一例压力性损伤创面负压治疗护理个案

一例压力性损伤创面负压治疗护理个案患者男性，72岁，因“骶尾部皮肤破溃伴渗液2周，加重3天”于2023年10月12日由家属轮椅推入我院老年病科病房。入院时神志嗜睡，对答切题，反应迟钝，GCS评分14分（E3V5M6），左侧肢体偏瘫，肌力3级，右侧肢体肌力4级，洼田饮水试验2级，可经口进食但偶有呛咳。既往史：脑梗死病史5年，遗留左侧肢体偏瘫，长期卧床，日常生活完全依赖他人照料；2型糖尿病病史8年，平素自行口服二甲双胍缓释片0.5gbid，未规律监测血糖，血糖控制情况不详；高血压病史10年，最高血压165/95mmHg，平素口服硝苯地平控释片30mgqd，血压控制在140/90mmHg左右；无冠心病、慢性支气管炎等病史，无手术外伤史，无药物过敏史。1入院评估1.1全身评估入院时体温37.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压142/88mmHg，血氧饱和度96%（未吸氧）。身高172cm，体重60kg，BMI20.3kg/㎡。营养风险筛查NRS2002评分5分（年龄≥70岁加1分，营养状况：近1个月体重下降5%加2分，疾病严重程度：长期卧床+压力性损伤加2分），存在高营养风险。实验室检查：血常规白细胞12.5×10^9/L，中性粒细胞百分比85.2%，血红蛋白92g/L，红细胞计数3.1×10^12/L；血生化：空腹血糖11.2mmol/L，餐后2小时血糖16.8mmol/L，糖化血红蛋白8.9%，血清白蛋白28g/L，前白蛋白120mg/L，总蛋白56g/L，血清锌10.2μmol/L（参考值10.7~17.7μmol/L），维生素C22μmol/L（参考值34~114μmol/L）；凝血功能正常。1.2局部创面评估采用NPUAP/EPUAP/PPPIA2019版压力性损伤分期标准，骶尾部可见1处3期压力性损伤，创面位于骶骨隆突上方，采用直尺垂直测量法（长轴与身体纵轴平行，短轴与长轴垂直，深度用无菌棉签探至最深处测量），创面大小为5.0cm×4.0cm×1.2cm；7点至10点方向存在潜行，用无菌棉签沿创缘潜行方向探至最深处，潜行深度为2.5cm，潜行范围约3cm；创面基底组织类型：75%黄色腐肉，25%红色肉芽组织，创面附着少量脓性分泌物，伴腥臭味；创周皮肤红肿，范围超过创缘2.5cm，皮温较周围高2℃，可见轻度浸渍，无湿疹、水疱。创面分泌物细菌培养+药敏试验结果：金黄色葡萄球菌（甲氧西林敏感株），对苯唑西林钠、头孢唑林、克林霉素敏感，对青霉素耐药。2治疗方案入院后经多学科协作（MDT）会诊，由老年病科医师、伤口造口专科护士、内分泌科医师、营养科医师、骨科医师共同制定个体化治疗方案。2.1全身治疗（1）抗感染治疗：根据药敏试验结果，给予苯唑西林钠注射液2g+0.9%氯化钠注射液100ml静脉滴注，每8小时1次，疗程7天，控制创面感染。（2）血糖管理：内分泌科会诊制定降糖方案，停用口服二甲双胍，改为门冬胰岛素注射液三餐前15分钟皮下注射，起始剂量分别为8U、6U、8U；甘精胰岛素注射液睡前22:00皮下注射，起始剂量10U；目标血糖范围：空腹7.0~9.0mmol/L，餐后2小时8.0~13.0mmol/L，避免低血糖发生。（3）营养支持：营养科会诊制定个体化营养方案，目标热量30kcal/(kg·d)，蛋白质1.8g/(kg·d)，即每日总热量1800kcal，蛋白质108g。同时补充维生素C0.2gtid口服，葡萄糖酸锌片10mgbid口服，纠正微量元素缺乏。血清白蛋白低于30g/L期间，每周输注人血白蛋白10g×2次，直至血清白蛋白升至35g/L以上。