医保政策培训试题(含答案)

医保政策培训试题(含答案)一、单项选择题（共20题，每题1分，共计20分。每题只有1个正确答案，多选、错选、不选均不得分）1.我国基本医疗保险药品目录中，临床治疗必需、使用广泛、疗效确切、同类药品中价格低的药品属于（）A.甲类目录B.乙类目录C.丙类目录D.谈判药品目录2.按照国家职工基本医疗保险门诊共济保障机制改革指导意见，在职职工个人账户计入标准为（）A.本人缴费基数的2%B.本人缴费基数的3%C.单位缴费的30%计入D.统筹地区平均工资的2%3.跨省异地就医直接结算时，执行的“三项标准”不包括以下哪项（）A.就医地目录B.参保地政策C.就医地管理D.参保地目录4.按疾病诊断相关分组付费的英文缩写是（）A.DIPB.DRGC.PBMD.PPP5.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额（）的罚款。A.1倍以上3倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上5倍以下D.5倍以上10倍以下6.职工生育保险待遇不包括以下哪项（）A.生育医疗费用B.生育津贴C.计划生育手术费用D.婴儿奶粉费用7.基本医疗保险大病保险对参保人员住院费用经基本医保报销后个人负担的合规医疗费用，支付比例原则上不低于（）A.40%B.50%C.60%D.70%8.国家组织药品集中带量采购中选药品的医保支付标准原则上为（）A.中选价格B.原研药价格C.市场平均价格D.企业自主报价9.以下不属于医疗救助对象的是（）A.特困人员B.低保对象C.低保边缘家庭成员D.企业在职职工10.医保电子凭证的发放主体是（）A.定点医疗机构B.医疗保障部门C.商业银行D.定点零售药店11.参保人员个人账户不得用于以下哪项支出（）A.本人在定点医院的门诊自付费用B.子女在定点药店购买退烧药的费用C.配偶的体检费用D.本人购买保健食品的费用12.门诊慢特病的认定机构一般为（）A.社区卫生服务中心B.医保经办机构委托的定点医疗机构C.定点零售药店D.乡镇卫生院13.用人单位未按时足额缴纳职工基本医疗保险费的，自欠缴之日起，按日加收（）的滞纳金。A.万分之二B.万分之五C.千分之一D.千分之五14.按病种分值付费的英文缩写是（）A.DRGB.DIPC.PBMD.capitation15.根据《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》，举报奖励金额最高不超过（）A.5万元B.10万元C.20万元D.50万元16.日间手术医保支付政策中，日间手术的最长住院时间不超过（）A.24小时B.48小时C.72小时D.7天17.全国统一医保信息业务编码标准中，疾病诊断分类与代码的编制基础是（）A.国际疾病分类第十版（ICD-10）B.国际疾病分类第十一版（ICD-11）C.医疗机构自定义编码D.临床路径编码18.职工医保参保人员达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后（）缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇。A.继续B.不再C.减半D.按养老金的1%19.以下哪种情形不属于医保基金欺诈骗取行为（）A.虚构医药服务项目B.串换药品、医用耗材C.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围D.急诊未备案异地就医20.医保经办机构与定点医药机构签订的服务协议期限一般不低于（）A.1年B.2年C.3年D.5年二、多项选择题（共10题，每题2分，共计20分。每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选、不选均不得分）1.职工基本医疗保险门诊共济保障机制改革的主要内容包括（）A.建立门诊统筹保障机制B.调整个人账户计入办法C.拓宽个人账户使用范围D.取消个人账户2.以下属于定点医疗机构欺诈骗取医保基金行为的有（）A.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药B.虚构医药服务项目C.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施D.为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品提供便利3.