一例气管切开病人护理

一例气管切开病人护理患者男性，58岁，体重65kg，因“高处坠落致意识障碍2小时”于2023年10月12日14:30收入院。入院查体：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸24次/分，血压162/94mmHg，GCS评分6分（E1V1M4），双侧瞳孔左:右=3mm:4mm，对光反射左侧迟钝、右侧消失，口鼻可见血性分泌物，颈抵抗阳性，四肢肌张力增高，右侧巴氏征阳性。急诊头颅CT示右侧额颞顶硬膜下血肿（量约85ml），右侧脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血，中线结构左移1.2cm，脑疝形成。急诊于15:10在全麻下行开颅血肿清除术+去骨瓣减压术，手术时长145分钟，术中出血约220ml，输注红细胞2U，血浆400ml。术后返回ICU，予有创呼吸机辅助通气（模式SIMV+PSV，潮气量450ml，呼吸频率12次/分，PEEP5cmH2O，FiO₂40%），脱水降颅压、抗感染、营养神经等治疗。术后第1天，患者自主呼吸恢复，但咳嗽反射减弱（咳嗽反射评分2分，即刺激气管仅有轻微咳嗽反射），气道内可吸出大量黄色黏痰，痰量约15ml/h，床旁胸片示双肺纹理增多，动脉血气分析示pH7.38，PaCO₂42mmHg，PaO₂73mmHg，PaO₂/FiO₂182.5mmHg，符合气管切开指征（预期机械通气时间>7天、气道分泌物清除能力差、有误吸风险），经家属知情同意后，于术后第2天（10月14日）10:00行经皮扩张气管切开术（PDT），术中置入7.5mm内径一次性带气囊聚氨酯气管切开套管（型号：Shiley7.5XLT），手术时长6.8min，术中出血量约8ml，无气胸、皮下气肿等术中并发症。术后诊断：1.重型闭合性颅脑损伤（右侧额颞顶硬膜下血肿、脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血、脑疝）；2.呼吸机相关性肺炎；3.经皮扩张气管切开术后。1护理评估1.1术后即刻评估术毕即刻采用重症监护气道评估量表完成全面评估：患者意识呈昏迷状态，GCS评分6分，体温37.1℃，脉搏88次/分，呼吸22次/分，血压148/86mmHg，SpO₂99%（FiO₂40%）；气管切开套管位置居中，固定带为纯棉扁带，松紧度可容纳1根食指（间隙约1.5cm），套管外露长度2.5cm（以胸骨上窝为参照点，测量套管法兰盘至皮肤的垂直距离）；气囊压力采用专用测压表（德国VBM公司）测量为28cmH₂O，切口敷料为无菌纱布覆盖，无渗血渗液；听诊双肺呼吸音粗，可闻及散在痰鸣音；胃液呈咖啡色（应激性溃疡少量出血），量约20ml，腹软，无膨隆，肠鸣音2次/分。1.2动态护理评估术后建立气道专项评估单，每日动态评估以下内容：①每6小时监测气囊压力1次，每次测量前同步清除气囊上滞留物；②每日评估气道分泌物的量、性状、颜色，采用痰液黏稠度分度标准：Ⅰ度（稀痰）为米汤样或泡沫样，吸痰后玻璃接头无残留；Ⅱ度（中度黏痰）为黏稠状，吸痰后少量残留易冲洗；Ⅲ度（重度黏痰）为黄色胶冻状，吸痰管易塌陷，残留不易冲净；③每日评估切口愈合情况、套管固定稳定性、外露长度；④每3天复查痰培养、血常规、C反应蛋白，每周复查胸片、动脉血气分析；⑤意识好转后每日评估咳嗽反射、吞咽功能，采用容积-黏度测试（V-VST）筛查误吸风险；⑥采用NRS2002营养风险筛查量表评估营养状态，患者入院时评分为5分，存在高营养风险。术后第3天患者出现发热，最高体温38.7℃，白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比89.2%，C反应蛋白87.5mg/L，痰培养回报多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR-AB），确诊呼吸机相关性肺炎（VAP），予调整抗感染方案为头孢哌酮舒巴坦3gq6h+米诺环素100mgq12h，同时强化气道管理与感染防控措施。