压疮风险升高3倍。此类老人必须在评估报告中纳入高危风险名单，制定针对性营养支持计划。营养状态：采用微型营养评估简表（MNA-SF），0~7分为营养不良，8~11分为营养不良风险。营养不良者优先安排营养师会诊，并在入住后48小时内开始口服营养补充。皮肤完整性：全身皮肤检查，重点观察骨隆突部位（骶尾部、足跟、肩胛、枕骨、肘部），记录皮肤颜色、温度、湿度、有无破损。Braden评分≤12分的老人，入院当日起使用气垫床，每2小时翻身一次，翻身记录纳入护理日志。疼痛评分：采用数字评分法（NRS），0分无痛，10分剧痛。≥4分须启动镇痛干预，优先非药物干预（冷敷、按摩、分散注意力），效果不佳的30分钟内联系医生开具镇痛药物。严禁仅凭家属口头描述疼痛而忽略老人自评，失智老人可用面部表情疼痛量表（FPS-R）替代。第十条生活能力评估生活能力评估采用Barthel指数，共10项：进食、洗澡、修饰、穿衣、大便控制、小便控制、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯。总分100分，得分越低依赖程度越高。分级标准：≤20分：完全依赖，对应特级护理；21~60分：重度依赖，对应一级护理；61~90分：中度依赖，对应二级护理；91~99分：轻度依赖，对应三级护理；100分：完全自理，可协商入住自理区并参与日常活动。评估操作要求：评估必须在老年人实际生活场景中观察，不得仅凭问询或家属代述。进食项目要求提供标准餐，观察老人能否独立将食物送入口中、咀嚼、吞咽，耗时超过30分钟或呛咳≥2次视为不能独立完成。如厕项目要求老人从坐位站立、行走至卫生间、脱裤、坐便、清洁、提裤、返回全过程，中途需辅助视为部分依赖。每项观察由两名评估员分别独立评分，差异超过15分必须当日进行第二次观察，仍不一致的提交护理部主任仲裁。严禁在老人未实际活动的情况下，依据“家属认为能行”打分。此类做法常见后果是护理等级低估，老人入住后因实际能力不足发生跌倒或尿湿性皮炎。替代方案：安排48小时试住观察，观察期内全程录像（经老人及家属书面同意），结束前评估小组回看录像核实。第十一条认知能力评估认知能力评估采用简易精神状态检查量表（MMSE），满分30分，评估时间10~15分钟。判定阈值：文盲（未接受正规教育）≤17分：认知功能障碍；小学文化程度（≤6年）≤20分：认知功能障碍；中学及以上（>6年）≤24分：认知功能障碍。同时必须完成画钟测验（CDT），3分制，≤2分提示视空间功能障碍，与MMSE联合使用可提高轻度认知障碍检出率25%。对于MMSE得分在阈值边界（如24分或25分）的老人，加做蒙特利尔认知评估量表（MoCA），MoCA<26分为异常。风险演化叙事：若认知障碍未被识别，老人可能于入住后自行离开居住区，因定向力缺失走失。走失后可能暴露于寒冷、高温、交通危险，直至发生坠河、中暑、车祸等死亡事件。因此，凡MMSE异常或CDT异常者，必须在入住当天建立走失风险档案，佩戴防走失手环（含姓名、机构电话、编号），所在楼层门禁设置为双向感应，出口由护理员刷卡。严禁在评估过程中以“没上过学”为由简化题目或跳过测试。后果是漏诊早期阿尔茨海默病，延误干预窗口。替代方案：对不识字老人使用简易认知筛查量表（如Mini-Cog，满分5分，≤3分为异常），不依赖文字读写。第十二条心理与社会评估心理评估采用老年抑郁量表（GDS-15），共15个“是/否”问题，8分及以上提示存在抑郁症状，须在24小时内转介心理卫生专业人员或精神科医师会诊。对于有自杀意念的老人（GDS第12题“您是否觉得生活空虚”回答“是”且第15题“您是否觉得活着没有意思”回答“是”），立即启动防自杀预案：移除房间内锐器、长绳、药物，安排24小时陪伴，每2小时记录情绪状态。