跨省异地就医备案的人员类型包括（）A.异地长期居住人员备案B.异地转诊人员备案C.临时外出就医人员备案D.常驻异地工作人员备案4.DRG付费的核心分组要素包括（）A.疾病诊断B.手术操作C.患者年龄、性别等个体特征D.患者医保类型5.医疗救助的保障内容包括（）A.对救助对象参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分给予补贴B.对救助对象经基本医保、大病保险报销后个人负担的合规医疗费用给予救助C.对救助对象的所有医疗费用全额报销D.对符合条件的因病致贫重病患者给予救助6.职工医保个人账户可用于支付以下哪些人员的合规医疗费用（）A.参保人本人B.参保人配偶C.参保人父母D.参保人子女7.国家基本医疗保险药品目录的组成部分包括（）A.甲类药品B.乙类药品C.丙类药品D.协议期内谈判药品8.医保行政部门对定点医药机构实施监督检查时，可以采取的措施包括（）A.进入现场检查B.询问有关人员C.要求提供与检查事项相关的资料D.对可能被转移、隐匿的资料予以封存9.以下哪些费用不纳入基本医疗保险基金支付范围（）A.应当从工伤保险基金中支付的B.应当由第三人负担的C.应当由公共卫生负担的D.在境外就医的10.关于国家组织医用耗材集中带量采购的医保支付政策，以下说法正确的有（）A.中选耗材以中选价格作为医保支付标准B.非中选耗材价格高于医保支付标准的，超出部分由患者负担C.非中选耗材价格低于医保支付标准的，按实际价格支付D.所有耗材均按统一价格支付三、判断题（共15题，每题1分，共计15分。正确打“√”，错误打“×”）1.基本医疗保险乙类药品需要参保人员先自付一定比例后，再纳入医保报销基数按规定比例报销。（）2.跨省异地就医直接结算的住院费用，执行参保地的医保目录和就医地的报销政策。（）3.定点零售药店可以将保健食品、化妆品等非医保商品串换为医保药品后用个人账户结算。（）4.职工医保退休人员个人账户资金由统筹基金定额划入，划入额度逐步调整到统筹地区实施改革当年基本养老金平均水平的5%左右。（）5.大病保险对特困人员、低保对象等困难群众实行倾斜支付政策，起付线降低、报销比例提高、逐步取消封顶线。（）6.定点医疗机构应当严格执行医保支付政策，不得将医保目录外的费用纳入医保结算。（）7.参保人员可以将本人的医保凭证转借他人就医使用。（）8.国家医保药品目录的调整周期原则上为2年。（）9.生育津贴按照职工本人上年度月平均工资计发。（）10.医疗保障基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。（）11.门诊慢特病患者可以在任意定点医疗机构就诊并享受慢特病医保待遇。（）12.按人头付费主要适用于基层医疗服务、门诊服务、慢性病管理等医疗服务领域。（）13.医保电子凭证只能在参保地使用，不能异地使用。（）14.用人单位和职工个人共同缴纳职工基本医疗保险费。（）15.举报欺诈骗取医保基金行为的，只有实名举报才能获得奖励。（）四、案例分析题（共3题，每题15分，共计45分。要求结合医保政策规定分析，条理清晰，依据充分）案例一：某区医保局2024年1月对辖区内某一级定点医院开展日常稽核，通过比对医保结算数据和住院病历，发现该院2023年7月至12月期间，存在以下违规行为：（1）将32名门诊患者的诊疗费用串换为住院费用纳入医保结算，涉及医保基金支出18.2万元；（2）为17名参保患者虚开检查检验项目，涉及医保基金支出6.8万元；（3）该院内科主任王某直接参与策划上述违规行为，个人获利3.2万元。经核算，该院累计骗取医保基金支出25万元。请根据上述材料，回答以下问题：1.该院的行为违反了哪些医保法律法规及政策规定？（5分）2.医保行政部门可对该院作出哪些行政处罚？（5分）3.对王某个人应如何处理？（5分）案例二：参保人李某，女，58岁，为甲市职工医保退休人员，已办理异地长期居住备案，备案地为乙市。2024年3月，李某在乙市某三级定点医院住院治疗冠心病，发生住院总费用22000元。其中，按乙市医保目录核算的目录内费用为19000元。已知甲市职工医保退休人员住院三级医院起付线为1000元，统筹基金报销比例为90%；乙市职工医保退休人员住院三级医院起付线为1200元，统筹基金报销比例为85%。甲市职工医保年度统筹基金封顶线为30万元，李某本年度之前未发生住院费用。请根据上述材料，回答以下问题：1.李某本次住院费用是否可以直接结算？适用什么异地就医结算规则？