一例慢性肾功能衰竭透析患者护理个案

一例慢性肾功能衰竭透析患者护理个案患者男性，56岁，退休工人，因“维持性血液透析5年，胸闷气促、乏力加重伴双下肢水肿3天”于2024年3月12日入院。患者5年前因“IgA肾病、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）”开始行维持性血液透析治疗，既往有肾性高血压病史8年，最高血压180/100mmHg，平素口服硝苯地平控释片30mgqd降压，血压控制不佳，波动在150-170/90-100mmHg；有肾性贫血、继发性甲状旁腺功能亢进病史3年，间断使用促红细胞生成素、铁剂及骨化三醇治疗，用药依从性较差。3天前患者因进食咸菜后出现口渴，饮水量较前增多，自觉胸闷气促，活动后加重，伴乏力、双下肢水肿，夜间不能平卧，无发热、咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，为进一步诊治入院。1病例概况1.1入院查体入院时体温36.7℃，脉搏98次/分，呼吸24次/分，血压172/96mmHg，血氧饱和度91%（未吸氧），体重71.0kg，身高172cm，BMI24.0kg/㎡。神志清楚，精神差，半卧位，睑结膜苍白，口唇轻度发绀，颈静脉怒张，双肺底可闻及细小湿啰音，心界向左下扩大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。左上肢前臂可见自体动静脉内瘘手术瘢痕，内瘘震颤清晰，可闻及收缩期杂音，双下肢2度凹陷性水肿，四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。1.2辅助检查血常规：白细胞6.8×10^9/L，红细胞2.9×10^12/L，血红蛋白92g/L，血小板186×10^9/L，网织红细胞计数0.8%。生化指标：肌酐762μmol/L，尿素氮28.6mmol/L，尿酸521μmol/L，白蛋白32.1g/L，前白蛋白178mg/L，血钾5.3mmol/L，血钠138mmol/L，血钙2.08mmol/L，血磷1.87mmol/L，镁1.12mmol/L，脑钠肽（BNP）1280pg/ml，甲状旁腺激素（PTH）587pg/ml，碱性磷酸酶126U/L。影像学检查：胸部CT示双肺纹理增多、模糊，双肺底少量胸腔积液，心影增大（心胸比0.58）；心脏彩超示左房内径42mm，左室舒张末期内径56mm，左室壁厚度12mm，射血分数（EF）48%，提示左心增大、左室壁增厚、左心功能减低；左上肢动静脉内瘘彩超示桡动脉-头静脉内瘘通畅，瘘口直径6.2mm，血流量680ml/min，无狭窄及血栓形成。心电图：窦性心律，左室高电压，ST-T段压低0.1mV。1.3治疗经过入院后予一级护理，半卧位，鼻导管吸氧3L/min，硝普钠12.5μg/min静脉泵入减轻心脏负荷，调整降压方案为硝苯地平控释片30mgqd联合缬沙坦80mgqd口服，骨化三醇软胶囊0.25μgqn口服，碳酸钙D3片1片tid餐中嚼服（磷结合剂），促红细胞生成素10000U每周3次透析后静推，蔗糖铁注射液100mg每周2次透析时静滴。入院当日紧急行序贯血液透析治疗，采用费森尤斯4008S透析机、FX60高通量透析器，血流量250ml/min，透析液流量500ml/min，先单纯超滤1.5小时（超滤速度800ml/h，超滤量1.2kg），后续血液透析3小时，总超滤量3.6kg，透析过程中患者血压波动在128-145/76-88mmHg，无不适主诉，透后胸闷气促明显缓解。后续常规透析方案调整为每周3次，每次4.5小时，血流量260ml/min，每2周加做1次血液灌流（HA130灌流器，透析2小时时串联，持续2小时），调整方案1周后复查单室Kt/V（spKt/V）为1.31，达到KDIGO指南推荐的≥1.2的标准。2护理评估2.1身体状况评估患者入院时存在急性左心衰表现，胸闷气促、不能平卧，双肺湿啰音，双下肢水肿；肾性贫血、继发性甲旁亢、肾性高血压控制不佳；尿量约50-100ml/d，为少尿状态；营养状况偏差，SGA主观营养评估为B级（轻中度营养不良）；活动耐力差，平地行走100米即感胸闷气喘，活动后心率升至110次/分，活动耐力分级为III级。