一例气管切开患者的护理个案

一例气管切开患者的护理个案患者男性，72岁，住院号ZS20240312047，于2024年3月12日因“咳嗽咳痰10天，加重伴意识模糊2天”收入院。入院诊断：1.重症肺炎Ⅱ型呼吸衰竭；2.高血压病3级（很高危组）；3.2型糖尿病；4.脑梗死后遗症期（左侧肢体偏瘫）。入院时体格检查：体温38.9℃，脉搏118次/分，呼吸28次/分，血压152/96mmHg，血氧饱和度82%（鼻导管吸氧3L/min）；意识呈嗜睡状，格拉斯哥昏迷指数（GCS）评分10分（睁眼反应3分、言语反应2分、运动反应5分）；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；左侧肢体肌力1级，右侧肢体肌力3级，肌张力减低；咳嗽反射减弱，咽喉部可见大量黄脓痰附着，痰量约15ml/小时，痰性状为Ⅲ度稠痰；颈软，无抵抗；双肺呼吸音粗，可闻及大量湿啰音及痰鸣音；心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，无压痛反跳痛；大小便失禁，全身皮肤黏膜完整，无破损。入院时实验室检查：血常规示白细胞计数15.6×10^9/L，中性粒细胞百分比89.2%，血红蛋白112g/L，血小板计数234×10^9/L；降钙素原（PCT）2.87ng/ml；C反应蛋白（CRP）128.6mg/L；动脉血气分析（鼻导管吸氧3L/min）示pH7.28，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）72mmHg，动脉血氧分压（PaO2）56mmHg，碳酸氢根（HCO3-）31.2mmol/L，碱剩余（BE）4.8mmol/L；空腹血糖11.8mmol/L，糖化血红蛋白7.8%；肝肾功能、电解质基本正常。胸部CT示双肺多发斑片状高密度影，以右肺下叶为著，部分实变。入院后立即予无创呼吸机辅助通气（模式S/T，吸气相正压18cmH2O，呼气相正压6cmH2O，吸氧浓度40%），哌拉西林他唑巴坦4.5gq8h静脉滴注抗感染，氨溴索30mgtid静脉推注祛痰，氨氯地平5mgqd口服降压，胰岛素泵入控制血糖等治疗。患者无创通气不耐受，烦躁明显，血氧饱和度波动在85%~88%，入院后6小时复查动脉血气示pH7.25，PaCO278mmHg，PaO253mmHg，提示Ⅱ型呼吸衰竭失代偿，经呼吸内科会诊评估，患者存在明确气管切开指征：①Ⅱ型呼吸衰竭失代偿，无创通气无效；②咳嗽反射减弱，痰量多，排痰困难；③脑梗死后遗症期，预期需长期气道管理。遂于入院当日在局麻下行经皮扩张气管切开术，手术过程顺利，置入带声门下吸引的一次性聚氯乙烯气管切开套管（内径7.5mm），气囊初始充气压力为28cmH2O，术中出血约5ml，无气胸、皮下气肿、气管后壁损伤等并发症。术后予有创呼吸机辅助通气，模式为同步间歇指令通气+压力支持通气（SIMV+PSV），潮气量420ml（按患者理想体重60kg计算，7ml/kg），呼吸频率14次/分，呼气末正压（PEEP）5cmH2O，压力支持（PS）12cmH2O，吸氧浓度45%。术后第3天患者神志转清，GCS评分13分（E4V3M6），痰培养回报鲍曼不动杆菌（多重耐药，仅对多粘菌素B、替加环素敏感），调整抗感染方案为替加环素50mgq12h静脉滴注（首剂100mg）联合多粘菌素B75万Uq12h静脉滴注，同时启动接触隔离措施。术后第5天患者呼吸功能改善，顺利脱机，予气管切开套管内吸氧3L/min，血氧饱和度维持在95%以上。