医保政策试题题库(附答案)

医保政策试题题库(附答案)一、单项选择题（共20题，每题1分，共20分。每题只有一个正确答案，多选、错选、不选均不得分）1.《医疗保障基金使用监督管理条例》的正式实施日期为（）A.2020年12月1日B.2021年5月1日C.2021年10月1日D.2022年1月1日【答案】B2.根据职工基本医疗保险门诊共济保障机制改革要求，在职职工个人账户计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的（）A.1%B.2%C.3%D.5%【答案】B3.我国城乡居民基本医疗保险的筹资机制为（）A.个人缴费为主，政府补贴为辅B.政府补贴为主，个人缴费为辅C.用人单位和个人共同缴费D.财政全额承担【答案】B4.跨省异地就医直接结算遵循的核心原则是（）A.参保地目录、参保地政策、参保地管理B.就医地目录、参保地政策、就医地管理C.就医地目录、就医地政策、参保地管理D.参保地目录、就医地政策、就医地管理【答案】B5.按照国家医疗保障局关于慢特病门诊保障的统一要求，基本医疗保险慢特病病种准入标准及目录的制定主体原则上为（）A.国家医疗保障局B.省级医疗保障行政部门C.市级医疗保障行政部门D.三级定点医疗机构【答案】B6.根据《基本医疗保险用药管理暂行办法》，下列药品可纳入基本医疗保险药品目录的是（）A.滋补保健类药品B.避孕药品C.治疗罕见病的创新化学药品D.美容减肥类药品【答案】C7.城乡居民大病保险的起付标准原则上按当地上一年度城乡居民人均可支配收入的（）确定A.30%B.50%C.70%D.90%【答案】B8.医疗保障行政部门在调查定点医药机构涉嫌骗取医保基金行为时，无权采取的措施是（）A.暂停拨付相关医保费用B.增加监督检查频次C.暂停医保服务协议D.吊销医疗机构执业许可证【答案】D9.根据《中华人民共和国社会保险法》，职工基本医疗保险的缴费主体为（）A.用人单位单独缴纳B.职工个人单独缴纳C.用人单位和职工共同缴纳D.财政和用人单位共同承担【答案】C10.职工医保门诊共济保障机制的覆盖范围为（）A.全体职工基本医疗保险参保人员B.仅在职职工C.仅退休职工D.仅灵活就业参保人员【答案】A11.下列人员中，不属于城乡居民基本医疗保险参保范围的是（）A.农村居民B.城镇非从业居民C.全日制在校学生D.企业在职职工【答案】D12.下列人员中，不属于医疗救助保障对象的是（）A.特困人员B.低保对象C.易返贫致贫人口D.企业退休职工【答案】D13.参保人员办理异地就医备案的渠道不包括（）A.国家医保服务平台APPB.参保地医保经办机构服务窗口C.就医地定点医疗机构医保办D.参保地官方医保微信小程序【答案】C14.下列费用中，可纳入基本医疗保险基金支付范围的是（）A.应当从工伤保险基金中支付的费用B.应当由第三人负担的医疗费用C.在定点医疗机构发生的符合医保目录的住院费用D.境外就医发生的医疗费用【答案】C15.下列情形中，不属于职工医保个人账户使用范围的是（）A.参保人员本人在定点医疗机构的自付医疗费用B.参保人员配偶在定点零售药店购药的自付费用C.参保人员父母参加居民医保的个人缴费（统筹地区已开通该功能）D.参保人员购买商业理财保险的费用【答案】D16.目前我国城乡居民基本医疗保险住院费用政策范围内报销比例稳定在（）左右A.50%B.60%C.70%D.80%【答案】C17.下列监管方式中，不属于医疗保障基金监管范畴的是（）A.日常巡查B.飞行检查C.医保信用管理D.药品质量抽检【答案】D18.长期护理保险的核心保障对象为（）A.全体基本医保参保人员B.长期失能人员C.80岁以上高龄老人D.持有残疾证的人员【答案】B19.医保电子凭证的统一签发主体为（）A.国家医疗保障局B.省级医疗保障局C.参保地医保经办机构D.定点医药机构【答案】A20.下列关于大病保险的说法，错误的是（）A.