（5分）2.李某本次住院的医保报销金额为多少？请写出计算过程。（10分）案例三：某定点零售药店为提高营业收入，采取以下行为：（1）允许参保人员使用个人账户支付保健食品、美容护肤品、生活日用品等非医保商品，并通过将非医保商品串换为医保目录内药品的方式完成医保结算；（2）为未持处方的参保人员结算医保目录内处方药，仅要求参保人员签字确认；（3）开展“刷医保卡返现”活动，诱导参保人员使用医保卡套取个人账户现金，按套取金额的10%收取手续费。2023年全年，该药店通过上述方式累计涉及医保基金支出42万元。请根据上述材料，回答以下问题：1.该药店的哪些行为违反了医保政策规定？分别违反了什么规定？（7分）2.医保行政部门可对该药店作出哪些处理？（8分）——————————参考答案及解析——————————一、单项选择题1.答案：A解析：《基本医疗保险用药管理暂行办法》规定，医保药品目录分为甲类和乙类，甲类药品为临床治疗必需、使用广泛、疗效确切、同类药品中价格低的药品，全额纳入医保报销基数，按规定比例报销。2.答案：A解析：《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）明确，在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。3.答案：D解析：跨省异地就医直接结算实行“就医地目录、参保地政策、就医地管理”的核心规则：医保药品、诊疗项目、医疗服务设施目录执行就医地规定；起付线、报销比例、封顶线等支付政策执行参保地规定；就医地医保部门负责定点医药机构服务行为监管。4.答案：B解析：DRG（DiagnosisRelatedGroups）即疾病诊断相关分组付费，是基于疾病诊断、手术操作、个体特征等因素将患者分入若干诊断组，以组为单位确定付费标准的医保支付方式；DIP为按病种分值付费，PBM为药品福利管理，PPP为政府和社会资本合作。5.答案：B解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条规定，定点医药机构骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医保基金使用的医药服务，直至解除服务协议；有执业资格的，依法吊销执业资格。6.答案：D解析：《社会保险法》规定，生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴，其中生育医疗费用涵盖生育的医疗费用、计划生育的医疗费用及法律法规规定的其他项目费用，婴儿奶粉费用不属于生育保险保障范围。7.答案：B解析：《国务院关于全面实施城乡居民大病保险的意见》明确，大病保险对参保人员年度内累计发生的住院和门诊慢特病高额医疗费用，经基本医保报销后个人负担的合规医疗费用，支付比例原则上不低于50%，并随筹资水平提高逐步提升。8.答案：A解析：国家组织药品集中带量采购中选药品以中选价格作为医保支付标准，非中选药品价格高于医保支付标准的，超出部分由患者个人负担；低于医保支付标准的，按实际价格支付。9.答案：D解析：《医疗救助办法》规定，医疗救助对象包括特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口、因病致贫重病患者等困难群众，企业在职职工不属于医疗救助对象范畴。10.答案：B解析：医保电子凭证由国家医疗保障局统一制发，是为全体参保人员生成的医保身份识别电子介质，具备身份凭证、信息记录、自助查询、医保结算、业务办理等功能，全国通用。11.答案：D解析：职工医保个人账户资金可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医的个人负担医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材的个人负担费用；不得用于公共卫生费用、体育健身、养生保健等非医保支出。保健食品属于养生保健范畴，不得使用个人账户支付。12.答案：B解析：门诊慢特病的认定通常由医保经办机构委托具备相应诊疗资质的定点医疗机构负责，参保人员提交病历、检查报告等资料后，由定点医疗机构组织专家按统一标准认定，通过后纳入慢特病保障范围。13.答案：B解析：《社会保险法》第八十六条规定，用人单位未按时足额缴纳社会保险费的，由征收机构责令限期缴纳或者补足，并自欠缴之日起按日加收万分之五的滞纳金；逾期仍不缴纳的，处欠缴数额1倍以上3倍以下的罚款。