社会支持评估采用社会支持评定量表（SSRS），总分≤22分为低社会支持。低社会支持老人应纳入社工重点个案，每周至少1次心理疏导，每月组织1次小组活动。家庭照护者负荷评估使用Zarit照顾者负担量表，总分≥60分为重度负担。重度负担者须在入住后2周内由社工组织家庭会议，明确机构、家庭、社区三方照护责任分工，必要时申请长期护理保险或喘息服务。禁忌：评估员严禁当老人面直接提问“您子女是不是不来看您？”“您是不是觉得被抛弃了？”此类问题会触发老人的防御性谎言或情绪崩溃。替代方案：使用开放式提问如“您和子女一般多长时间联系一次？”“您想他们的时候会打电话还是发微信？”再结合家属侧面访谈综合判断。第十三条风险因素评估入住评估必须完成以下至少7项风险因素评估，每项分为低、中、高三级，并量化判定标准：跌倒风险：Morse评分。0~24分为低风险；25~44分为中风险；≥45分为高风险。高风险老人必须采取：离床报警垫、走廊两侧安装扶手、地面防滑处理、夜间地灯照明、降低床高至40cm、每2小时巡视一次。机理：Morse评分高往往伴随步态不稳、体位性低血压、使用镇静药物，跌倒多发生在起立、转身、如厕后30秒内，因此核心干预不是限制活动，而是环境改造与辅助器具合理使用。严禁对跌倒高风险老人使用床栏约束，床栏可能导致攀爬跌落，伤害更重。替代方案：使用可调节高度的护理床，夜间离床时地灯自动亮起，床旁放置助行器。压疮风险：Braden评分。15~18分为低风险；13~14分为中风险；≤12分为高风险。高风险者从入院当天启动：气垫床、每2小时翻身、骨隆突处贴泡沫敷料保护、营养干预（每日蛋白质摄入≥1.2g/kg）。机理：压疮的本质是持续压力导致毛细血管闭塞、组织缺血坏死，从骨突部位开始向深部扩展。若未识别Braden评分≤12分而仅每周翻身，骶尾部压疮可在48~72小时内形成，一旦发展为深部组织损伤，愈合可能需要数月。吞咽障碍风险：洼田饮水试验。老人坐位饮下30mL温开水，分级：I级一次咽下无呛咳；II级分两次以上咽下无呛咳；III级一次咽下但有呛咳；IV级分两次以上咽下有呛咳；V级频繁呛咳无法全量饮下。III~V级为吞咽障碍高风险，禁止经口进食普通食物，改为软食、糊状食物或管饲，进食时床头抬高≥60°，进食后保持坐位30分钟。一旦发生误吸，演化路径为：食物进入气管→引发剧烈呛咳→吸入性肺炎→发热、呼吸衰竭→重症监护或死亡。噎食风险：评估牙齿状况、食物粘稠度、进食速度。无牙且未安装义齿者、进食速度<5分钟完成一餐者、有癫痫史者均为高风险。高风险老人严禁食用汤圆、花生、年糕、坚果等易噎食物。替代方案：食物切成<1cm³小块，进食时专人看护，房间内配备海姆立克急救图示。管路滑脱风险：带胃管、导尿管、气管套管、PICC管、引流管等任一管路者，均列为高风险。每班次交接时必须检查管路固定装置，胃管外露刻度记录在护理日志，胶布更换每周2次。管路滑脱事件必须在30分钟内上报护理部，2小时内完成根因分析。走失风险：MMSE异常、有漫游史、入住前3个月内走失史均为高风险。高风险者所在区域实行封闭管理，门禁设延时报警，老人佩戴具有定位功能的手环，定位精度≤50米，电池续航≥7天。自伤/伤人风险：GDS第12、15题阳性、有自伤史、有冲动行为史均为高风险。高风险老人房间内不得存放剪刀、水果刀、玻璃器皿、铁制衣架、鞋带、腰带等危险品，护理员每小时巡视一次并记录情绪状态。每一类风险评估完成后，评估小组须生成个人风险雷达图，用红、黄、绿三种颜色标注高、中、低风险，并确定优先级。优先级排序原则：可能造成死亡或严重残疾的风险排在首位（如吞咽障碍、噎食、自伤），其次是可能造成骨折、压疮等可逆性损伤的风险。