术后第14天患者痰量减少至2~3ml/小时，痰色白稀，咳嗽反射恢复良好，纤维支气管镜检查示气道黏膜无水肿、狭窄，堵管试验24小时无呼吸困难、血氧下降，予拔除气管切开套管，切口以凡士林纱布覆盖换药。术后第21天气管切开切口完全愈合，患者生命体征平稳，左侧肢体肌力恢复至2级，右侧肢体肌力4级，转康复科继续康复治疗，住院总时长28天。1护理评估1.1基线评估患者入院时由责任护士完成全面护理评估：①气道功能：咳嗽反射减弱（2分，按咳嗽反射评分：0分无咳嗽，1分弱咳嗽，2分有咳嗽但不能有效排痰，3分有效咳嗽），痰量15ml/小时，Ⅲ度稠痰，气道分泌物清除能力下降；②压力性损伤风险：Braden评分10分（感知2分、潮湿2分、活动1分、移动1分、营养2分、摩擦剪切力2分），属于高危风险；③营养风险：NRS2002评分5分（年龄≥70岁加1分，营养状态2分：近1周进食量减少>50%，营养状态受损评分2分；疾病严重程度2分：重症肺炎，需入住ICU，评分2分；总分5分，≥3分提示存在高营养风险）；④吞咽功能：洼田饮水试验5级（不能下咽，全部呛咳，需留置胃管）；⑤日常生活能力：Barthel指数15分（完全依赖）；⑥心理状态：入院时嗜睡，术后第3天神志转清后行焦虑自评量表（SAS）评分58分（轻度焦虑），抑郁自评量表（SDS）评分56分（轻度抑郁），主要因气管切开后无法言语、呼吸困难、担心疾病预后导致。1.2术后并发症风险评估气管切开术后24小时内为出血、皮下气肿、气胸等早期并发症高发期，术后7~14天为感染、气道狭窄、导管脱出等中后期并发症高发期。结合患者基础疾病（糖尿病、脑梗死）、多重耐药菌感染、长期卧床等因素，评估患者存在以下高风险并发症：①切口感染及下呼吸道感染加重；②压力性损伤及失禁性皮炎；③深静脉血栓形成；④误吸；⑤气管黏膜损伤及气道狭窄；⑥导管意外脱出。2护理诊断根据护理评估结果，按首优、中优、次优顺序排列护理诊断：2.1首优问题（1）气体交换受损与气道分泌物增多、气道阻力增加、呼吸衰竭有关；（2）清理呼吸道无效与咳嗽反射减弱、痰液黏稠、气管切开后气道纤毛运动受损有关。2.2中优问题（1）有感染加重的风险与气管切开破坏气道天然屏障、多重耐药菌感染、机体抵抗力低下、糖尿病血糖控制不佳有关；（2）有皮肤完整性受损的危险与左侧肢体偏瘫、长期卧床、营养不良、大小便失禁有关；（3）营养失调：低于机体需要量与感染高代谢状态、吞咽障碍、摄入不足、糖尿病糖代谢紊乱有关；（4）焦虑与气管切开后无法言语、呼吸困难、担心疾病预后及医疗费用有关。2.3次优问题（1）知识缺乏与患者及家属对气管切开护理、疾病康复、血糖管理等知识认知不足有关；（2）潜在并发症：气管切开术后出血、皮下气肿、气胸、气道狭窄、导管脱出、误吸、深静脉血栓形成。3护理计划针对上述护理诊断，结合循证护理证据及患者个体情况，制定个体化护理计划：3.1气体交换受损预期目标：患者72小时内动脉血气分析恢复正常范围，血氧饱和度持续维持在95%以上，呼吸频率降至12~20次/分。3.2清理呼吸道无效预期目标：患者痰液能有效排出，无痰堵发生；术后7天痰量减少至<5ml/小时，痰性状转为Ⅰ度稀痰。3.3有感染加重的风险预期目标：患者住院期间感染得到有效控制，术后10天痰培养转阴，体温、血常规、PCT、CRP等感染指标恢复正常，无新增部位感染。3.4有皮肤完整性受损的危险预期目标：患者住院期间无新增压力性损伤，原有皮肤异常在7天内恢复正常，无失禁性皮炎发生。3.5营养失调：低于机体需要量预期目标：患者术后14天白蛋白升至≥35g/L，前白蛋白升至≥200mg/L，体重无下降或轻度增加，血糖控制在7.8~10.0mmol/L。3.6焦虑预期目标：患者术后7天焦虑抑郁情绪缓解，SAS评分≤50分，SDS评分≤53分，能主动配合治疗护理。