一例透析患者急性左心衰的个案护理

一例透析患者急性左心衰的个案护理患者男性，62岁，退休工人，因慢性肾小球肾炎进展至尿毒症期，于2019年2月开始维持性血液透析治疗，每周3次，每次4小时，血管通路为左前臂桡动脉-头静脉自体动静脉内瘘（AVF），瘘龄4年1个月，日常穿刺采用绳梯法，透析血流量250~280ml/min，透析液为碳酸氢盐溶液，钠浓度138mmol/L、钙浓度1.25mmol/L、钾浓度2.0mmol/L，抗凝方案为普通肝素首剂20mg、维持量6mg/h，透析结束前30分钟停用。既往有肾性高血压病史9年，平素口服硝苯地平控释片30mgbid、缬沙坦胶囊80mgqd降压，透析前血压波动于150~175/85~100mmHg；肾性贫血病史4年，规律使用重组人促红细胞生成素3000U每周3次、蔗糖铁100mg每周2次静脉给药，血红蛋白维持于90~105g/L；否认糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病病史，否认药物过敏史。2024年3月12日14:20患者因“呼吸困难2小时、咳粉红色泡沫痰30分钟”由急诊收入肾内科，入院前3天患者受凉后出现咳嗽、咳黄黏痰，伴低热，最高体温37.9℃，未予重视及就诊，期间因食欲差进食酱菜、卤味等腌制食品，3天内体重较前增长4.8kg（平日透析间期体重增长多为2.5~3.5kg），入院当日午餐后半小时突发胸闷、呼吸困难，端坐位不能缓解，伴大汗、烦躁，家属拨打120送入我院急诊。急诊查血气分析（鼻导管吸氧5L/min）：pH7.28，PaO₂56mmHg，PaCO₂32mmHg，HCO₃⁻14.2mmol/L，Lac2.8mmol/L；急查生化全项：血肌酐892μmol/L，尿素氮28.6mmol/L，血钾6.1mmol/L，血钠136mmol/L，血氯98mmol/L，白蛋白31.2g/L，血红蛋白92g/L，肌钙蛋白I0.08ng/ml，B型利钠肽（BNP）12860pg/ml；胸部CT平扫提示双肺弥漫性渗出影，考虑肺水肿，右侧少量胸腔积液，心影增大（心胸比0.62）。急诊初步诊断为急性左心衰竭、慢性肾衰竭尿毒症期、维持性血液透析状态、肺部感染、高钾血症、肾性高血压、肾性贫血，予无创呼吸机辅助通气、硝普钠降压、呋塞米利尿、葡萄糖酸钙拮抗高钾等处理后症状无明显缓解，遂收入肾内科病房进一步治疗。1护理评估1.1健康史评估患者慢性肾小球肾炎病史12年，尿毒症期维持性血液透析5年，透析依从性尚可，偶有透析间期体重增长超过干体重5%的情况（干体重此前评估为62.0kg）。本次发病前有明确受凉感染史，且3天内高盐饮食后体重增长4.8kg，较干体重增长7.7%，远超透析间期体重增长上限（≤干体重5%），为急性左心衰的核心诱因。患者平日对水钠控制的认知不足，认为“少喝点粥没关系”，对隐性水的摄入计算不清晰，感染后未及时就医，未调整饮食及透析方案。1.2身体状况评估入院时患者意识清楚，烦躁不安，端坐呼吸，口唇发绀，颈静脉怒张，四肢湿冷，大汗淋漓；T37.8℃，P142次/分，R36次/分，BP198/112mmHg，SpO₂82%（鼻导管吸氧5L/min）；双肺满布湿啰音及哮鸣音，心界向左下扩大，心率142次/分，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音；腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及；双下肢中度凹陷性水肿，左前臂AVF震颤明显，可闻及高调收缩期杂音，穿刺点无红肿渗液，末梢循环尚可。