禁止只评估单项风险而不排序，否则护理资源会被错误分配到低优先级项目，例如在跌倒低风险老人身上过度约束而忽视其压疮风险。第十四条护理等级判定护理等级判定依据第十条Barthel指数得分、第十三条风险综合排序，以及第九条健康状况中的医疗监测需求，综合划分为四个等级：护理等级判定核心标准服务内容要点巡视频率特级Barthel指数≤20分，或同时存在2项以上高等级风险（如压疮高风险+吞咽障碍高风险），或生命体征需持续监测24小时一对一照护，鼻饲/导尿/吸痰等专业护理，每2小时翻身，床旁心电监护连续不间断一级Barthel指数21~60分，或存在1项高等级风险协助洗漱、进食、如厕、移动，防压疮、防跌倒、防走失措施，按时给药，鼻饲或管饲护理每1小时巡视1次二级Barthel指数61~90分，无高等级风险，但存在1项中等级风险部分协助生活照料（洗澡、上下楼梯），定时提醒服药，康复训练指导每2小时巡视1次三级Barthel指数91~99分，无非低等级风险督促自理，提供辅助器具使用指导，组织文体活动每4小时巡视1次判定过程必须由执业医师、注册护士、评估员三方当场讨论并签署《护理等级判定单》，禁止单人签字。任何一方对结果有异议，应当场提出，由评估管理委员会在24小时内组织扩大讨论。第四章评估流程与时限流程的每一步都有时限卡点，超时即触发升级机制，防止老人等待评估期间发生风险。第十五条申请与预约老人本人或法定监护人向机构前台提交《入住申请表》，需同时提供以下材料：老人身份证原件及复印件、户口本首页及本人页复印件；老人近期免冠2寸照片2张；入住前3个月内二级甲等及以上医院体检报告或出院小结；法定监护人身份证复印件、与老人关系证明（户口本、结婚证、出生证明、公证书等）；长期服药老人的用药清单及药品实物。前台应当在1个工作日内完成材料齐全性审核。材料不全的，一次性书面告知补正清单及补正期限（不超过5个工作日）。对于已发生高危情形（如刚出院、骨折未愈）的老人，可启动容缺受理：先进入评估流程，缺失材料须在评估结束后3个工作日内补齐，逾期未补齐的暂停服务。第十六条资料审查与预评估评估小组在收到完整材料后2个工作日内完成资料审查。审查重点：体检报告中的异常指标是否已标注并复核；用药清单是否存在相互作用风险；老人有无跌倒、走失、压疮等不良事件史。资料审查同时，评估员须通过电话与老人或监护人进行15分钟预评估，初步了解：日常生活自理能力（可自理/部分自理/完全依赖）、认知状态（有无健忘、迷路）、情绪状态（有无易怒、哭泣）、家庭照护负担。根据预评估结果，将老人分为低、中、高三个复杂度等级：低复杂度：Barthel指数预计>90分，无认知障碍，无高危风险；中复杂度：预计存在部分依赖或一种中等级风险；高复杂度：预计完全依赖、或存在认知障碍、或两种以上风险因素。高复杂度老人必须优先安排评估，从资料审查完毕到评估开始不超过24小时。若本机构评估资源不足，不得以等待为由延迟，应启动外部专家支持。第十七条入院综合评估入院综合评估应在老人入住前完成；因条件限制无法提前评估的，最迟不得超过入住后24小时完成。评估地点应选择光线充足（照度≥300勒克斯）、温度22~26℃、相对湿度40%~60%、噪声≤45分贝的独立评估室，面积不小于15平方米，室内配有评估床、轮椅、助行器、模拟卫生间、呼叫铃。评估分为三个阶段：访谈阶段（20分钟）：执业医师主导，了解老人既往病史、手术史、过敏史、疫苗接种史、跌倒史、用药依从性。评估员与老人面对面坐，视线处于同一水平，距离0.6~1米，确保老人能看清口型和表情。禁止隔着桌子或逆光访谈，会造成老人压迫感和沟通障碍，导致隐瞒真实情况。