（4）基础疾病治疗：继续硝苯地平控释片30mgqd控制血压，目标血压130~140/70~80mmHg；给予脑梗死二级预防治疗，包括阿司匹林肠溶片100mgqd口服，阿托伐他汀钙片20mgqn口服；同时给予改善循环、营养神经等对症支持治疗。2.2局部治疗（1）创面清创：入院当天即行创面锐性清创联合自溶性清创，常规消毒铺巾后，用无菌手术剪清除创面表面松散的黄色腐肉，保留与基底粘连紧密的坏死组织，避免出血；清创后用0.5%聚维酮碘溶液消毒创面及周围皮肤，再用0.9%氯化钠溶液脉冲式冲洗创面，冲洗压力10psi，冲洗液量80ml，彻底清除创面分泌物及坏死组织碎屑。之后外敷亲水性纤维银离子敷料，外层用泡沫敷料覆盖，每日换药1次，连续3天，待创面坏死组织部分溶解、感染初步控制后，启动负压伤口治疗。（2）负压伤口治疗（NPWT）：入院第4天开始给予负压滴注治疗（NPWTi），采用医用负压吸引器（型号：山富SB-100），聚氨酯泡沫敷料（黑色泡沫，孔径400~600μm），生物半透膜（聚氨酯材质，透气性好）。操作方法：①创面常规消毒，0.9%氯化钠溶液脉冲式冲洗，擦干创周皮肤；②裁剪泡沫敷料：根据创面大小及潜行深度，将泡沫裁剪为与创面基底形状一致的大小，潜行部位裁剪成直径0.5cm的条状泡沫，逐一填塞至潜行腔隙内，确保泡沫与创面基底完全贴合，不留死腔，泡沫填充后不超出创缘高度；③放置引流管：将多孔引流管放置于泡沫敷料上方，引流管端距离创缘2cm；④密封创面：用生物半透膜覆盖整个创面及引流管出口，半透膜范围超过创缘3~5cm，粘贴时按压平整，避免留有褶皱，引流管出口处用“Y”形贴膜密封，防止漏气；⑤连接负压装置：调整负压模式为持续吸引，初始压力设置为-90mmHg，观察泡沫塌陷良好、无漏气后，启动滴注功能，滴注液为0.9%氯化钠注射液，每次滴注20ml，滴注时间5分钟，保留15分钟后继续负压吸引，每日滴注2次。感染控制后（入院第11天），停用滴注功能，改为单纯持续负压吸引，压力维持在-90~-110mmHg，根据创面肉芽生长情况及渗液量调整压力。3护理措施3.1NPWT治疗前护理3.1.1全面评估治疗前再次评估患者全身情况，包括生命体征、意识状态、血糖水平、营养状况、凝血功能，确认无NPWT禁忌症（如活动性出血、创面癌变、骨髓炎未控制等）；局部评估创面大小、深度、潜行、基底组织、渗液、创周皮肤情况，完善创面拍照记录，作为后续疗效对比的基线资料。本例患者入院时无NPWT绝对禁忌症，符合治疗指征。3.1.2知情同意与心理护理患者因长期卧床、创面疼痛、异味，存在焦虑情绪，采用焦虑自评量表（SAS）测评得分为58分，属于中度焦虑；家属因担心治疗效果、护理负担重，SAS评分为62分，中度焦虑。护理人员采用通俗易懂的语言向患者及家属讲解NPWT的治疗原理、操作流程、预期效果、可能出现的并发症及应对措施，同时展示同类病例治疗前后的对比照片，增强患者及家属的信心；主动告知治疗费用及医保报销政策，减轻家属的经济顾虑；每次换药时邀请家属在旁观看，讲解创面愈合进展，鼓励家属参与患者的基础护理，如翻身、拍背、进食护理等，增强其参与感与掌控感。治疗前签署NPWT治疗知情同意书。3.1.3用物准备治疗前准备好用物：负压吸引器1台、聚氨酯泡沫敷料2块、生物半透膜3张、无菌手术剪1把、0.9%氯化钠注射液500ml、脉冲式冲洗器1个、皮肤保护膜1瓶、无菌纱布若干、引流瓶1个，检查负压吸引器性能是否正常，各管路连接是否紧密，确认负压值调节准确。3.2NPWT操作中的护理配合3.2.1创面处理配合协助医师进行创面清创与冲洗，严格执行无菌操作原则，冲洗时用无菌纱布遮挡创周皮肤，避免冲洗液溅出浸湿床单位；冲洗后用无菌纱布吸干创周皮肤，均匀涂抹皮肤保护膜，待干30秒后再粘贴半透膜，预防渗液浸渍及半透膜粘贴导致的皮肤损伤。