2主要护理问题2.1气道清除能力低下与意识障碍、咳嗽反射减弱、气管切开导致咳嗽效率降低、肺部感染致痰液增多有关2.2有感染加重与传播的风险与气道屏障破坏、多重耐药菌感染、切口暴露、侵入性操作有关2.3有气道黏膜损伤的风险与气囊压迫、吸痰操作、气道炎症、湿化不足有关2.4有套管移位/脱出的风险与患者烦躁、颈部活动、固定带松紧不当有关2.5营养失调：低于机体需要量与创伤应激、意识障碍不能经口进食、感染消耗增加有关2.6有误吸的风险与意识障碍、吞咽反射减弱、肠内营养反流有关2.7潜在并发症：切口出血、皮下气肿、气胸、气管狭窄、气管食管瘘、颅内压增高3护理措施3.1气道基础管理3.1.1套管固定护理采用“双带单结”固定法：取2根宽1.5cm的纯棉扁带，分别穿过套管两侧法兰盘的固定孔，在颈部左侧打一活结（便于调整），固定带与颈部皮肤的间隙维持在1~1.5cm，以能容纳1根食指且不影响颈部活动为宜，避免过紧导致颈部皮肤受压、颈静脉回流受阻，过松导致套管移位。每日晨间护理时更换固定带，若固定带被痰液、渗液污染时随时更换；更换时由2名护士配合，1名护士用拇指和食指固定套管法兰盘，保持套管居中，另1名护士松解旧固定带、更换新固定带，全过程监测患者生命体征与SpO₂。术后72小时为套管脱出高风险期，每4小时测量1次套管外露长度，本患者术后套管外露长度稳定在2.4~2.6cm，无移位征象。术后第5天患者出现烦躁，RASS评分+2分，予双侧上肢软约束，约束带与皮肤间隙可容纳1根手指，每2小时松解约束1次，评估肢体血液循环与皮肤情况；同时遵医嘱予右美托咪定0.4μg/(kg·h)泵入镇静，维持RASS评分-2~-1分，避免因烦躁牵拉套管导致脱出。根据《中国成人气管切开护理指南（2022版）》推荐，规范的套管固定可使气管切开套管移位发生率降低47.2%。3.1.2气囊标准化管理采用高容低压聚氨酯气囊套管，严格将气囊压力维持在25~30cmH₂O（2.45~2.94kPa），每6小时用专用气囊测压表监测1次，每次测量前先吸净口咽部、气囊上滞留物，再缓慢充气/放气调整压力至目标范围，禁止采用手捏法判断气囊压力（临床研究显示手捏法准确率仅为28.7%，易导致压力过高或过低）。患者因存在肺部感染、误吸风险，予持续声门下吸引（SSD），吸引管为套管自带的声门下吸引腔，吸引压力设置为-15~-20cmH₂O，每日记录声门下吸引液的量、性状，若吸引不畅时用2~3ml生理盐水缓慢冲洗吸引腔，防止痰痂堵塞。循证医学证据显示，持续声门下吸引可使VAP发生率降低21%~30%，缩短机械通气时间2~4天。本患者术后前3天每日声门下吸引量为8~12ml，为淡黄色稀痰；术后第7天吸引量减少至3~5ml，痰液性状转清。3.1.3气道温湿化管理采用呼吸机主动加温加湿系统，湿化器温度设置为32~35℃，气道入口处绝对湿度维持在33mgH₂O/L，避免温度过高导致气道黏膜烫伤，温度过低导致湿化不足、痰痂形成。湿化效果每日评估2次，标准为：Ⅰ度（满意）为痰液稀薄，呈白色或淡黄色，易吸出，双肺无干啰音，无痰痂形成；Ⅱ度（不足）为痰液黏稠，不易吸出，双肺可闻及干鸣音；Ⅲ度（过度）为痰液稀薄量多，需频繁吸痰，双肺湿啰音增多。本患者术后前3天湿化效果为Ⅰ度；术后第3天因发热、痰液黏稠度达Ⅱ度，予调整湿化器温度至34~35℃，同时加用布地奈德2mg+乙酰半胱氨酸300mg雾化吸入，每8小时1次，每次雾化时间15~20分钟，雾化后30分钟内加强排痰与吸痰，2天后痰液黏稠度降至Ⅰ度。指南明确指出，不推荐常规气道内滴入生理盐水稀释痰液，该操作会破坏气道黏液纤毛清除系统，增加感染风险，痰液黏稠时应优先调整温湿化参数或使用祛痰药物雾化。临床数据显示，规范的气道温湿化可使痰痂形成率从31.5%降至4.2%。