3.7知识缺乏预期目标：患者及家属出院前掌握气管切开居家护理（如拔管后切口护理、排痰方法）、血糖管理、肢体康复锻炼的相关知识，能独立完成基本护理操作。3.8潜在并发症预期目标：患者住院期间无气管切开相关严重并发症发生，无深静脉血栓、误吸等并发症。4护理措施4.1气道规范化管理4.1.1通气支持与气体交换监测术后严密监测患者呼吸频率、节律、深度，血氧饱和度每30分钟记录1次，稳定后改为每2小时1次；每日复查动脉血气分析，根据血气结果调整呼吸机参数，维持pH在7.35~7.45，PaO2≥60mmHg，PaCO2≤50mmHg。保持呼吸道通畅，床头抬高30°~45°，每2小时评估体位，防止患者下滑导致气道受压、误吸。脱机后予气管切开套管内吸氧3L/min，采用热湿交换器（人工鼻）进行气道湿化，每日更换人工鼻1次，污染时随时更换。4.1.2气道湿化管理机械通气期间采用主动加温加湿仪进行气道湿化，设置温度32~35℃，绝对湿度33~35mg/L，避免湿化不足或过度湿化。每日评估痰液黏稠度，根据痰性状调整湿化参数：若为Ⅲ度稠痰，适当提高湿化温度至34~35℃，增加湿化量至40mg/L，必要时予0.45%氯化钠溶液2~5ml气道内滴入，每日不超过100ml；若为Ⅰ度稀痰，维持湿化参数在低限。脱机后除人工鼻湿化外，每日予雾化吸入2次（生理盐水2ml+氨溴索15mg），每次15分钟，促进痰液稀释。4.1.3按需吸痰护理严格执行按需吸痰原则，吸痰指征包括：患者出现咳嗽、痰鸣音，呼吸机气道压力升高≥5cmH2O，血氧饱和度下降≥3%，胃内容物反流误吸等。吸痰前予100%纯氧吸入2分钟，避免吸痰相关低氧血症。选用10号一次性硅胶吸痰管（外径3.3mm，不超过气管套管内径的1/2），吸痰负压设置为180mmHg（24kPa），符合成人吸痰负压150~200mmHg的规范要求。术后第3天痰培养回报多重耐药菌后，改用密闭式吸痰系统，每7天更换1次，污染时随时更换，减少交叉感染风险。吸痰时动作轻柔，将吸痰管插入至气管分叉处（深度约15~17cm，即超过气管套管末端1~2cm）后打开负压，旋转提拉吸痰管，每次吸痰时间不超过15秒，连续吸痰不超过3次，两次吸痰间隔给予纯氧吸入1分钟。吸痰过程中密切监测患者生命体征，若血氧饱和度降至90%以下或出现心率明显增快、心律失常，立即停止吸痰，接呼吸机通气。每次吸痰后观察痰液的量、颜色、性状，做好记录。4.1.4气囊管理采用带声门下吸引的气管切开套管，气囊压力维持在25~30cmH2O，使用专用气囊压力测定仪（cufflator）每4小时测量1次，每次测量前先清除气囊上滞留物，避免测量时滞留物掉入下呼吸道。采用持续低负压声门下吸引，负压设置为-25cmH2O，吸引瓶每日更换，记录声门下吸引量及性状，若吸引物为血性，及时调整负压并通知医生评估气道黏膜情况。每日常规气囊上滞留物冲洗1次，用0.9%氯化钠溶液5~10ml注入声门下腔，停留30秒后通过吸引管吸出，重复2~3次，直至冲洗液清亮，减少呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生风险。4.1.5导管固定与切口护理气管切开套管采用棉质固定带固定，松紧度以能伸入1指为宜，每日检查固定带松紧度2次，尤其是患者颈部水肿消退、消瘦时及时调整，防止导管脱出。固定带污染时随时更换，保持清洁干燥。每日用0.5%聚维酮碘消毒气管切开切口2次，消毒范围为切口周围5cm皮肤，更换无菌纱布敷料；若切口有渗血、渗液、污染，随时消毒更换。