一例气管切开堵管风险护理个案

一例气管切开堵管风险护理个案1病例资料患者男性，56岁，因“高处坠落致意识障碍3h”于2024年3月12日急诊入院，住院号：NO.20240312047。入院时查体：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压142/86mmHg，GCS评分6分（E1V2M3），双侧瞳孔左:右=3mm:4mm，左侧对光反射灵敏，右侧对光反射迟钝，左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力1级，病理征阳性。急诊头颅CT示：右侧额颞顶硬膜下血肿，量约60ml，脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血，脑室受压，中线结构左移1.2cm。入院诊断：重型闭合性颅脑损伤（右侧额颞顶硬膜下血肿、脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血）、脑疝早期。急诊在全麻下行右侧额颞顶硬膜下血肿清除术+去骨瓣减压术，术程顺利，术后返回神经外科ICU，予脱水降颅压、营养神经、预防感染、抑酸护胃等治疗。术后第3天（2024年3月15日）患者仍处于昏迷状态，GCS评分5分（E1V1M3），痰液较多，咳嗽反射弱，经口吸痰困难，行经皮扩张气管切开术，置入美国柯惠公司Shiley型一次性PVC带囊气管切开套管，型号7.0（内径7.0mm，外径9.6mm，长度75mm），术后套管固定妥善，气囊压力维持在22~28cmH₂O，予人工鼻湿化、按需吸痰、套管旁吸氧3L/min。2024年3月24日（气管切开术后第9天）患者出现呼吸急促，R24次/分，SpO₂由98%降至91%（套管旁吸氧3L/min），听诊双肺呼吸音减低，可闻及散在痰鸣音，吸痰时F14号吸痰管插入至12cm处遇明显阻力，无法继续深入，吸出少量黄色黏痰，量约3ml，考虑存在气管切开套管堵塞风险。立即请呼吸内科会诊，床旁行纤维支气管镜检查，镜下见：气管切开套管位置正常，套管远端0.5cm处可见黄色不规则痰痂附着，占气管管腔截面积的65%，气管黏膜弥漫性充血水肿，管壁可见散在点状出血灶，双侧主支气管开口通畅，可见少量黄色分泌物，确诊为气管切开套管中度堵管（痰痂型）。2护理评估2.1全身状况评估患者术后持续予甘露醇125mlq8h静滴脱水降颅压，2024年3月21日-3月23日连续3天24h出入量负平衡，分别为-620ml、-710ml、-705ml，2024年3月24日入量2100ml，出量2800ml，负平衡700ml。体温37.8℃，脉搏102次/分，呼吸24次/分，血压135/72mmHg，SpO₂91%（套管旁吸氧3L/min）。实验室检查：血常规WBC12.3×10⁹/L，中性粒细胞百分比87.2%，Hb132g/L，PLT210×10⁹/L；降钙素原0.89ng/ml；血清白蛋白28.5g/L，前白蛋白142mg/L，血钠148mmol/L，血渗透压302mOsm/L；痰培养（2024年3月23日）回报：产ESBLs肺炎克雷伯菌，药敏试验显示对哌拉西林他唑巴坦、阿米卡星敏感，对头孢他啶、头孢曲松、左氧氟沙星耐药。患者身高172cm，体重60kg，BMI19.6kg/㎡，存在重度营养不良（依据NRS2002营养风险筛查评分为5分，存在高营养风险）。