3.2气道分泌物清除护理严格执行按需吸痰原则，禁止定时吸痰，吸痰指征包括：①患者出现咳嗽、呼吸窘迫或躁动；②听诊双肺有痰鸣音或气道内有痰鸣音；③容量控制模式下气道峰压较基础值升高>5cmH₂O（本患者基础峰压为18cmH₂O，峰压>23cmH₂O时提示痰液堵塞），或压力控制模式下潮气量较基础值减少>20%；④SpO₂较基础值下降≥3%；⑤胸片提示肺不张或肺部浸润影增加。吸痰操作严格遵循无菌原则，采用11F密闭式吸痰管（外径约3.7mm，为气管切开套管内径的49.3%，符合“吸痰管外径不超过套管内径1/2”的指南要求，避免吸痰时导致肺不张），吸痰负压设置为-150~-180mmHg（-20~-24kPa），禁止负压过大导致气道黏膜损伤。吸痰前予100%FiO₂预充氧30秒，吸痰时将吸痰管缓慢插入至遇到阻力后上提0.5~1cm，开启负压边旋转边向上提拉，吸痰时间不超过15秒，整个操作过程（吸痰管插入、吸引、退出）不超过30秒。吸痰过程中密切观察患者生命体征、SpO₂、面色，若出现SpO₂下降至90%以下、心率下降>20次/分、心律失常等情况，立即停止吸痰，接回呼吸机通气。本患者术后前3天每日吸痰8~10次，痰量约12~15ml/h，为黄色中度黏痰；术后第3天确诊VAP后，加用振动排痰仪行胸部物理治疗，排痰频率设置为15~20Hz，每次治疗15分钟，每日2次，分别在雾化吸入后30分钟内进行，操作时避开骨突部位、手术切口与起搏器位置，由下向上、由外向内叩击胸背部，促进深部痰液松动排出。排痰后30分钟内加强吸痰，痰量逐渐减少，术后第7天每日吸痰3~4次，痰量降至3~5ml/d，痰液为白色稀痰。研究显示，按需吸痰较定时吸痰可使气道黏膜损伤发生率降低32.5%，VAP发生率降低26.8%。3.3切口护理与感染防控3.3.1切口护理术后24小时内密切观察切口有无渗血、渗液，若渗血较多时及时报告医生处理。24小时后常规更换切口敷料，每日2次（晨间、晚间护理各1次），若敷料被痰液、渗液污染时随时更换。换药时严格执行无菌操作，先戴无菌手套，去除旧敷料，观察切口有无红肿、渗液、肉芽组织增生，然后用0.5%氯己定乙醇溶液从切口中心向外周环形消毒，消毒范围直径≥15cm，待干后覆盖8cm×10cm无菌纱布，用医用胶带固定于周围皮肤，避免胶带直接粘贴切口。本患者术后第2天切口有少量血性渗液，予随时更换敷料；术后第4天切口干燥，无红肿渗液；术后第7天切口Ⅰ期愈合，无切口感染发生。循证证据显示，0.5%氯己定乙醇溶液用于气管切开切口护理，可使切口感染发生率降低41.3%，效果优于传统的0.5%聚维酮碘溶液。3.3.2多重耐药菌感染防控患者痰培养回报多重耐药鲍曼不动杆菌后，立即启动接触隔离措施：①将患者安置于单人隔离病房，门口张贴蓝色接触隔离标识；②配备专人护理，所有护理操作集中进行，减少出入病房次数；③进入病房前穿戴一次性隔离衣、无菌手套，离开病房前在缓冲间脱去隔离衣手套，严格执行手卫生“五时刻”（接触患者前、无菌操作前、接触患者后、接触患者周围环境后、接触血液体液后）；④患者使用的听诊器、血压计、体温表等医疗器械专人专用，每日用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒；⑤呼吸机管路每周更换1次，冷凝水及时倾倒至含氯消毒剂容器中，禁止将冷凝水反向引流至湿化器或患者气道；⑥密闭式吸痰管每周更换1次，污染或堵塞时随时更换；⑦医疗废物按感染性废物双层封装，标注“多重耐药菌”标识，由专人转运处置。通过严格的感染防控措施，患者术后第10天复查痰培养鲍曼不动杆菌转阴，未发生交叉感染。WHO数据显示，规范的接触隔离与手卫生可使多重耐药菌的医院传播率降低50%以上。3.4并发症的观察与预防3.4.1早期并发症（术后72小时内）术后72小时为并发症高发期，每1小时观察1次患者呼吸、SpO₂、切口情况、颈部皮肤状态，重点监测以下并发症：①出血：观察切口敷料渗血量、吸痰时痰液颜色，若出现大量鲜血吸出或切口渗血不止，立即用无菌纱布压迫止血并报告医生。