入院后2小时尿量共80ml，符合尿毒症期少尿表现。1.3心理社会评估患者为退休工人，城镇职工医保，透析费用报销比例85%，家庭支持系统良好，老伴全程陪护。但本次发病突然，伴随明显濒死感，患者出现极度恐惧、焦虑情绪，入院时焦虑自评量表（SAS）评分68分，抑郁自评量表（SDS）评分52分，主要顾虑为“会不会突然去世”“以后会不会经常发作”，治疗配合度因烦躁有所下降。1.4透析专项评估①干体重：此前2周评估干体重为62.0kg，本次入院体重66.8kg，容量负荷过重明确；②血管通路：左前臂AVF为桡动脉-头静脉端侧吻合，瘘龄4年1个月，震颤++，杂音清晰，无狭窄、血管瘤、感染等并发症，日常穿刺成功率100%，血流量可达280ml/min以上；③透析充分性：近1个月透析充分性指标KT/V为1.32，尿素清除率（URR）为68%，达到临床要求的KT/V≥1.2、URR≥65%的标准；④并发症：平日血压控制未达标，存在肾性高血压、轻度营养不良（白蛋白31.2g/L，低于35g/L的参考值）、肾性贫血。2护理问题（按优先级排序）2.1首优问题①气体交换受损与急性肺水肿导致肺顺应性下降、肺淤血、肺泡通气不足有关；②心输出量减少与容量负荷过重、肾素-血管紧张素系统激活导致心肌收缩力下降、外周阻力增高有关。2.2中优问题①体液过多与肾小球滤过功能丧失、水钠摄入过多、感染导致毛细血管通透性增加有关；②清理呼吸道无效与肺水肿导致呼吸道分泌物增多、患者疲乏无力无法有效咳嗽有关；③有感染加重的风险与肺部感染、机体抵抗力下降、侵入性操作有关；④有血管通路损伤的风险与患者烦躁不安、急诊透析穿刺、体位变动有关。2.3次优问题①恐惧/焦虑与疾病突发的濒死感、对预后的担忧有关；②知识缺乏与对透析间期体重控制、感染预防、心衰早期识别的知识不足有关；③潜在并发症：心律失常、心源性休克、透析失衡综合征、低血压。3护理措施3.1急性期抢救护理患者入科后立即启动急性左心衰抢救预案，严格按照流程实施干预：①体位管理：立即协助患者取端坐位，双腿下垂于床沿，使用床栏保护，在膝下垫软枕提高舒适度，减少静脉回心血量，降低心脏前负荷。每15分钟评估患者体位稳定性，避免因烦躁坠床。②氧疗与呼吸支持：立即停用鼻导管吸氧，改为BiPAP无创呼吸机辅助通气，参数设置为IPAP12cmH₂O、EPAP5cmH₂O、FiO₂60%，呼吸频率16次/分，目的是增加肺泡内压，减少肺水肿渗出，改善氧合。佩戴面罩时指导患者用鼻呼吸，避免张口呼吸导致胃肠胀气，每30分钟评估面罩受压部位皮肤情况，垫减压贴预防压疮。30分钟后复查血气分析：pH7.32，PaO₂78mmHg，PaCO₂35mmHg，SpO₂升至94%，遂将FiO₂下调至45%；1小时后患者呼吸困难减轻，SpO₂稳定在96%以上，FiO₂逐步下调至35%。