身体检查阶段（15分钟）：注册护士完成生命体征测量、皮肤检查、管路检查、肢体活动度检查。血压测量前老人须静坐休息5分钟，避开进食后1小时内，避免咖啡、浓茶后30分钟内。皮肤检查须在良好照明下进行，老人采取仰卧位、侧卧位、坐位三种体位，依次暴露检查部位，注意保暖和遮挡，每次暴露时间不超过2分钟。日常生活观察阶段（30分钟）：评估员引导老人完成进食、穿衣、如厕、移动等实际动作。进食使用标准软食（米饭、蔬菜、肉类各若干），观察老人握勺、送食、咀嚼、吞咽全过程。如厕使用评估室模拟卫生间，地面铺防滑垫，扶手高度85cm。行走测试在10米安全步道上进行，记录步速、步态、是否需助行器。步速<0.6m/s判定为步态异常，跌倒风险升高。评估全程使用评估平板电脑，数据实时上传系统，自动生成时间戳。严禁纸质记录后二次录入，二次录入容易产生录入错误且无法追溯修改痕迹。评估结束后，评估小组当场汇总数据，计算各量表得分。第十八条复核与结果告知评估完成后24小时内，评估小组须完成评估报告初稿，报告中须包含：各项量表得分、护理等级判定、主要风险列表及优先级、照护计划建议。报告提交评估管理委员会审核，委员会在接到报告后24小时内复核，复核重点为：定性结论与量化数据是否一致、用药相互作用是否已标注、风险优先级是否合理。审核通过后，评估报告在48小时内告知老人及法定监护人。告知方式为面对面解释，禁止仅通过电话或快递送达。解释内容包括：各量表得分含义及老人所处区间；护理等级判定依据及对应服务内容；主要风险及机构已采取的预防措施（如防跌倒床垫、防压疮气垫床）；长期照护保险、医疗救助等政策衔接指引；家属提出异议的权利和程序。家属或老人对结果无异议的，当场签署《评估结果确认书》，并进入试住期。试住期一般为7天，试住期内发现评估结果与实际不符的，须在第7日进行复评。第十九条评估记录与档案评估原始记录、量表得分、签字文本、影像资料（如有）应于评估结束后24小时内归档。电子档案存储于机构内部服务器，采用AES-256加密，设置每日自动备份至异地灾备中心。纸质档案装订成册，按老人编号存放于档案室，保存期限为老人离院后5年。调阅档案须填写《评估档案调阅申请表》，注明调阅人、用途、时间、批准人。院长具有全部档案调阅权，护理部主任具有本部门护理评估档案调阅权，其他人员调阅须经院长审批。审批通过后，档案管理员应在7个工作日内提供，并登记借阅记录。电子系统访问日志不得删除，异常访问（如非工作时间批量导出）应立即报警至安全管理员。第五章分级响应与特殊情形评估常规流程之外的风险场景，必须提前设定响应路径，否则紧急情况下动作变形、责任落空。第二十条紧急入住评估（绿色通道）紧急入住评估适用于老年人因突发疾病、家庭变故、意外伤害等原因无法按常规流程等待评估，需要立即入住的情形。根据风险紧迫程度分为三级响应：响应级别判定标准启动权限处置原则Ⅰ级生命体征不稳定：血氧饱和度≤92%且吸氧不能纠正、收缩压<90mmHg、心率≥120次/分、意识障碍值班医生直接启动，事后5分钟内报告护理部主任15分钟内完成床旁初步评估（意识、呼吸、循环、出血、管路），先收入隔离观察室或抢救区，立即给予医疗干预；24小时内补齐完整评估Ⅱ级老人行动严重受限（如骨折未固定、截瘫）、家属因不可抗力无法到场、民政部门要求紧急安置护理部主任审批启动24小时内完成综合评估，优先完成风险因素评估和医疗评估，生活能力评估可待情况稳定后进行Ⅲ级其他需要加快评估的情形，如刚出院需连续康复、家庭照护者突发疾病评估小组组长批准启动48小时内完成全部评估，可按常规流程进行Ⅰ级响应的评估记录必须包含床旁评估时间记录（精确到分钟）、首次医疗干预时间、所用抢救药物。