儿科哮喘诊疗规范课件

儿科哮喘诊疗规范：从诊断到长期管理基于《儿童支气管哮喘诊断与防治指南（2025）》与GINA最新更新临床规范2026年课程导览01疾病认知哮喘本质与指南更新背景02规范诊断诊断标准与不典型哮喘识别03分级治疗长期控制的分级阶梯方案04急性处置急性发作的分层规范处理05长期管理随访、降级与患者教育疾病认知抗炎优先，而非平喘优先哮喘是气道持续性过敏性慢性炎症，规范诊疗是控制关键哮喘是气道持续性过敏性慢性炎症，规范诊疗是控制关键01哮喘本质是慢性气道炎症“哮喘并非简单的气管痉挛，其本质是持续存在的过敏性慢性气道炎症”即使无症状，气道黏膜仍处于炎症状态冷空气花粉油烟病毒尘螨一旦遭遇刺激，迅速水肿、收缩变窄，引发喘息、胸闷、干咳治疗路径的分野：抗炎治本vs平喘治标抗炎是治本修复气道深层炎症，防止气道重塑瞄准沉默的炎症根源平喘是治标仅临时扩张气道，无法消除炎症根源长期只对症不抗炎，可进展为不可逆气道重塑治疗必须瞄准这个沉默的炎症，而非只在发作时平喘儿童哮喘的疾病负担疾病负担哮喘是儿童时期最常见的慢性气道炎症性疾病，患病率逐年上升。黄金窗口期儿童期病程较短、肺功能损害较轻，干预效果优于成人，是规范诊疗的黄金窗口期诊疗原则早识别、早诊断、早干预，是儿童哮喘诊疗的最高原则早干预避免不可逆损伤哮喘多数始于儿童期，可避免肺功能不可逆损伤防误诊规范诊疗漏诊误诊仍有发生，不少患儿被误作反复感冒长期滥用抗生素提依从家长教育家长认知不足、治疗依从性差，是影响疗效的重要因素指南更新与核心转向《儿童支气管哮喘诊断与防治指南（2025）》时隔九年修订，同期GINA2025、2026陆续更新，共同折射出诊疗理念的深刻转向。治疗目标转向从主要关注症状控制，升级为控制症状并降低未来急性发作风险抗炎方案升级ICS抗炎治疗被明确为降低急性发作风险的基石，抗炎缓解治疗（AIR）地位上升评估维度拓展三维病情评估体系——临床控制水平、急性发作高危因素、气道2型炎症状态抗炎优先、风险防控、精准分型，是当前指南更新的三大主线规范诊断早识别、早诊断、早干预典型与不典型哮喘，均需客观依据综合判断典型与不典型哮喘，均需客观依据综合判断02典型哮喘的临床表现儿童哮喘以反复喘息、咳嗽、胸闷、气促为主要表现，常伴有可变呼气气流受限。症状具有波动性、阵发性特点。症状的可变性与可逆性，是哮喘区别于结构性气道疾病的关键儿童哮喘典型表现4项反复喘息、咳嗽、胸闷、气促主要表现，伴可变呼气气流受限夜间和清晨发作症状多在夜间和清晨发作或加剧诱因相关多与接触变应原、冷空气、运动、呼吸道感染、化学刺激等相关体征要点双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长；症状体征经抗哮喘治疗有效或可自行缓解诊断标准的四大要件综合《儿童支气管哮喘诊断与防治指南（2025）》及GINA建议，儿童哮喘诊断需结合以下要件综合判断：反复喘息症状1喘息、咳嗽、气促、胸闷反复发作诱因关联2症状与变应原、冷空气、运动、感染等刺激相关客观气流受限3肺功能或峰流速监测提示可变气流受限排除其他疾病4排除支气管异物、肺结核、先天性畸形等所致症状辅助检查的客观依据客观检查是确诊与评估哮喘的核心支撑，2025版指南新增多项检查推荐。症状+客观依据+排除诊断，三者齐备方能规范确诊肺功能检测可变气流受限支气管舒张试验阳性——吸入速效支气管舒张剂后FEV1改善