③药物治疗护理：遵医嘱精准给药，密切观察药物疗效及不良反应：吗啡2.5mg加生理盐水稀释至5ml，3分钟内缓慢静脉推注，减轻患者烦躁、降低心肌耗氧，推注过程中监测呼吸频率，若呼吸<12次/分立即停止，本次推注后患者呼吸频率降至30次/分，烦躁减轻，无呼吸抑制表现；硝普钠以12.5μg/min起始静脉泵入，使用避光注射器及管路，每5分钟测量1次血压，根据血压调整泵速，目标将收缩压控制在160mmHg左右，15分钟后血压降至172/96mmHg，调整泵速至25μg/min；30分钟后血压降至165/90mmHg，调整泵速至37.5μg/min维持，期间未出现低血压、头痛等不良反应；10%葡萄糖酸钙20ml加等量生理盐水稀释，5分钟内缓慢静脉推注，拮抗高钾血症的心肌毒性，推注过程中监测心率，若出现心律失常立即停止，本次推注后复查血钾（2小时后）为5.7mmol/L；胰岛素8U加50%葡萄糖注射液20ml静脉推注，促进钾离子向细胞内转移，同时监测血糖，避免低血糖，推注后1小时血糖为7.8mmol/L，未出现低血糖；头孢哌酮舒巴坦2.0g加生理盐水100ml静脉滴注，q12h抗感染，滴注时间30分钟，用药前确认皮试阴性，用药后观察有无过敏反应，肾功能不全患者未调整剂量（头孢哌酮主要经胆汁排泄，舒巴坦经肾排泄，但该剂量在尿毒症患者中可安全使用）。④生命体征监测：给予持续心电监护，每15分钟记录1次体温、心率、血压、呼吸、SpO₂，观察意识状态、痰液颜色及量、肺部啰音变化，准确记录出入量，为后续透析方案制定提供依据。3.2急诊血液透析护理急性左心衰的核心治疗是快速清除体内多余水分，减轻心脏前负荷，因此入科后1小时内完成急诊血液透析准备，实施单纯超滤序贯血液透析方案：3.2.1透析前准备①血管通路准备：由具有5年以上透析经验的护士进行穿刺，评估左前臂AVF震颤、杂音清晰，选择距吻合口3cm以上的桡动脉端为动脉穿刺点，近心端头静脉为静脉穿刺点，均采用16G内瘘穿刺针，绳梯法穿刺，一次穿刺成功，回血通畅，固定穿刺针后用软约束带适当约束穿刺侧肢体，松紧度以可伸入1指为宜，避免患者烦躁导致穿刺针脱出。②透析设备准备：采用费森尤斯4008S血液透析机，透析器选用高通量聚砜膜透析器（FX80，膜面积1.8m²），透析液为碳酸氢盐溶液，采用钠序贯方案：前2小时钠浓度140mmol/L，后2小时钠浓度138mmol/L，透析液温度36℃（低温透析可提高外周血管阻力，预防低血压），钾浓度2.0mmol/L，钙浓度1.25mmol/L，透析液流量500ml/min。③治疗方案设定：采用单纯超滤1小时+血液透析3小时的序贯方案，总超滤量设定为4500ml（患者体重增长4.8kg，考虑急性期耐受度，先超滤4.5kg，剩余300ml后续透析调整），其中单纯超滤阶段超滤速度为2000ml/h，透析阶段超滤速度为833ml/h；抗凝方案为普通肝素首剂20mg静脉推注，维持量8mg/h，透析结束前30分钟停用。3.2.2透析中护理①生命体征监测：单纯超滤阶段每10分钟测量1次血压、心率、呼吸、SpO₂，透析阶段每15分钟测量1次，密切观察患者呼吸困难、胸闷症状变化。单纯超滤30分钟时，患者血压158/88mmHg，心率126次/分，SpO₂95%，双肺湿啰音较前减少；单纯超滤1小时结束时，共超滤2000ml，患者血压152/85mmHg，心率112次/分，可半卧位休息，粉红色泡沫痰消失，遂转为常规血液透析，血流量从200ml/min逐步上调至260ml/min。②超滤管理：每30分钟核对透析机超滤参数，避免误调，同时观察患者有无低血压先兆（如打哈欠、恶心、出冷汗、肌肉痉挛）。透析2小时时，患者血压降至142/80mmHg，无不适主诉，继续维持原超滤速度；透析3.5小时时，血压138/76mmHg，调整超滤速度为600ml/h，避免最后阶段超滤过快导致低血压。