城乡居民大病保险资金从居民医保基金中划出，个人无需额外缴费B.大病保险主要保障参保人员发生的高额医疗费用C.大病保险政策范围内支付比例不低于50%D.大病保险仅覆盖职工基本医疗保险参保人员【答案】D二、多项选择题（共10题，每题2分，共20分。每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选、不选均不得分）1.我国基本医疗保险制度的主体构成包括（）A.职工基本医疗保险B.城乡居民基本医疗保险C.大病保险D.医疗救助【答案】AB2.下列费用中，基本医疗保险基金不予支付的有（）A.体育健身、养生保健消费B.健康体检费用C.治疗性康复费用D.化妆品、保健品费用【答案】ABD3.职工医保门诊共济保障机制改革的主要内容包括（）A.改革个人账户计入办法B.建立普通门诊统筹C.扩大个人账户使用范围D.提高住院费用统筹基金支付比例【答案】ABC4.下列属于异地就医备案类型的有（）A.异地长期居住人员备案B.异地转诊人员备案C.异地急诊抢救人员备案D.临时外出就医人员备案【答案】ABCD5.定点医药机构应当履行的医保管理义务包括（）A.核验参保人员医疗保障凭证B.按照诊疗规范提供合理必要的医药服务C.如实出具医药费用单据和相关资料D.不得诱导、协助他人冒名就医购药【答案】ABCD6.下列人员中，可纳入医疗救助保障范围的有（）A.特困人员B.低保对象C.返贫致贫人口D.低收入家庭中的重度残疾人【答案】ABCD7.基本医疗保险药品目录调整的基本原则包括（）A.以临床需求为导向B.保障基本医疗需求C.兼顾基金承受能力D.鼓励医药创新【答案】ABCD8.下列关于医保电子凭证的说法，正确的有（）A.实行一人一码，全国通用B.可用于医保挂号、购药、费用结算C.必须绑定实体社保卡才能申领使用D.可通过国家医保服务平台APP申领【答案】ABD9.医疗保障基金监管的基本原则包括（）A.依法监管B.公开公正C.内控约束D.社会共治【答案】ABCD10.下列关于城乡居民基本医疗保险的说法，正确的有（）A.实行按年度缴费B.参保缴费可享受政府财政补贴C.全日制在校学生可按规定参保D.缴费当月即可享受当年度医保待遇【答案】ABC三、判断题（共10题，每题1分，共10分。正确打“√”，错误打“×”）1.职工基本医疗保险费由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳。（）【答案】√2.参保人员异地就医未办理备案的，一律不得享受基本医疗保险报销待遇。（）【答案】×（急诊抢救无需备案即可按规定享受待遇，部分统筹地区对未备案的临时外出就医人员设置了降低报销比例的政策，并非一律不予报销）3.基本医疗保险乙类药品的费用，全部纳入统筹基金支付基数按比例报销。（）【答案】×（乙类药品需先由个人按规定比例自付后，剩余部分再纳入统筹基金报销基数）4.职工医保个人账户可用于支付参保人员配偶、父母、子女在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材的个人负担费用。（）【答案】√5.定点医药机构在年度医保定额范围内，可通过虚开药品、虚增服务次数的方式调整费用结构。（）【答案】×（虚开药品、虚增服务属于骗取医保基金的违法行为，无论是否在定额范围内均严格禁止）6.城乡居民基本医疗保险正常参保缴费的，待遇享受期一般为缴费次年的1月1日至12月31日。（）【答案】√7.医疗救助作为基本医疗保险的补充，所有基本医保参保人员均可享受医疗救助待遇。（）【答案】×（医疗救助的保障对象为困难群众，需符合相应的身份认定条件，并非全体参保人员）8.医保基金飞行检查是指医疗保障行政部门采取不预先告知的方式，对定点医药机构医保基金使用情况开展的监督检查。（）【答案】√9.