每日观察切口情况，记录有无红肿、渗液、异味、肉芽组织增生等，术后第1天切口有少量淡血性渗液，予更换敷料后渗血停止，术后第3天起切口干燥，无红肿渗液。4.2多重耐药菌感染控制严格落实多重耐药菌接触隔离措施：①将患者安置于单人隔离病房，病房门口放置隔离标识，配备快速手消毒剂、一次性隔离衣、无菌手套；②医护人员接触患者前后严格执行手卫生，接触患者血液、体液、分泌物、排泄物时戴无菌手套，必要时穿一次性隔离衣，操作完成后按规范脱去防护用品并洗手；③患者专用医疗器械（听诊器、血压计、体温表、叩背器等）专人专用，每日用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒2次；④病房物体表面（床栏、床头柜、呼叫器、门把手等）每日用1000mg/L含氯消毒剂擦拭2次，地面每日用2000mg/L含氯消毒剂湿式清扫2次，擦拭工具专区专用，用后浸泡消毒；⑤患者痰液、分泌物、排泄物用2000mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟后再排入污水系统，医疗废物按感染性医疗废物双层包装，标注“多重耐药菌”标识，按规范转运处置；⑥严格限制探视人员，探视者需穿隔离衣、戴手套，接触患者前后洗手，探视时间不超过30分钟/次，每日1次；⑦每日评估感染控制效果，术后第7天、第10天分别送痰培养，监测细菌转阴情况。4.3皮肤护理患者Braden评分10分（高危），落实压力性损伤预防措施：①使用交替式充气气垫床，床单位保持清洁、干燥、平整，无碎屑；②每2小时翻身1次，翻身时采用轴线翻身法，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤摩擦损伤；左侧肢体摆放良肢位，骨隆突处（骶尾部、足跟、髋部、肩胛部、肘部）粘贴减压泡沫敷料保护，每3天更换1次，污染时随时更换；③每日评估全身皮肤情况2次，重点观察受压部位皮肤颜色、温度、有无破损，术后第3天发现骶尾部1期压力性损伤（大小1.2cm×1.0cm，压之不褪色），立即调整翻身频率为每1.5小时1次，局部粘贴水胶体敷料，避免继续受压，3天后局部皮肤发红消退，恢复正常；④大小便失禁护理：使用透气性好的一次性卫生垫，每次便后用温水清洗肛周及会阴部皮肤，擦干后涂抹氧化锌护臀膏，每日评估肛周皮肤情况，住院期间无失禁性皮炎发生。4.4营养支持护理患者NRS2002评分5分（高营养风险），合并2型糖尿病、吞咽障碍，邀请营养科会诊，制定个体化营养支持方案：①术后第2天开始留置鼻胃管，予糖尿病专用肠内营养混悬液（TPF-D）肠内营养支持，初始剂量500ml/d，速度20ml/h，采用肠内营养泵匀速泵入，营养液温度维持在38~40℃，使用加温器持续加温；②根据患者耐受情况逐渐增加肠内营养剂量，术后第5天增加至1500ml/d（约1500kcal），速度60ml/h，达到目标热量25kcal/(kg·d)，蛋白质1.2g/(kg·d)；③每6小时监测胃残余量1次，若胃残余量>200ml，减慢输注速度至原速度的50%，加用莫沙必利5mgtid鼻饲促进胃肠动力，必要时暂停输注；术后第3天患者胃残余量达185ml，予减慢速度至30ml/h，加用莫沙必利后，第4天胃残余量降至80ml，逐渐恢复至目标速度；④血糖监测：每4小时监测指尖血糖1次，根据血糖结果调整胰岛素泵入剂量，目标血糖控制在7.8~10.0mmol/L，住院期间患者血糖波动在7.2~9.8mmol/L，无高血糖危象及低血糖发生；⑤每周监测体重、白蛋白、前白蛋白、血红蛋白等营养指标，术后第7天白蛋白34g/L，前白蛋白185mg/L，术后第14天白蛋白36g/L，前白蛋白220mg/L，体重较入院时增加0.8kg，营养状态改善。