③血管通路护理：每30分钟评估穿刺点有无渗血、血肿，触摸内瘘震颤、听诊杂音，观察约束肢体末梢温度、颜色及肿胀情况，每2小时放松约束带5分钟，进行肢体被动活动。本次透析过程中穿刺点无渗血，内瘘震颤、杂音始终清晰，末梢循环良好。④并发症观察：密切观察有无透析失衡综合征表现（如头痛、恶心、呕吐、意识模糊），因患者为维持性透析患者，非首次透析，且采用序贯治疗，毒素下降速度平缓，本次透析未出现失衡综合征；观察有无心律失常，因患者高钾血症已初步纠正，透析过程中心率逐步下降至90次/分左右，律齐，无早搏、心动过速等表现。3.2.3透析后护理透析结束后，用无菌纱布按压穿刺点15分钟，再用弹力绷带加压包扎，压力以不出血且能触及震颤为宜，告知患者2小时后自行松开弹力绷带，24小时内穿刺点避免碰水。透析后测量体重为62.3kg，较透析前下降4.5kg，患者呼吸困难完全缓解，可平卧位休息，SpO₂98%（未吸氧），双肺湿啰音明显减少，仅双肺底闻及少量湿啰音，心率86次/分，血压142/82mmHg，返回病房继续治疗。3.3住院期间专科护理①病情监测：持续心电监护24小时，24小时后改为每4小时测量1次生命体征，每日晨起空腹、排空大小便后穿病员服测量体重，固定使用同一台体重秤，记录每日体重变化：3月13日体重62.2kg，3月14日62.1kg，3月15日62.0kg。记录24小时出入量，入量包括饮水量、输液量、食物含水量，出量包括尿量、透析超滤量，患者尿量维持于80~120ml/d，每日入量严格控制在500ml以内（前一日尿量+300ml不显性失水）。每3天复查1次生化全项、BNP，每周复查2次血常规，每日听诊肺部啰音变化。②体液管理：制定个体化水钠控制方案，每日钠摄入量严格控制在2g以内，避免食用腌制品、卤味、罐头、加工零食等隐形高钠食物，指导患者查看食品营养标签，钠含量≥300mg/100g的食物禁止食用。饮水量采用“量出为入”原则，发放带刻度的200ml水杯，每日饮水量固定为500ml，口渴时采用含冰块、柠檬水漱口、含薄荷糖的方式缓解，避免饮用饮料、汤类、粥类等高水分食物，水果每日摄入量控制在100g以内，优先选择含水量低的苹果、梨，避免西瓜、葡萄等含水量高的水果，所有摄入的水分均需登记入量本。③感染控制护理：落实肺部感染护理措施，每2小时协助患者翻身拍背1次，由下向上、由外向内叩背，指导患者有效咳嗽，咳嗽时按压胸口减轻疼痛；遵医嘱予布地奈德2mg+特布他林5mg雾化吸入bid，每次雾化后协助患者漱口，避免口腔真菌感染。观察痰液颜色、量、性状，入院当日为粉红色泡沫痰，次日转为黄黏痰，每日约15ml，3日后转为白稀痰，每日约3ml。体温监测q4h，入院当日最高体温37.8℃，次日体温降至37.2℃，第3日恢复正常（36.5~36.8℃）；复查血常规：入院时白细胞12.6×10⁹/L，中性粒细胞占比89.2%，第3日白细胞降至7.8×10⁹/L，中性粒细胞占比68.5%，感染控制良好。④血压管理：落实降压药用药指导，告知患者不可自行增减药量或停药，透析当日晨起若收缩压<140mmHg，需告知医生调整降压药剂量，避免透析中低血压。每日测量4次血压（晨起空腹、中午12点、傍晚6点、睡前），记录血压变化，患者入院3天后血压稳定于130~140/75~85mmHg，透析前血压138/86mmHg，透析后血压128/78mmHg，达到《中国血液透析患者血压管理专家共识》要求的透析前血压<140/90mmHg、透析后<130/80mmHg的控制目标。