≥12%PEF日变异率——连续监测1-2周

≥20%

支持诊断气道炎症评估炎症水平呼出气一氧化氮（FeNO）检测——新增推荐，适用于可疑哮喘但肺功能正常的儿童评估目的——评估气道过敏炎症程度过敏状态评估致敏原皮肤点刺试验或血清特异性IgE检测——明确致敏原临床意义——为环境规避与免疫治疗提供依据不典型哮喘的识别2025版指南新增两类不典型哮喘的具体诊断标准，强调肺功能客观依据。部分患儿全程无典型喘息，仅表现为干咳或胸闷，是临床最常见的漏诊类型咳嗽变异性哮喘最常见咳嗽持续或反复发作

超过8周夜间、晨起加重抗生素治疗无效应优先排查胸闷变异性哮喘易漏诊仅表现为胸闷无喘息及哮鸣音需结合肺功能及激发试验明确6岁以下儿童的诊断考验6岁以下儿童因喘息病因多样且症状易变，诊断需格外谨慎。GINA2025首次明确可在

5岁及以下儿童中进行哮喘诊断。反复喘息且符合以下特征，可高度怀疑哮喘并按规范治疗：“低龄不确诊，但可高度怀疑并启动诊断性治疗观察”特征1抗哮喘治疗有效反复喘息且符合该特征，可高度怀疑哮喘并按规范治疗特征2存在过敏性疾病家族史或个人过敏史反复喘息且符合该特征，可高度怀疑哮喘并按规范治疗特征3排除反复喘息的其他病因后反复喘息且符合该特征，可高度怀疑哮喘并按规范治疗分级治疗最小剂量，最少品种，最佳控制以ICS为基石，按控制水平升降阶梯最小剂量，最少品种，最佳控制03治疗目标与药物分类哮喘治疗目标为控制症状+降低未来急性发作风险，药物分为缓解、控制、附加三大类，两类不可互相替代。控制药是治本药，缓解药是救急药，二者不可混用缓解药物救急药短效β2受体激动剂（SABA）等仅在症状发作时使用快速扩张气道，迅速缓解症状控制药物治本药ICS为一线基石每日规律使用通过抗炎控制气道炎症阶梯化治疗的核心逻辑阶梯化治疗的目的是用最小剂量、最少品种的药物达到最佳控制，治疗过程动态调整，可升可降。💡阶梯不是单向爬升，而是随控制水平动态升降升阶梯与降阶梯升阶梯控制不住时增加剂量或联合用药降阶梯症状良好控制且肺功能稳定

3个月以上，可考虑降级方案审核与降级时机每1–3个月审核一次方案升级前先排查吸药技术、依从性、变应原回避降级应避开呼吸道感染、季节变化、开学等不利时机分级长期治疗方案分级长期控制药物选择一级

轻度间歇按需低剂量ICS，或症状时吸入SABA二级

轻度持续低剂量ICS（100-400μg/日），可联合LABA三级

中度持续低-中剂量ICS+LABA复合制剂四级

重度持续中-高剂量ICS+LABA，可加用附加药物缓解症状用药限制速效β2受体激动剂1天不超过

3-4次。6岁以下患儿方案起点更低，以

低剂量ICS

为基础。ICS是长期控制的基石吸入性糖皮质激素（ICS）是哮喘长期控制的首选基础药物，通过吸气直达气道表面，每日用量以微克计。拒绝规范抗炎，等于放弃当前最有效的基础治疗代表药物丙酸倍氯米松、布地奈德、氟替卡松剂型涵盖气雾剂、干粉剂、雾化溶液经吸气直达气道表面，每日用量以微克计，全身不良反应少。作为长期控制首选基础药物，需规律每日吸入。联合方案ICS+LABA

复合制剂是目前最有效的联合方案，如布地奈德/福莫特罗支持维持缓解治疗（MART）。低剂量ICS联合白三烯受体拮抗剂或茶碱，可改善轻中度控制。低剂量ICS对生长发育影响极小，未经控制的哮喘反而可能阻碍发育。降级与停药的规范时机严禁擅自快速停药，降级过快是复发的首要原因。停药的勇气，必须建立在达标的证据与持续的随访之上6岁以下低剂量ICS