严禁以“情况紧急”为由跳过知情同意，但可由护送人员（如社区工作者、民警）代为签署《紧急入住评估授权书》，事后补签。若跳过知情同意且发生不良后果，机构承担全部责任。第二十一条疑似传染病评估申请入住老年人出现发热（腋温≥37.3℃）、咳嗽、咳痰、腹泻、皮疹、黄疸等症状，且14天内接触过传染病患者或来自传染病疫区，不能排除传染病的，启动疑似传染病评估流程。老人由专用通道进入隔离评估间，评估间配备独立通风系统，换气次数≥12次/h，门口放置手消毒剂和医疗废物桶。评估员穿戴一次性隔离衣、医用防护口罩（N95或KN95）、护目镜或面屏、手套、鞋套。禁止在普通评估室接待疑似传染病老人，后果是病原体经空气飞沫或接触传播，可导致机构内聚集性感染，老人普遍免疫力低下，流感即可引发重症肺炎甚至死亡。评估重点：流行病学史、肺部听诊、血氧饱和度、快速抗原或核酸检测。根据检测结果分流：阴性者解除隔离进入常规评估；阳性者转至定点医疗机构或机构内隔离照护区，启动传染病应急预案。环境消毒参照《医疗机构消毒技术规范》（WS/T367-2012）执行，隔离评估间每次使用后须用含氯消毒剂（有效氯1000mg/L）擦拭物体表面，作用30分钟后清水擦拭。第二十二条精神行为异常评估家属、工作人员报告老人有情绪激动、攻击行为（打人、砸物）、自伤行为（撞墙、抓挠皮肤）、游走徘徊、拒绝进食等精神行为异常时，立即启动精神行为异常评估。评估由经过精神卫生专业培训的执业医师进行，必要时邀请精神科专科医师会诊。评估前必须排除躯体急症导致的谵妄，如低血糖（血糖<3.9mmol/L）、尿潴留、颅内感染、药物中毒。排除方法：立即测血糖、查尿常规、测体温、了解用药变化。在评估完成并确认老人存在严重自伤风险前，严禁使用约束带或约束衣。确有证据表明老人正在实施自伤行为（如以头撞墙致皮肤破损）且劝阻无效时，方可在医生下达医嘱后实施紧急约束，约束必须满足：使用腕部约束带或肩部约束带，禁止使用床单、绳子等替代品；每15分钟观察并记录约束部位皮肤颜色、温度和远端动脉搏动；单次约束持续时间不超过2小时，2小时后重新评估，不得连续约束超过4小时/24小时；约束期间必须有护理人员全程看护。替代方案：先采用环境降刺激——调暗灯光至50勒克斯以下、减少人员走动、提供熟悉的物品（如老人自己的照片、毯子）、使用柔和语气安抚。若效果不佳，可遵医嘱给予口服镇静药物（如地西泮2.5~5mg），观察30分钟后复评。第二十三条争议与复评老人或法定监护人对首次评估结果有异议的，可在收到《评估结果确认书》后5个工作日内向评估管理委员会提交书面《争议复评申请表》。复评程序：委员会在收到申请后2个工作日内决定是否同意复评。无正当理由（如仅以“认为等级太高”但未提供任何新证据）可驳回，但驳回须书面说明理由。同意复评的，指定未参与首次评估的评估小组或委托第三方评估机构进行复评。复评小组人员构成与首次评估完全独立，共享老人基础资料，但不得获取首次评估部分分项得分，以防锚定效应。复评应当在3个工作日内完成，全程录像（经老人及家属同意），复评结论为最终结论，双方须签署《复评结果确认书》。复评费用由申请方先行垫付，若复评结果推翻原等级判定（即复评等级低于原等级一级及以上），由机构承担费用并退还垫付款，对首次评估小组进行绩效追溯；若维持原等级，费用由申请方承担。复评不改变老人实际照护情况时，复评期间继续按原护理等级执行照护，确保老人安全不断档。第六章监督与责任没有监督的制度是稻草人，本章通过抽查、问责、改进形成管理闭环，让制度长出牙齿。第二十四条日常监督与抽查护理部每月随机抽取10%的已归档评估档案，核对评估数据与实际照护记录的符合性。核对重点：Barthel指数所示依赖等级与护理排班是否匹配；高风险风险点是否有对应干预措施记录；量表得分与照护计划目标是否逻辑一致。