14.答案：B解析：DIP（Diagnosis-InterventionPacket）即按病种分值付费，是通过大数据技术对疾病诊断与治疗方式进行组合，赋予每个病种相应分值，根据年度医保基金总额、总权重计算分值单价，再按病种分值结算的支付方式。15.答案：C解析：2023年1月1日施行的《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》明确，举报违法违规使用医保基金行为经查证属实的，按规定给予奖励，每起案件的举报奖励金额最高不超过20万元。16.答案：B解析：国家医保局规定，日间手术指患者按诊疗计划在24小时内入、出院完成的手术或操作（不含门诊手术），因病情需要延期的，最长住院时间不超过48小时，符合条件的日间手术费用按住院待遇纳入医保支付。17.答案：A解析：全国统一医保信息业务编码标准中，疾病诊断分类与代码以国际疾病分类第十版（ICD-10）为基础，结合我国医保管理实际进行扩展调整，实现疾病诊断编码的全国统一。18.答案：B解析：《社会保险法》第二十七条规定，参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按国家规定享受基本医疗保险待遇；未达到国家规定年限的，可以缴费至国家规定年限。19.答案：D解析：虚构医药服务、串换药品耗材、将个人负担费用纳入基金支付均属于《医疗保障基金使用监督管理条例》明确的欺诈骗保行为；急诊未备案的异地就医行为，可按参保地政策降低报销比例，不属于欺诈骗保范畴。20.答案：A解析：《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》规定，医保经办机构与定点医疗机构签订的服务协议期限一般为1年，协议期满前3个月，双方可协商续签。二、多项选择题1.答案：ABC解析：职工医保门诊共济改革的核心内容包括：一是建立门诊统筹，将普通门诊费用纳入统筹基金支付范围；二是调整个人账户计入办法，单位缴费全部计入统筹基金，在职职工个人账户按本人缴费基数2%计入；三是拓宽个人账户使用范围，实现家庭共济。改革未取消个人账户，D选项错误。2.答案：ABCD解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、第四十条明确，定点医药机构诱导/协助他人冒名就医购药、虚构医药服务、串换药品耗材/诊疗项目、为参保人员转卖药品提供便利等行为，均属于欺诈骗取医保基金支出的行为。3.答案：ABCD解析：跨省异地就医备案人员类型涵盖：异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员、异地转诊人员、临时外出就医人员等，所有人员均可通过线上线下渠道办理备案后享受直接结算服务。4.答案：ABC解析：DRG分组的核心要素包括疾病诊断（主要诊断及合并症、并发症）、手术/操作、个体特征（年龄、性别、体重、新生儿胎龄等），与患者医保类型无关，医保类型仅影响报销比例，不影响DRG分组。5.答案：ABD解析：医疗救助保障内容包括：一是资助参保，对救助对象参加城乡居民医保的个人缴费部分给予分类资助；二是住院和门诊慢特病医疗救助，对经基本医保、大病保险报销后的政策范围内个人负担费用给予救助；三是因病致贫重病患者救助，对符合条件的高额费用负担患者给予救助。医疗救助设有起付线、报销比例和封顶线，并非全额报销所有费用，C选项错误。6.答案：ABCD解析：职工医保门诊共济改革后，个人账户资金实现家庭共济，可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医的个人负担医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材的个人负担费用。7.答案：ABD解析：国家基本医疗保险药品目录由凡例、西药、中成药、协议期内谈判药品、中药饮片五部分组成，其中西药、中成药分为甲类和乙类，谈判药品纳入乙类管理，不存在丙类药品分类。8.答案：ABCD解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十七条规定，医保行政部门实施监督检查时，可采取进入现场检查、询问有关人员、要求提供相关资料、记录/录音/录像/复制相关材料、封存可能转移隐匿的资料、聘请第三方机构协助等措施。9.