2.2气道局部评估2.2.1套管状况：气管切开套管为Shiley7.0型PVC套管，置入深度为皮肤外刻度2.0cm，固定带松紧度可容纳1指，无扭曲、受压，套管周围皮肤无红肿、渗液。2.2.2痰液情况：痰液为黄色Ⅲ度黏痰（痰质黏稠，吸痰管易因负压塌陷，接头内壁残留大量痰液不易冲洗），24h痰量约120ml，属于中量痰。2.2.3咳嗽反射：刺激胸骨上窝仅可见轻微胸廓运动，无明显咳嗽声，咳嗽反射评分为2分（满分4分，0分无咳嗽，1分仅咽喉部运动，2分轻微胸廓运动，3分有明显咳嗽声，4分有力咳嗽）。2.2.4气囊压力：采用气囊测压表（柯惠公司）测量气囊压力为18cmH₂O，低于正常范围（25~30cmH₂O）。2.2.5湿化方式：此前采用人工鼻（热湿交换器）行被动气道湿化，每日更换1次，未定期监测湿化效果，痰液持续处于Ⅲ度黏痰状态，湿化效果不达标。2.3堵管风险评估依据中华护理学会2022年发布的《气管切开护理实践指南》中堵管相关风险因素，结合临床自行设计气管切开堵管风险评估量表（总分24分，≥15分为高风险，10~14分为中风险，<10分为低风险），对患者进行评估，结果为：痰液性状3分（Ⅲ度）、24h痰量2分（50~150ml）、咳嗽反射3分（咳嗽能力2分，中高风险）、湿化效果3分（不达标）、气囊压力2分（低于正常）、感染程度2分（轻度升高）、营养状况3分（重度营养不良）、脱水状态2分（存在出入量负平衡），总分20分，属于堵管高风险。2.4堵管原因分析①脱水因素：患者连续4天出入量负平衡，血液及气道分泌物浓缩，痰液黏稠度增加，易形成痰痂；②湿化不足：被动湿化（人工鼻）无法满足高黏稠痰液患者的湿化需求，气道黏膜纤毛运动障碍，分泌物排出困难；③咳嗽反射减弱：重型颅脑损伤致中枢性咳嗽反射抑制，无法有效将下呼吸道分泌物咳出，分泌物在套管远端淤积；④气囊压力不足：气囊压力低于20cmH₂O，口鼻腔分泌物及胃内容物易渗漏至下呼吸道，加重感染及痰液生成；⑤操作不当：此前采用F14号吸痰管（外径4.7mm），超过套管内径（7.0mm）的1/2，吸痰负压设置为-45kPa（-338mmHg），高于推荐范围，反复吸痰导致气道黏膜损伤、充血水肿，分泌物增多；⑥感染及营养不良：多重耐药菌感染致气道炎症反应加重，分泌物增多，低蛋白血症致气道黏膜水肿，纤毛修复能力下降，痰液排出困难。3护理问题按优先级排序：3.1首优问题：气道清理无效与痰液黏稠、咳嗽反射减弱、气道湿化不足、吸痰操作不当有关，继发气管切开套管痰痂形成（中度堵塞），存在窒息风险。3.2中优问题：①有感染加重的风险与气道分泌物潴留、多重耐药菌定植、气道黏膜损伤有关；②营养不良：低于机体需要量与颅脑损伤高代谢、摄入不足有关；③有气道黏膜损伤的风险与吸痰操作不当、气囊压力异常、气道炎症有关。3.3次优问题：①知识缺乏（家属）与气管切开护理、堵管预防相关知识不足有关；②潜在并发症：窒息、肺不张、颅内压升高。4护理措施4.1堵管紧急处理与气道再通护理患者确诊为中度痰痂型堵管后，立即启动气道堵塞应急预案，配合呼吸内科医师行床旁纤维支气管镜下痰痂清除术，具体配合措施如下：4.1.1术前准备：①物品准备：纤维支气管镜（奥林巴斯BF-260）、负压吸引装置、生理盐水250ml、活检钳、丙泊酚注射液、盐酸肾上腺素注射液、抢救车、简易呼吸器、心电监护仪；②患者准备：抬高床头30°，头偏向一侧，吸尽口鼻腔及气道内可见分泌物，连接胃肠减压装置，吸尽胃内残留液体（术前胃残余量为80ml），防止术中反流误吸。建立静脉通路，予丙泊酚20mg静推镇静，维持RASS评分-2分，避免术中躁动导致颅内压升高。连接心电监护，监测心率、血压、SpO₂、呼吸频率。