抽查结果填入《评估质量抽查表》，由护理部主任签字，当月归档。医务科每季度组织一次评估员盲测：选取同一模拟案例（标准化视频或真人扮演），要求所有评估员独立评分，离散度（最高分与最低分之差）超过15%的，须在5个工作日内接受再培训并重新考核。再培训仍不合格者，暂停评估资格，调离评估岗位。检查结果在院周会上通报，对表现优异的评估员给予绩效加分，对问题档案的责任人进行约谈并记录。第二十五条违规行为处理对评估工作中出现的违规行为，按严重程度分三级处理：轻度违规：资料整理不及时、记录字迹潦草、量表勾选漏项。给予书面警告，限期3个工作日内整改，整改结果由护理部验收。中度违规：评估操作不规范（如未实际观察仅凭问询打分）、未按规定时限完成评估、知情同意书签署不规范。暂停评估资格1个月，重新参加评估员培训并考核合格后恢复，记入个人绩效档案。因中度违规造成评估结论偏差的，须对涉事老人进行免费复评，并赔偿因等级误判产生的额外照护费用。重度违规：伪造评估数据、收受老人或家属财物、泄露老人隐私信息、故意压低或抬高护理等级、因评估失误直接导致老人发生压疮、跌倒、噎食等不良事件。实行一票否决，立即调离评估岗位，情节严重者依法解除劳动合同，并向所在区民政部门报告。涉嫌违法的，移交司法机关处理。所有处理决定均以书面形式送达当事人，并记入个人技术档案，保存期限不少于5年。第二十六条质量持续改进（PDCA）每半年由评估管理委员会组织一次全面回顾，评价指标包括：评估准确率：评估等级与老人实际能力符合率≥95%。计算方法：每月随机抽20份档案，由外部专家复核，符合份数/20×100%。时效达标率：常规评估48小时内完成率≥98%；紧急评估24小时内完成率≥95%。家属满意度：对评估过程与结果告知环节的满意率≥90%，采用匿名问卷收集。不良事件归因率：入住后30天内发生压疮、跌倒、噎食、走失等不良事件中，可归因于评估漏项的占比逐期下降。未达标的指标，委员会须在质量分析会上制定整改计划，明确责任人、改进措施、完成时限（不超过30个工作日）。整改完成后由护理部在下一个季度跟踪验证整改效果，形成PDCA闭环记录。第七章附则附则是制度落地的“最后一道门”，确保文本可执行、可追溯、可迭代。第二十七条解释权与生效本制度由入住评估管理委员会负责解释。对本制度未明确的事项，由委员会参照国家法律法规及行业标准研究决定。本制度自发布之日起施行，原《入住评估管理办法（试行）》同时废止。第二十八条附件清单本制度附件包括：附件一：养老机构入住评估表（样表）附件二：护理等级判定对照表附件三：评估流程图附件四：争议复评申请表附件五：紧急评估启动单附件六：评估员资质证书清单（模板）附件与正文具有同等效力，由评估管理委员会负责更新维护，更新周期不超过1年。附件一：养老机构入住评估表（样表）项目内容填写说明档案编号[自动生成]由系统按“年月-顺序号”生成姓名张某某与身份证一致性别男/女勾选出生日期1950-03-12精确到日身份证号110101******1234后四位可隐藏联系电话138******老人本人或监护人主要诊断1.2型糖尿病2.高血压2级3.脑梗死恢复期按出院小结诊断排序用药清单二甲双胍缓释片0.5gqd、缬沙坦80mgqd、阿司匹林100mgqd附药品实物照片或处方复印件生命体征体温36.5℃、脉搏78次/分、呼吸18次/分、血压138/86mmHg、SpO296%静息状态下测量Barthel指数总分65分附各分项得分明细MMSE总分21分（小学文化）判定：认知功能障碍GDS-15得分6分无抑郁症状SSRS得分30分中等社会支持Morse评分45分跌倒高风险Braden评分13分中度风险洼田