维持良好控制

3-6个月后，可考虑停药观察6岁及以上2项维持良好控制

半年以上，可尝试停用长期控制药，密切随访约

67%

患儿达控制并维持较长时间后，可停规律ICS并保持

2年无喘息停药可能增加失控、急性发作与肺功能下降风险，复发应立即恢复治疗急性处置快速缓解与抗炎并重按年龄与严重程度分层，早期有效治疗防进展按年龄与严重程度分层，早期有效治疗防进展04急性发作的严重程度分级急性发作严重程度需按年龄分层评估，准确的初始分级决定治疗方案选择＜6岁儿童轻/重两级轻度精神意识正常，能成句讲话，呼吸平稳，哮鸣音存在重度精神意识异常，讲话不成句，气促明显，哮鸣音减弱或消失≥6岁儿童轻/中/重/危重四级轻度走路气短中度稍事活动气短重度休息时气短只能说单字危重度难以说话、嗜睡、哮鸣音消失、血氧饱和度＜90%轻度急性发作的处理轻度急性发作首选吸入短效β2受体激动剂（SABA），并建议联合吸入性糖皮质激素（ICS）。SABA代表药物与剂量4项代表药物沙丁胺醇、特布他林，首选雾化给药体重≤20kg每次

2.5mg体重>20kg每次

5mg频次每

4-6小时1次，每日不超过

4次联合ICS策略3项SABA联合ICS可有效降低重度急性发作风险（证据等级

A）6岁以上患儿可选用

ICS-福莫特罗

作为缓解用药口服SABA仅用于吸入不可及的年幼儿，不良反应多于吸入给药中度急性发作的强化处理中度是关键分水岭，迟疑升级是病情恶化的常见原因氧疗有低氧血症者鼻导管或面罩吸氧，维持血氧饱和度>0.94联合SAMA溴化异丙托溴铵，体重≤20kg每次250μg，>20kg每次500μg；SABA第1小时可每20分钟1次（最多3次），后每1-4小时重复高剂量ICS早期应用可能有助于控制发作，如2-4岁雾化布地奈德

1.0mg每日2次升级指征症状控制不佳者，应及时升级使用全身糖皮质激素重度与危重度发作的处置重度发作全身糖皮质激素为一线药物，危重度需及时机械通气，是抢救成败的关键药物处置2项全身糖皮质激素（证据等级A）口服泼尼松

1-2mg/(kg·d)，或静脉甲泼尼龙

1-2mg/(kg·次)，疗程3-5天硫酸镁25-40mg/(kg·d)（≤2g/d）有助于缓解症状，安全性良好（证据等级B）危重度处置2项机械通气出现呼吸衰竭征象时及时机械通气，机械通气前禁用镇静剂严禁替代病情严重时严禁以吸入ICS替代全身糖皮质激素，以免延误病情急性发作的评估新规剂量精准、评分客观，是急性期规范化管理的新要求GINA2026急性发作管理更新要点补氧阈值下调至血氧饱和度低于92%时启动SABA剂量下调推荐剂量，避免急性期过量导致乳酸性酸中毒等不良反应临床评分工具对18岁以下儿童，强烈建议使用经验证的临床评分工具评估急性发作严重程度ICS-福莫特罗新增作为6-11岁儿童轻度急性发作的SABA替代方案肾上腺素若同时存在过敏性休克与哮喘表现，应优先给予长期管理规范管理，良好控制绝大多数患儿可实现良好控制并正常生活绝大多数患儿可实现良好控制并正常生活05随访评估与三维体系长期管理的核心是规律随访+三维评估，每次复诊必须同步核查三方面，禁止仅凭主观感受开药。起始治疗后2-4周复诊，病情稳定后每1-3个月随访一次三维评估体系临床控制水平近4周日间症状每周

≤2次无夜间憋醒急救药每周

≤2次肺功能达个人最佳值

80%以上为良好控制急性发作高危因素既往1年急诊或住院史血嗜酸性粒细胞及FeNO升高合并过敏性鼻炎吸入技术错误，逐项排查气道2型炎症状态用于精准分型与用药选择随访不是走过场，三维评估是调整方案的客观依据环境控制与诱因回避远离诱发因素是减少发作的第一道防线，环境控制在药物治疗之外同样关键。规避诱因是每一份治疗方案中不可省略的第一条医嘱尘螨床品织物管理•床品每周

60℃以上热水洗涤•使用防螨套•湿度维持在

40%-50%花粉户外暴露防护•高浓度时段关窗•外出戴口罩•归家后冲洗鼻腔并更换外衣霉菌潮湿区域控制•空调新风滤网

每1-2个月清洗•厨卫保持通风干燥其他综合环境规避•家庭控烟、避开二手烟与刺激性气味•换季保暖预防感冒患者教育与自我管理“良好的自我管理能显著提升控制效果，中国儿童哮喘行动计划（CCAAP）以“绿、黄、红”交通信号灯形式，帮助家庭识别症状并