3.2.2泡沫填充护理填塞潜行部位的泡沫时，动作轻柔，避免用力挤压损伤肉芽组织，泡沫条要逐一填实，确保潜行腔隙无死腔残留，但不宜填塞过紧，以免影响局部血液循环；泡沫裁剪大小合适，避免泡沫直接接触创周正常皮肤，防止长期负压吸引导致皮肤损伤。3.2.3负压调节护理连接负压装置后，先将压力调至-60mmHg，观察泡沫是否均匀塌陷，有无漏气点，若发现半透膜边缘翘起、有气泡溢出，及时用半透膜补贴密封；确认无漏气后，逐渐将压力上调至目标值-90mmHg，观察患者有无疼痛加剧、头晕等不适，若有不适及时降低压力。3.3NPWT治疗期间的病情监测3.3.1生命体征监测治疗前3天每4小时测量体温、脉搏、呼吸、血压1次，体温正常后改为每日测量3次。密切观察体温变化，若体温持续升高超过38.5℃，需警惕创面感染扩散，及时报告医师调整抗感染方案。本例患者入院时体温37.8℃，抗感染治疗第3天体温降至37.2℃，第7天恢复正常，治疗期间未出现高热。3.3.2血糖监测治疗初期每日监测7次血糖（三餐前30分钟、三餐后2小时、睡前22:00），根据血糖值调整胰岛素剂量，血糖稳定（连续3天在目标范围内）后改为每日监测4次（空腹、三餐后2小时）。严格掌握胰岛素注射剂量与时间，注射后按时进食，观察有无心慌、出汗、手抖等低血糖症状，若出现立即给予糖果、饼干等食物，必要时静脉推注50%葡萄糖注射液。本例患者治疗第5天血糖控制达标，空腹维持在6.8~8.5mmol/L，餐后2小时维持在8.2~12.6mmol/L，未发生低血糖反应。3.3.3营养指标监测每周抽取空腹血检测血清白蛋白、前白蛋白、血红蛋白、血清锌、维生素C水平，同时记录患者每日进食量，计算热量与蛋白质摄入是否达标，若摄入不足及时告知营养科调整方案。指导家属为患者准备高蛋白、高维生素、低糖、低脂的食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜等，少食多餐，避免呛咳。本例患者第7天血清白蛋白升至31g/L，前白蛋白180mg/L；第14天血清白蛋白34g/L，前白蛋白220mg/L；第21天血清白蛋白37g/L，前白蛋白260mg/L，均达正常范围。3.3.4创面与负压效果监测每日观察负压装置运行情况，查看负压值是否在目标范围内，泡沫是否保持塌陷状态，有无异常声响。观察引流液的量、颜色、性状、气味，准确记录24小时引流量：治疗前3天引流液为暗红色血性渗液，量约30~40ml/24h；第4~7天为淡红色浆液性渗液，量约15~25ml/24h；第8天以后为淡黄色清亮渗液，量逐渐减少至5~10ml/24h。若引流液突然增多、颜色鲜红，需警惕创面出血，立即夹闭引流管，报告医师处理。NPWT敷料更换频率：治疗前2周（感染期）每3天更换1次，感染控制、渗液减少后每5天更换1次，若出现敷料浸湿、漏气、引流管堵塞等情况随时更换。每次更换敷料时，用直尺测量创面大小、深度、潜行范围，评估基底肉芽组织生长情况、创周皮肤状况，拍摄创面照片，记录愈合进展。本例患者治疗第7天创面缩小至4.0cm×3.2cm×0.8cm，潜行深度1.5cm，基底80%为红色肉芽组织，脓性分泌物消失，创周红肿消退；第14天创面缩小至2.5cm×2.0cm×0.5cm，潜行完全消失，基底100%为鲜红色颗粒状肉芽组织，触之易出血，创周皮肤正常；第21天创面缩小至1.0cm×0.8cm×0.2cm，肉芽组织新鲜，渗液量<5ml/24h，遂停用NPWT，改为湿性愈合，改用亲水纤维泡沫敷料覆盖，每3天换药1次。