4.1.2术中配合：协助患者取去枕平卧位，肩下垫软枕，使颈部过伸，充分暴露气管切开套管口。将纤维支气管镜经套管置入，术中密切监测生命体征，当SpO₂低于85%时立即提示术者暂停操作，予简易呼吸器辅助通气（氧浓度100%），待SpO₂回升至95%以上再继续操作。术中配合医师用生理盐水反复冲洗痰痂（每次冲洗5~10ml，冲洗后立即吸出），质地较硬的痰痂用活检钳钳夹取出。术中共吸出黄色黏痰35ml，钳夹出淡黄色痰痂3块，最大体积约0.8cm×0.5cm×0.3cm，术程18min，术中SpO₂最低87%，心率最高118次/分，无活动性出血、气胸等并发症。4.1.3术后护理：术后再次听诊双肺呼吸音，测量SpO₂，患者SpO₂立即回升至98%（套管旁吸氧3L/min），双肺呼吸音清晰。术后30min、1h、2h分别评估气道通畅性，吸痰管可顺利插入至15cm深度（套管远端以下7.5cm，距隆突约0.5cm），无阻力，吸出少量淡红色血性分泌物（考虑黏膜损伤所致），量约5ml。术后24h密切监测生命体征及SpO₂变化，每1h评估1次气道通畅性，若出现SpO₂下降、吸痰管插入困难，立即报告医师处理。4.2规范化气道湿化管理针对患者痰液黏稠、湿化不足的问题，更换被动湿化为主动加温加湿，依据2023年《成人机械通气气道湿化护理指南》要求，制定个体化湿化方案：4.2.1湿化方式选择：采用费雪派克MR850型加温湿化器，连接气管切开面罩，行主动加温加湿，避免间歇气道滴入湿化导致的呛咳、感染、湿化不均等问题。4.2.2湿化参数设置：初始设置温度34℃，绝对湿度34mgH₂O/L，相对湿度100%，氧流量3L/min，维持气道口温度在32~35℃，避免温度过高导致气道灼伤，温度过低导致湿化不足。4.2.3湿化效果监测：采用痰液性状分度结合24h痰量评估湿化效果，目标为维持痰液在Ⅰ~Ⅱ度，24h痰量<50ml。每8h评估1次痰液性状，若痰液持续为Ⅲ度，适当提高湿化温度（最高不超过37℃），或加用黏液溶解剂雾化吸入；若痰液为Ⅰ度稀痰、量多，适当降低湿化温度，避免湿化过度。本患者干预第2天痰液仍为Ⅲ度，加用吸入用乙酰半胱氨酸溶液3mltid雾化吸入，每次15min，雾化后30min内予吸痰，促进痰液稀释排出。4.2.4液体平衡管理：与神经外科医师沟通，在控制颅内压的前提下，调整脱水方案，将甘露醇减量至125mlq12h，同时增加静脉补液量，维持24h出入量平衡或轻度正平衡（200~300ml），避免脱水过度导致痰液浓缩。每日监测血钠、血渗透压，维持在正常范围。干预后第2天患者出入量转为正平衡150ml，血钠降至142mmol/L，血渗透压降至292mOsm/L。4.3规范化吸痰与胸部物理治疗4.3.1吸痰指征与时机：严格执行按需吸痰，避免定时吸痰导致的气道损伤，吸痰指征包括：患者出现咳嗽、呼吸急促、SpO₂下降≥3%；听诊气道有痰鸣音；吸痰管插入时可触及痰液；雾化或胸部物理治疗后30min内。吸痰时机选择在餐前1h或餐后2h，避免吸痰导致反流误吸。4.3.2吸痰用物选择：更换F14号吸痰管为F10号密闭式吸痰管（F10吸痰管外径为3.3mm，小于套管内径的1/2即3.5mm，符合指南要求），密闭式吸痰管每周更换1次，有污染时立即更换。吸痰负压设置为-20kPa（-150mmHg），处于成人推荐的-150~-225mmHg（-20~-30kPa）范围内，且针对患者存在气道黏膜损伤的情况，采用低负压吸痰，减少黏膜损伤。