长期护理保险是为参保人员因疾病、年老、伤残等导致长期失能，需要长期护理服务时提供费用保障的制度。（）【答案】√10.参保人员可将本人医保凭证借给直系亲属使用，只要用于真实的看病购药需求。（）【答案】×（参保人员不得将本人医保凭证交由他人冒名使用，属于违规行为，情节严重的按骗保处理）四、简答题（共5题，每题6分，共30分）1.简述我国多层次医疗保障体系的构成及各层级功能定位。【参考答案】我国已建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保障体系，各层级功能定位如下：（1）基本医疗保险：包括职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险，覆盖全体就业人员与非就业居民，遵循“保基本、可持续”原则，保障参保人员基本医疗需求，是医疗保障体系的核心主体。（2）医疗救助：是托底性保障制度，保障对象为特困人员、低保对象、返贫致贫人口、低收入家庭成员、因病致贫重病患者等困难群体，通过资助参保、降低起付线、提高报销比例、倾斜救助等方式，减轻困难群众医疗费用负担，筑牢民生兜底保障网。（3）补充医疗保险：包括职工大额医疗费用补助、城乡居民大病保险、公务员医疗补助、企业补充医疗保险等，对基本医保支付后参保人员个人负担的高额医疗费用进行二次报销，进一步提升大病保障水平。（4）商业健康保险：由商业保险公司经营，满足参保人员多样化、多层次医疗保障需求，覆盖重疾、医疗、护理等多元保障场景。（5）慈善捐赠与医疗互助：作为补充力量，通过社会捐赠、群众互助等方式，为特殊困难群体提供额外医疗费用帮扶。2.简述职工医保门诊共济保障机制改革的核心内容。【参考答案】根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号），改革核心内容包括三方面：（1）建立普通门诊统筹。将普通门诊费用纳入统筹基金支付范围，覆盖全体职工医保参保人员，政策范围内支付比例从50%起步，适当向退休人员倾斜；起付线原则上按当地职工年平均工资的1%-3%确定，封顶线原则上按当地职工年平均工资的5%-10%确定，具体标准由统筹地区结合基金承受能力制定。（2）改革个人账户计入办法。在职职工个人账户仅由个人缴费部分计入，计入标准为本人缴费基数的2%，单位缴费全部划入统筹基金；退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，额度逐步调整到统筹地区改革当年基本养老金平均水平的2%左右。（3）规范个人账户使用范围。个人账户可支付本人及配偶、父母、子女在定点医药机构发生的政策范围内自付医药费用，探索用于家属参加居民医保、长期护理保险的个人缴费，不得用于体育健身、养生保健等非医疗支出。3.简述跨省异地就医直接结算的基本原则及主要结算类型。【参考答案】（1）基本原则：跨省异地就医直接结算遵循“就医地目录、参保地政策、就医地管理”原则。①就医地目录：执行就医地医保药品、诊疗项目、医疗服务设施标准及支付范围；②参保地政策：执行参保地的起付线、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种范围等报销政策；③就医地管理：由就医地医保部门负责定点医药机构日常管理、费用审核、监督检查等工作。（2）主要结算类型：目前已实现四类费用跨省直接结算：①住院费用直接结算：参保人员在跨省定点医疗机构住院的合规费用直接刷卡结算，仅支付个人负担部分；②普通门诊费用直接结算：覆盖跨省定点医疗机构门诊就医及定点零售药店购药费用；③门诊慢特病费用直接结算：已办理慢特病认定的参保人员，在跨省定点医疗机构发生的合规慢特病门诊费用可直接结算；④高血压、糖尿病“两病”门诊用药直接结算：针对居民医保“两病”患者的门诊用药费用实现跨省直接结算。4.简述《医疗保障基金使用监督管理条例》中定点医药机构骗保行为的主要类型及处罚措施。