3.4负压装置维护与常见故障处理3.4.1密闭性维护每班检查半透膜粘贴情况，若出现半透膜翘起、褶皱、漏气，及时用半透膜补贴；患者出汗较多时，及时擦干创周皮肤，必要时更换半透膜，防止因皮肤潮湿导致贴膜脱落。引流管出口处是漏气高发部位，需重点检查，若出现漏气，可采用“捏鼻法”：将引流管周围的半透膜轻轻按压包裹住引流管，确保密封严密。3.4.2管路护理妥善固定引流管，避免管路受压、扭曲、反折、牵拉，引流管长度预留足够的翻身余量，防止翻身时牵拉导致管路脱出。引流瓶放置于低于创面60cm的位置，防止引流液逆流引起创面感染。引流瓶内引流液达到2/3满时及时更换，更换时先夹闭引流管，关闭负压装置，再更换引流瓶，更换后打开夹闭的管路，调整负压至目标值，确认运行正常。3.4.3常见故障处理①负压丢失：若出现负压值下降、泡沫复张、警报响起，立即检查原因，常见原因包括半透膜漏气、引流管接头松动、引流瓶密封不严、负压装置故障等，逐一排查，针对原因处理。本例患者治疗第2天出现负压报警，检查发现引流管接头松动，重新连接后负压恢复正常。②引流管堵塞：若引流液突然减少、泡沫塌陷不良、负压值正常但引流量为0，需考虑引流管堵塞，可用0.9%氯化钠注射液10ml缓慢冲洗管路，若冲洗不通，需更换引流管或重新更换敷料。本例患者治疗第3天出现引流管堵塞，经生理盐水冲洗后通畅，后续通过调整引流管位置、增加滴注次数，未再发生堵塞。③疼痛：若患者出现创面疼痛加剧，采用数字疼痛评分法（NRS）评估，若NRS评分≥4分，可适当降低负压值10~20mmHg，同时指导患者听收音机、与家属聊天等分散注意力，必要时遵医嘱给予止痛药物。本例患者治疗第1天NRS评分为5分，将负压从-110mmHg降至-90mmHg后，疼痛缓解至2分，可耐受。3.5体位与减压护理3.5.1减压装置选择入院后即给予交替式减压气垫床，床垫压力根据患者体重调节，以手掌伸入床垫与患者背部之间可容纳1指为宜，避免压力过大导致减压效果不佳，或压力过小导致患者凹陷、影响呼吸。同时配备30度翻身枕、足跟保护垫、软枕等辅助减压用具。3.5.2翻身方案制定制定个体化翻身计划，采用左侧30度卧位、右侧30度卧位、低半坐卧位交替的体位，每2小时翻身1次，夜间翻身间隔可延长至3小时，但不得超过4小时。翻身时采用轴线翻身法，由2名护理人员协作，避免拖、拉、推等动作，防止剪切力与摩擦力损伤皮肤。骶尾部创面避免直接受压，侧卧位时用翻身枕垫在背部，支撑身体重量，使骶尾部处于悬空状态；低半坐卧位时抬高床头角度不超过30度，同时抬高膝下15度，防止身体下滑产生剪切力，每次半坐卧位时间不超过30分钟，每日不超过3次。足跟部位用软枕垫在小腿下1/3处，使足跟完全悬空，避免受压；双侧肘部、肩胛部、大转子、踝部等骨突处，用软枕或减压贴保护，防止发生新的压力性损伤。3.5.3皮肤护理每日用温水擦拭全身皮肤，保持皮肤清洁干燥，避免汗液、尿液、粪便浸渍皮肤。若患者出现多汗，及时更换衣物与床单位，保持床单位平整、无碎屑。每次翻身时观察全身骨突处皮肤情况，有无发红、发白、破损，若出现压红，避免继续受压，局部给予减压贴保护。本例患者治疗期间未发生新的压力性损伤，创周皮肤未出现新的浸渍与损伤。3.6营养支持护理3.6.1饮食指导根据营养科制定的方案，指导家属合理搭配饮食，每日保证优质蛋白质摄入，包括鸡蛋2个（约120g）、低脂牛奶500ml、瘦牛肉100g、鲈鱼50g、豆制品50g，蛋白质总量约95g；碳水化合物以杂粮、米饭、馒头为主，每日约200g；新鲜蔬菜每日300~500g，以绿叶菜、低糖蔬菜为主，避免高糖水果，可适当食用柚子、草莓等低糖水果，每日不超过100g。