4.5心理护理针对患者术后无法言语、焦虑抑郁的情况，制定个体化心理干预方案：①沟通方式干预：为患者准备图文沟通卡（包含吃饭、喝水、翻身、吸痰、疼痛、排便等12种常用需求图案）、手写板，指导患者用手势、眨眼、手指卡片等方式表达需求，如眨1次眼表示“是”，眨2次眼表示“否”，拇指向上表示“舒服”，拇指向下表示“难受”；护士每次操作前主动告知操作目的、过程，取得患者配合，耐心倾听患者的需求，及时回应；②家属支持干预：每日安排30分钟探视时间，鼓励家属与患者交流，告知患者疾病恢复情况，讲述家中趣事，给予情感支持；③放松训练：指导患者进行呼吸放松训练，缓慢吸气4秒，屏气2秒，缓慢呼气6秒，每次10分钟，每日2次；为患者播放喜欢的豫剧音频，转移注意力，缓解焦虑情绪；④疾病认知干预：用通俗易懂的语言（配合文字卡片）向患者讲解气管切开的目的、恢复过程、拔管指征，告知患者只要积极配合就能顺利拔管，增强患者信心。术后第7天复查SAS评分45分，SDS评分42分，焦虑抑郁情绪明显缓解，患者主动配合治疗护理。4.6康复护理4.6.1呼吸功能锻炼术后第3天患者神志转清后，开始指导呼吸功能锻炼：①缩唇呼吸：指导患者用鼻吸气，用口呼气，呼气时口唇缩成吹口哨状，吸气与呼气时间比为1:2，每次10分钟，每日3次；②腹式呼吸：指导患者双手放在腹部，吸气时腹部鼓起，呼气时腹部凹陷，尽量用鼻呼吸，每次10分钟，每日3次；③有效咳嗽训练：指导患者深吸气后屏气3秒，用力咳嗽将痰液咳出，咳嗽时用手按压腹部，增加腹压，每次训练5分钟，每日2次。术后第10天患者咳嗽反射恢复良好，能有效咳出痰液，脱机后无呼吸困难。4.6.2肢体功能锻炼术后第3天开始进行肢体康复锻炼，邀请康复科护士指导：①被动运动：对左侧肢体各关节进行屈伸、旋转、内收、外展等被动活动，每个动作重复10次，每次20分钟，每日2次，动作轻柔，避免关节损伤；②主动运动：指导右侧肢体进行主动抬臂、握拳、伸指、屈膝、踝泵运动等，每次15分钟，每日3次；③气压泵治疗：每日予双下肢气压泵治疗2次，每次30分钟，促进下肢血液循环，预防深静脉血栓形成。术后第21天左侧肢体肌力恢复至2级，右侧肢体肌力4级，双下肢血管超声检查无深静脉血栓形成。4.6.3吞咽功能训练术后第7天患者病情稳定后，开始进行吞咽功能训练：①冰刺激：用冰棉棒刺激患者软腭、舌根、咽后壁，每次5分钟，每日2次，诱发吞咽反射；②唇舌肌训练：指导患者进行鼓腮、伸舌、缩舌、叩齿等动作，每个动作重复10次，每日2次。术后第14天复查洼田饮水试验3级（能咽下，但有呛咳），继续康复训练。4.7健康教育针对患者及家属进行分阶段健康教育：①住院期间：向家属讲解气管切开护理的注意事项，示范正确的拍背排痰方法（由下向上、由外向内，空心掌叩击，避开脊柱、肾区，每次10~15分钟，每日2次），指导家属观察患者的呼吸、痰液、切口情况；讲解糖尿病饮食知识，指导家属准备低盐、低脂、高纤维、优质蛋白的糖尿病饮食，每日热量按25kcal/kg计算，蛋白质1.2~1.5g/kg；示范肢体被动运动的方法，指导家属协助患者进行肢体锻炼；②出院前：向患者及家属讲解拔管后切口的护理方法，告知患者若出现呼吸困难、切口红肿渗液、发热等情况及时就诊；指导患者继续进行呼吸功能锻炼、肢体功能锻炼、吞咽功能训练，定期复查血糖、胸部CT；发放健康教育手册，包含居家护理要点、康复锻炼图谱、复诊时间等内容。出院前评估患者及家属对健康知识的掌握程度，达标率为95%。5护理效果评价通过28天的个体化护理干预，患者达到以下护理效果：（1）呼吸功能：术后72小时复查动脉血气示pH7.39，PaO288mmHg，PaCO2