4.3.3吸痰操作规范：吸痰前予高浓度氧（60%）吸入1min，预防吸痰导致的低氧血症。吸痰时动作轻柔，将吸痰管缓慢插入至预定深度（深吸引深度为套管长度+0.5~1cm，即8~8.5cm；若需吸引下呼吸道分泌物，可插入至遇到阻力后上提1~2cm，约15cm深度），旋转上提吸痰管，避免上下反复提拉，每次吸痰时间不超过15s，连续吸痰不超过3次，两次吸痰间隔予高浓度氧吸入30s。吸痰过程中密切监测心率、SpO₂、意识状态，若SpO₂<90%、心率下降>20次/分、出现烦躁不安，立即停止吸痰，予高浓度氧疗。吸痰顺序为：先吸气道内分泌物，再吸口腔分泌物，最后吸鼻腔分泌物，避免交叉感染。吸痰后评估患者呼吸、SpO₂、痰液性状及量，记录于护理记录单。4.3.4胸部物理治疗：采用振动排痰仪配合体位引流促进痰液排出，患者为右侧去骨瓣减压术后，排痰时避开右侧头部及去骨瓣部位，取左侧卧位，抬高床头30°，振动排痰仪频率设置为15Hz，作用于右侧背部（肺野对应的胸壁部位），每次15min，每日2次，分别在上午10点（餐后2h）和下午4点（餐前1h）进行。排痰后30min内予吸痰，评估痰液排出情况。同时，每2h为患者翻身1次，翻身时注意保护气管切开套管，避免套管扭曲、脱出。4.4气囊规范化管理4.4.1气囊压力监测与维持：采用专用气囊测压表每4h测量1次气囊压力，维持在25~30cmH₂O，避免压力过高导致气道黏膜缺血坏死，压力过低导致误吸。测量时先吸尽口鼻腔及气道内分泌物，缓慢调整气囊充气量，直至压力指示在25~30cmH₂O范围内。患者翻身、吸痰后及时测量气囊压力，避免体位变化导致压力异常。4.4.2气囊上滞留物清除：采用气囊上滞留物清除技术，每日2次，具体操作：由两名护士配合，患者取平卧位，充分吸引气道内、口鼻腔分泌物后，一名护士将简易呼吸器连接气管切开套管，在患者吸气末挤压呼吸器，给予潮气量10~12ml/kg（即600~720ml），另一名护士同时快速放掉气囊内气体，在呼气末重新充气至压力25~30cmH₂O，随后再次吸引气道内分泌物，将气囊上滞留的分泌物吸出，减少误吸风险。操作过程中密切监测患者生命体征，若出现SpO₂下降、心率异常，立即停止操作。4.4.3气囊管理注意事项：严格执行《气管切开护理实践指南》要求，不常规放气，避免常规放气导致的误吸、低氧血症风险。每日评估气囊功能，若出现气囊漏气、压力无法维持，及时更换套管。4.5感染控制与营养支持4.5.1多重耐药菌感染控制：严格落实接触隔离措施，床头悬挂接触隔离标识，限制探视人员，探视者需穿隔离衣、戴手套，接触患者前后严格执行手卫生。患者用物专人专用，包括吸痰装置、湿化罐、雾化器、体温表等，湿化罐内无菌水每日更换，雾化器每次使用后用500mg/L含氯消毒剂浸泡30min，晾干备用。病室每日通风2次，每次30min，每日用1000mg/L含氯消毒剂擦拭物体表面及地面。根据药敏试验结果，遵医嘱予哌拉西林他唑巴坦4.5gq8h静滴抗感染治疗，疗程14天。每3天复查血常规、降钙素原，每周复查痰培养，评估感染控制情况。4.5.2口腔护理：每日4次用0.12%氯己定溶液行口腔护理，口腔护理前维持气囊压力在25cmH₂O以上，避免漱口液误吸。口腔护理时注意观察口腔黏膜有无溃疡、真菌感染，及时处理。4.5.3营养支持：请营养科会诊，制定个体化营养支持方案，目标热量为30kcal/kg/d（1800kcal/d），目标蛋白为1.5g/kg/d（90g/d）。