⑤营养支持护理：根据患者干体重62kg制定营养方案，每日蛋白质摄入量为1.2g/kg（共74.4g），其中优质蛋白占比≥60%，具体为：每日鸡蛋1个（50g，含蛋白质7g）、纯牛奶250ml（含蛋白质8g）、瘦猪肉100g（含蛋白质20g）、草鱼50g（含蛋白质9g），主食每日250g（含蛋白质约20g），蔬菜每日500g（含蛋白质约5g），总蛋白质约69g，接近目标值，同时补充复方α-酮酸片4片tid，弥补优质蛋白摄入不足。每日热量摄入为35kcal/kg，约2170kcal，其中碳水化合物占60%、脂肪占30%。限制磷摄入，避免动物内脏、坚果、碳酸饮料、加工肉制品，每日磷摄入量控制在800mg以内。营养指标监测：入院时白蛋白31.2g/L，1周后升至33.5g/L，2周后升至35.8g/L，营养不良得到纠正。⑥血管通路维护：每日评估内瘘震颤、杂音3次（晨起、中午、睡前），保持内瘘侧肢体清洁干燥，避免提重物（重量≤5kg）、测血压、抽血、输液，睡眠时避免压迫内瘘侧肢体。指导患者进行内瘘功能锻炼：每日握弹力球3次，每次15分钟，促进内瘘血流量增加。透析后24小时用喜辽妥软膏按摩穿刺点，每次10分钟，每日2次，软化血管，减少瘢痕形成。住院期间内瘘通畅，无感染、血肿、狭窄等并发症。3.4心理护理急性期安排专人护理，陪伴在患者身边，用简洁清晰的语言告知抢救进展，如“现在已经开始透析脱水，胸闷会慢慢缓解，我们一直在你身边”，缓解患者的濒死感和恐惧。症状缓解后，主动与患者沟通，了解其心理顾虑，用通俗易懂的语言讲解急性左心衰的诱因（本次为感染+体重增长过多），说明只要做好自我管理，完全可以预防复发。同时做好家属的心理疏导，告知家属需保持冷静，避免在患者面前表现出焦虑，鼓励家属配合患者进行体重管理、饮食控制。入院1周后复查SAS评分42分，SDS评分40分，均降至正常范围，患者情绪稳定，治疗依从性明显提高。3.5健康教育采用口头讲解、图文手册、视频演示相结合的方式开展健康教育，出院前进行知识考核，确保患者及家属掌握以下内容：①体重管理：每日晨起空腹、排空大小便后穿固定衣物测量体重，记录在体重本上，每次透析时带给护士查看；透析间期体重增长不得超过干体重的5%（即≤3.1kg），每日体重增长不得超过0.8kg，若连续2天体重增长超过1kg，需及时联系医生调整透析方案；掌握水钠控制技巧，如用小水杯喝水、口渴含冰块、避免高盐食物、计算隐性水摄入（水果、粥、汤的含水量）。②感染预防：注意保暖，避免受凉，流感季节少去人群密集场所，外出戴口罩；勤洗手，保持口腔卫生，每日刷牙2次、饭后漱口；若出现咳嗽、咳痰、发热、咽痛等感染症状，立即就医，不要拖延，避免感染诱发心衰。③用药指导：所有药物严格遵医嘱服用，不可自行增减或停药，降压药需每日按时服用，透析当日若晨起收缩压<140mmHg，需告知医生后再决定是否服药；促红细胞生成素、铁剂需规律使用，定期复查血常规、铁蛋白，调整用药剂量。④血管通路维护：每日检查内瘘震颤、杂音3次，若震颤减弱、消失或手臂出现肿胀、疼痛、穿刺点红肿，立即就医；内瘘侧肢体避免提重物、受压、穿刺测压；透析后24小时穿刺点避免碰水，适当进行握球锻炼。⑤心衰早期识别：学会识别心衰先兆，如出现胸闷、气短、夜间憋醒、咳嗽加重、下肢水肿、体重短期内快速增长等情况，立即联系医生或提前透析，避免病情进展为急性左心衰。⑥透析依从性：严格按照透析时间表透