本患者术后仅有少量切口渗血，24小时后完全停止，未发生大出血（PDT术后大出血发生率<1%，多与损伤甲状腺或颈部血管有关）。②皮下气肿：触摸颈部、胸壁皮肤有无捻发感，记录气肿范围，少量皮下气肿可自行吸收，大量进行性气肿需切开引流。本患者未发生皮下气肿。③气胸：听诊双肺呼吸音是否对称，若出现呼吸困难、SpO₂进行性下降、患侧呼吸音减弱，立即报告医生行床旁胸片检查。本患者术后双肺呼吸音对称，未发生气胸。④套管脱出：监测套管外露长度，若套管脱出需立即用血管钳撑开气管切口，插入备用同型号套管，同时报告医生。本患者未发生套管脱出。3.4.2远期并发症（术后72小时后）远期并发症重点监测气管狭窄、气管食管瘘、肉芽肿形成：①气管狭窄：多与气囊压力过高、反复感染、长期留置套管有关，严格维持气囊压力在目标范围、积极控制感染、尽早拔管是主要预防措施。本患者留置套管21天，拔管后1个月复查支气管镜，未见气管狭窄（文献报道气管切开术后气管狭窄发生率约1%~2%，留置时间>4周者发生率升至3%~5%）。②气管食管瘘：表现为进食后呛咳、痰液混有食物残渣、胃内容物出现痰液样物质，本患者未发生该并发症。③肉芽肿形成：多由套管摩擦、反复炎症刺激导致，表现为吸痰时少量出血、呼吸困难。本患者术后第14天支气管镜检查可见切口处少量肉芽组织增生，予调整套管固定角度、减少套管与气管壁的摩擦，2周后复查肉芽组织完全消退。3.5吞咽功能护理与误吸预防3.5.1吞咽功能评估术后第7天患者意识好转，GCS评分10分（E3V2M5），可遵嘱睁眼、抬手，启动吞咽功能评估：①咳嗽反射试验：刺激气管壁，患者可出现有力咳嗽，能将痰液咳至套管口，咳嗽反射评分4分；②容积-黏度测试（V-VST）：经口给予5ml、10ml、20ml的稀流质、浓流质、糊状食物，观察有无呛咳、声音嘶哑、口腔残留，评估结果显示患者存在轻度吞咽障碍，稀流质有误吸风险，浓流质、糊状食物无误吸。3.5.2误吸预防措施①体位护理：无禁忌证时抬高床头30°~45°，肠内营养输注时与进食后30分钟内保持半卧位，避免平卧位导致反流误吸。本患者因颅脑损伤需降颅压，床头持续抬高30°，兼顾降颅压与误吸预防需求。②肠内营养护理：术后24小时血流动力学稳定后启动肠内营养，采用鼻胃管输注，初始速度20ml/h，逐渐增加至60ml/h，每日输注总量1500ml，后续根据营养评估调整为25kcal/(kg·d)、蛋白质1.5g/(kg·d)。每次输注前回抽胃残余量，若胃残余量<200ml继续输注，>200ml则减慢速度至30ml/h，加用莫沙必利5mgtid促胃动力。本患者胃残余量维持在50~100ml，无反流发生。③经口进食护理：根据V-VST结果，先给予糊状食物，每次5ml，用勺子送至舌根部，嘱患者充分吞咽，确认吞咽后再给予下一口；进食时气囊维持充盈状态（压力28cmH₂O），进食后30分钟内保持半卧位，清洁口腔。术后第14天患者可顺利进食浓流质与软食，无呛咳发生。④口腔护理：每日用0.12%氯己定溶液行口腔护理4次（每6小时1次），清除口腔定植菌，减少下行感染风险。循证证据显示，0.12%氯己定口腔护理可使VAP发生率降低23.7%。3.6康复护理与拔管管理3.6.1早期康复训练术后第3天患者生命体征平稳（体温<38.5℃、血压波动<20mmHg、SpO₂>95%），启动早期康复：①床上被动活动：每日2次，每次30分钟，活动四肢各关节，防止肌肉萎缩与深静脉血栓形成；②呼吸功能锻炼：术后第7天患者意识清楚后，指导行腹式呼吸、缩唇呼吸训练，每日3次，每次10~15分钟，改善肺通气功能；③说话瓣膜训练：术后第10天患者咳嗽反射良好、24小时吸痰<3次，予试戴Passy-Muir说话瓣膜，佩戴前充分吸净气道与口咽部痰液，完全放气囊后连接说话瓣膜，