每日安排3次加餐，分别为上午10:00（蛋白粉20g+小米粥150ml）、下午15:00（糖尿病专用肠内营养乳剂200ml）、晚上21:00（无糖酸奶150ml+鸡蛋羹50g），每日总热量约1750kcal，蛋白质约105g，基本达目标值。3.6.2进食护理患者洼田饮水试验2级，存在轻度呛咳风险，进食时采取半坐卧位，床头抬高30度，头偏向右侧，进食速度宜慢，每次进食量约20~30ml，确认咽下后再喂下一口，避免呛咳。若出现呛咳，立即停止进食，轻拍背部，咳出食物残渣，必要时用吸引器吸出，防止误吸。3.6.3营养支持护理遵医嘱输注人血白蛋白，输注前询问有无过敏史，输注过程中观察有无发热、皮疹等过敏反应，输注速度控制在20~30滴/分，避免输注过快引起心力衰竭。按时给予维生素C、葡萄糖酸锌等微量元素补充，确保药物服用到位。3.7健康教育与出院指导3.7.1住院期间健康教育采用口头讲解、宣传手册、视频演示等多种方式，向家属讲解压力性损伤的发生原因、预防方法、减压护理要点、血糖监测方法、营养搭配知识等，每次健康教育时间15~20分钟，每周2次。操作演示翻身、皮肤护理、胰岛素注射、创面观察等技能，指导家属上手操作，护理人员在旁纠正错误动作，直至家属完全掌握。3.7.2出院指导患者创面完全愈合后（入院第28天）准予出院，出院时给予详细的出院指导：①皮肤护理：每日用温水擦拭皮肤，保持皮肤清洁干燥，床单位保持平整、无碎屑，每周更换床单位2次，若有潮湿、污染及时更换；②减压护理：继续使用交替式减压气垫床，每2~3小时翻身1次，避免骶尾部、足跟等骨突处长时间受压，翻身时避免拖、拉、推，坐起时角度不超过30度，每次坐起时间不超过1小时；③营养支持：继续高蛋白、高维生素、低糖饮食，保证每日蛋白质摄入1.2~1.5g/kg，多吃新鲜蔬菜、优质蛋白食物，适当补充维生素与微量元素；④血糖管理：继续胰岛素注射治疗，每日监测空腹及餐后2小时血糖，根据血糖调整胰岛素剂量，将血糖控制在空腹7~9mmol/L，餐后2小时8~13mmol/L，避免低血糖；⑤创面观察：愈合部位皮肤避免摩擦、受压，若出现发红、破溃、渗液等情况，及时就诊；⑥复诊指导：出院后1周、2周、1个月回院复诊，评估皮肤情况、血糖控制情况、营养状况，有异常及时处理。3.7.3延续性护理建立患者随访档案，出院后每周电话随访1次，连续1个月，之后每2周随访1次，持续3个月，了解患者居家护理情况，解答家属疑问，指导正确的护理方法，预防压力性损伤复发。4护理效果评价4.1创面愈合情况患者入院第28天骶尾部压力性损伤完全愈合，创面上皮化完整，瘢痕平整，无增生、挛缩，愈合期间未出现创面感染加重、出血等并发症。4.2营养指标改善治疗28天后，血清白蛋白从28g/L升至38g/L，前白蛋白从120mg/L升至275mg/L，血红蛋白从92g/L升至118g/L，血清锌、维生素C均恢复至正常范围。4.3血糖控制治疗期间血糖控制平稳，空腹血糖维持在6.8~8.5mmol/L，餐后2小时维持在8.2~12.6mmol/L，未发生低血糖及糖尿病急性并发症。4.4心理状态改善患者SAS评分从入院时58分降至出院时40分，家属SAS评分从62分降至41分，焦虑情绪明显缓解。4.5护理能力提升家属压力性损伤护理知识考核得分从入院时32分（满分100分）升至出院时92分，熟练掌握翻身、皮肤观察、血糖监测、胰岛素注射等技能，能够独立完成居家护理。4.6复发情况出院后3个月随访，患者未再发生压力性损伤，愈合部位皮肤情况良好，血糖控制达标，营养状况良好。5讨论本例患者为老年长期卧床的脑梗死偏瘫患者，合并2型糖尿病、低蛋白血症，属于压力性损伤的极高危人群，入院时骶尾部3期压力性损伤合并感染、潜行