【参考答案】（1）主要骗保行为类型：①诱导、协助他人冒名或虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或串通他人虚开费用单据；②伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；③虚构医药服务项目；④其他骗取医保基金支出的行为。（2）处罚措施：①责令退回骗取的医保基金，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款；②责令暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医保基金使用的医药服务，直至解除医保服务协议；③有执业资格的相关人员，由主管部门依法吊销执业资格；④法定代表人、主要负责人或实际控制人被处罚的，纳入医保信用记录实施联合惩戒；构成犯罪的，移送司法机关追究刑事责任。5.简述基本医疗保险药品目录的分类及支付规则。【参考答案】基本医疗保险药品目录分为凡例、西药、中成药、协议期内谈判药品、中药饮片五部分，其中西药、中成药、协议期内谈判药品分甲、乙类，实行分类支付：（1）甲类药品：临床必需、使用广泛、疗效确切、价格较低的药品，使用费用全额纳入统筹报销基数，按规定比例支付。（2）乙类药品：临床可选、疗效确切、价格略高于甲类的药品，使用费用先由个人按规定比例自付（乙类自付），剩余部分纳入统筹报销基数按比例支付，个人自付比例由统筹地区确定。（3）协议期内谈判药品：通过国家医保谈判确定支付标准的创新药，纳入乙类管理，执行全国统一支付标准，协议期内不得调整。（4）中药饮片：目录列明准予支付的纳入基金支付范围，按统筹地区规定比例报销；列明不予支付的基金不予支付。五、案例分析题（共2题，每题10分，共20分）1.【案例背景】某市医保局在2024年第二季度医保基金专项检查中，发现辖区内某定点民营医院存在以下违规行为：①通过免费体检、减免住院起付线等方式诱导参保人员住院，涉及虚构住院服务12人次，套取统筹基金18.7万元；②为参保人员虚开治疗项目、多记护理费用，涉及基金金额2.3万元；③未按规定核验参保人员身份，导致3名非参保人员冒用他人医保卡住院报销，涉及基金金额1.2万元。【问题】（1）该医院的上述行为分别违反了哪些医保政策规定？属于什么性质？（6分）（2）医保行政部门应对该医院作出哪些处理？（4分）【参考答案】（1）违规行为及性质：①以免费体检、减免起付线诱导参保人员住院、虚构住院服务的行为，违反了定点医药机构不得诱导参保人员住院、不得虚构医药服务的规定，属于骗取医疗保障基金支出的严重骗保行为（2分）；②虚开治疗项目、多记护理费用的行为，违反了医保费用据实结算的要求，属于通过虚增医药服务项目骗取医保基金的骗保行为（2分）；③未核验参保人员身份导致他人冒用医保卡报销的行为，违反了定点医药机构应当核验参保人员医保凭证的法定义务，属于协助他人骗取医保基金的骗保行为（2分）。（2）处理措施：①责令该医院退回全部骗取的医保基金共计22.2万元（18.7万+2.3万+1.2万）（1分）；②处骗取金额2倍以上5倍以下罚款（1分）；③责令该医院暂停涉及骗保的相关科室医保服务6个月以上1年以下，情节严重的可直接解除医保服务协议（1分）；④将医院法定代表人、主要负责人及相关责任人员纳入医保失信名单，实施联合惩戒；涉嫌犯罪的，移送司法机关追究刑事责任（1分）。2.【案例背景】参保人员李某，女，62岁，为某市居民医保参保人员，已按规定缴纳2024年度居民医保费。2024年5月，李某因确诊乳腺癌在当地定点医院住院治疗，共发生总医疗费用15万元，其中符合医保目录的政策范围内费用为12万元，目录外自费3万元。已知当地居民医保住院起付线为800元，政策范围内统筹支付比例为70%，年度统筹基金封顶线为15万元