患者肠鸣音正常（4次/分），无消化道出血，予肠内营养支持，采用高蛋白高热量型肠内营养制剂（瑞能，1.3kcal/ml，蛋白质含量58.5g/L），每日总量1400ml，提供热量1820kcal，蛋白质81.9g，不足的蛋白质通过静脉补充人血白蛋白10gbid，连续3天，后改为10gqd，维持血清白蛋白≥35g/L。肠内营养采用营养泵持续输注，初始速度20ml/h，每24h增加20ml/h，3天后达到目标速度58ml/h。每4h回抽胃残余量1次，若胃残余量>200ml，减慢输注速度或暂停输注，必要时加用胃肠动力药。输注期间抬高床头30~45°，输注结束后维持体位30min，预防反流误吸。每周监测血清白蛋白、前白蛋白、血红蛋白，评估营养状况。4.6堵管风险动态监测与健康教育4.6.1动态风险评估：建立堵管风险每班评估制度，高风险患者每班（8h）评估1次，中风险患者每日评估1次，低风险患者每周评估2次。本患者干预前为高风险，每班评估1次，干预后第3天降至中风险（11分），改为每日评估1次，干预后第7天降至低风险（8分），改为每周评估2次。评估内容包括痰液性状、痰量、咳嗽反射、湿化效果、气囊压力、感染指标、营养状况、脱水状态，发现风险升高及时采取干预措施。4.6.2家属健康教育：患者意识逐渐恢复后，家属对气管切开护理及堵管预防知识需求较高，采用床边演示、口头讲解、宣传手册相结合的方式，向家属讲解气管切开护理要点、堵管的先兆表现（呼吸困难、SpO₂下降、吸痰管插入困难、痰鸣音明显）、应急处理方法，指导家属掌握正确的翻身、拍背方法，避免牵拉套管。若患者后续带管出院，需进行系统的居家护理培训，考核合格后方可出院。5护理效果评价5.1气道通畅性：纤支镜痰痂清除术后患者气道立即通畅，SpO₂维持在96%以上（氧流量2L/min），吸痰管可顺利插入至15cm深度，无阻力。干预后第3天复查纤维支气管镜，示气管黏膜充血水肿消退，无痰痂形成，管腔通畅，套管位置正常，远端距隆突约6cm。5.2痰液情况：干预前为Ⅲ度黏痰，24h痰量120ml；干预后第2天转为Ⅱ度黏痰，痰量80ml/24h；干预后第3天转为Ⅰ~Ⅱ度黏痰，痰量40ml/24h；干预后第7天转为Ⅰ度稀痰，痰量28ml/24h，符合湿化目标。5.3感染控制：干预前WBC12.3×10⁹/L，N%87.2%，PCT0.89ng/ml；干预后第7天复查WBC7.2×10⁹/L，N%65.8%，PCT0.12ng/ml，均恢复正常；干预后第10天复查痰培养，结果为阴性，感染得到有效控制。5.4营养状况：干预前Alb28.5g/L，PA142mg/L；干预后第7天复查Alb35.1g/L，PA192mg/L，达到正常范围，营养状况明显改善。5.5堵管风险评分：干预前20分（高风险），干预后第3天11分（中风险），干预后第7天8分（低风险），堵管风险显著降低。5.6预后：患者意识逐渐恢复，GCS评分由入院时6分升至干预后第14天12分（E4V2M6），咳嗽反射恢复至4分（有力咳嗽，可将痰液咳至套管口）。气管切开术后第21天（2024年4月5日）顺利通过24h堵管试验，患者无呼吸困难、SpO₂下降，成功拔除气管切开套管，切口愈合良好，转康复科继续治疗，住院期间未发生窒息、肺不张、颅内压升高等并发症。6护理体会6.1早期风险评估是预防气管切开堵管的关键气管切开堵管是临床常见的急危重症，若未及时发现和处理，可导致患者窒息死亡。临床中多数护士对堵管的认知仅停留在吸痰困难、SpO₂下降等典型表现，缺乏对堵管风险的早期评估意识，往往在堵管发生后才采取措施，延误治疗时机。本病例通过建立标准化的堵管风险评估量表，从痰液、咳嗽、湿化、气囊、