答案：ABCD解析：《社会保险法》第三十条明确，下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。10.答案：ABC解析：国家组织医用耗材集中带量采购的医保支付政策为：中选耗材以中选价格作为医保支付标准；非中选耗材价格高于医保支付标准的，超出部分由患者个人负担；低于医保支付标准的，按实际价格支付。并非所有耗材执行统一价格，D选项错误。三、判断题1.答案：√解析：乙类药品为临床治疗可选、疗效确切、同类中价格略高的药品，参保人员使用时需先自付一定比例（通常为5%-20%），剩余部分再纳入医保报销基数按规定比例报销。2.答案：×解析：跨省异地就医直接结算实行“就医地目录、参保地政策”规则，即医保目录执行就医地规定，起付线、报销比例、封顶线等支付政策执行参保地规定。3.答案：×解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》明确，定点零售药店不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，将非医保商品串换为医保药品结算属于欺诈骗保行为，将依法予以处罚。4.答案：×解析：国办发〔2021〕14号文件规定，退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入额度逐步调整到统筹地区实施改革当年基本养老金平均水平的2%左右，而非5%。5.答案：√解析：国家医保局要求，大病保险对特困人员、低保对象、返贫致贫人口等困难群众实行倾斜支付，起付线较普通参保居民降低50%，报销比例提高10个百分点，并逐步取消大病保险封顶线。6.答案：√解析：定点医疗机构应严格执行医保支付范围规定，不得将医保目录外的药品、诊疗项目、服务设施费用串换为目录内费用纳入医保结算。7.答案：×解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药，不得将本人医疗保障凭证交由他人冒名使用，否则将面临骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。8.答案：×解析：《基本医疗保险用药管理暂行办法》明确，国家医保药品目录调整周期原则上为1年，每年开展一次动态调整。9.答案：×解析：《社会保险法》规定，生育津贴按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资计发，而非职工本人上年度月平均工资。10.答案：√解析：医疗保障基金是参保群众的“看病钱”“救命钱”，实行专款专用，任何组织和个人不得侵占、挪用或者违规使用。11.答案：×解析：门诊慢特病实行定点就医管理，参保人员需选择1-3家具备资质的定点医疗机构作为慢特病就诊定点，在选定的定点机构发生的符合规定的慢特病费用方可享受待遇，并非任意定点机构均可享受。12.答案：√解析：按人头付费是医保经办机构按约定的人头标准和服务人数向定点机构支付费用的方式，适用于基层医疗服务、普通门诊、慢性病管理等服务领域，有利于引导医疗机构主动控费。13.答案：×解析：医保电子凭证由国家医保局统一制发，全国通用，参保人员可凭医保电子凭证在全国范围内的定点医药机构就医购药、办理医保业务、实现异地直接结算。14.答案：√解析：《社会保险法》规定，职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费，其中单位缴费比例一般为6%左右，个人缴费比例为2%。15.答案：×解析：《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》规定，实名举报和匿名举报均可获得奖励，匿名举报人有奖励诉求的，需在举报时提供可辨别身份的信息和有效联系方式，经查证属实的按规定兑付奖励。四、案例分析题案例一参考答案：1.该院的行为违反的规定：（1）违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条关于定点医疗机构不得串换诊疗项目、服务设施，不得虚构医药服务的规定；（3分）（2）违反了医保定点服务协议中关于据实结算医保费用、保证医疗服务真实性的约定。（2分）2.对该院的行政处罚：（1）责令退回骗取的医保基金25万元；（1分）（2）处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，即50万元至125万元罚款；（2分）（3）责令该院内科等相关责任部门暂停6个