2.2心理社会评估采用焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）评估，SAS标准分58分（轻度焦虑），SDS标准分53分（轻度抑郁）。患者为退休工人，职工医保，透析治疗自付比例约10%，每月自付费用约800元，近期孙子入学需额外支出，担心增加子女经济负担；因疾病迁延不愈，担心出现更多并发症，对治疗效果存在疑虑；夜间入睡困难，睡眠时间约5小时/天。家属陪伴尚可，老伴每日送餐，儿子每周探视2-3次，家庭支持系统良好。2.3透析相关评估患者血管通路为左上肢前臂桡动脉-头静脉自体动静脉内瘘，使用年限4年，日常未规律进行内瘘功能锻炼，1个月前曾用内瘘侧手臂提10kg重物后出现震颤减弱，持续约2小时后自行缓解，未及时就诊。既往透析充分性不佳，近3个月spKt/V分别为1.08、1.15、1.12，均未达标；透析间期体重增长波动在3.5-4.5kg，占干体重的5%-6.5%，远超3%的理想控制范围。2.4自我管理能力评估采用《维持性血液透析患者自我管理行为量表》评估，该量表包含饮食管理（7条目）、液体管理（6条目）、用药管理（5条目）、内瘘管理（4条目）、情绪管理（3条目）共5个维度25个条目，每个条目采用1-4级评分，总分25-100分，得分越高表明自我管理行为越好（<60分为低水平，60-80分为中等水平，>80分为高水平）。患者入院时总得分54分，处于低水平，其中液体管理维度得分最低（9分，满分24分），其次为饮食管理（12分，满分28分），主要问题为不知晓合理的水钠摄入标准、不会计算每日入量、用药不规律、内瘘维护知识掌握不足。3护理诊断根据北美护理诊断协会（NANDA）2021版护理诊断标准，结合患者评估结果，确立以下护理诊断，按优先级排序：1.气体交换受损与水钠潴留致肺淤血、心输出量下降有关诊断依据：胸闷气促、半卧位、口唇发绀，双肺底湿啰音，SpO291%，胸部CT示双肺底胸腔积液、心影增大，EF48%，BNP1280pg/ml。2.体液过多与肾小球滤过功能丧失、透析间期体重控制不佳、钠水摄入过多有关诊断依据：双下肢2度凹陷性水肿，透析间期体重增长4.2kg（占干体重6.1%），BNP升高，胸部CT示胸腔积液。3.活动无耐力与肾性贫血、尿毒症毒素蓄积、心功能下降有关诊断依据：乏力明显，平地行走100米即感胸闷气喘，血红蛋白92g/L，肌酐762μmol/L，EF48%，活动后心率较静息时升高≥20次/分。4.有自体动静脉内瘘失功的危险与内瘘日常维护知识缺乏、不当使用内瘘侧手臂有关诊断依据：患者曾因提重物出现内瘘震颤减弱，内瘘管理维度得分仅10分（满分16分），未规律进行内瘘功能锻炼。5.营养失调：低于机体需要量与饮食限制过严、蛋白质摄入不足、透析过程中蛋白丢失有关诊断依据：白蛋白32.1g/L，前白蛋白178mg/L，SGAB级，患者自述每日仅摄入1个鸡蛋、极少进食肉类，蛋白质摄入约0.6g/kg/d。6.焦虑与疾病慢性迁延、经济负担加重、担心预后有关诊断依据：SAS标准分58分，主诉“担心拖累孩子”“怕治不好”，夜间入睡困难，睡眠时间短。7.知识缺乏：缺乏维持性血液透析相关自我管理知识与信息获取渠道不足、健康教育接受度低有关诊断依据：自我管理行为量表总分54分，液体、饮食管理维度得分最低，不知晓透析间期体重增长合理范围，不会计算每日饮水量。4护理计划与实施针对上述护理诊断，制定个体化护理目标及措施，具体如下：4.1气体交换受损的护理预期目标：3天内胸闷气促缓解，可平卧休息，SpO2维持在95%以上，双肺湿啰音消失。护理措施：（1）体位护理：入院后立即协助患者取半坐卧位，双腿下垂于床沿，减少回心血量，降低心脏前负荷，缓解肺淤血。每2小时协助调整体位1次，避免局部皮肤受压，同时指导有效咳嗽排痰：先深呼吸3次，屏气3秒后用力咳嗽，将深部痰液咳出，患者入院当日咳出少量白色黏痰，无呼吸困难加重。（2）氧疗护理：遵医嘱予鼻导管吸氧3L/min，每30分钟监测1次SpO2，入院1小时后SpO2升至96%，胸闷症状较前减轻；入院第2天患者可平卧，SpO2维持在97%-98%，将氧流量调至2L/min；入院第3天患者无明显胸闷气促，予停止吸氧，SpO2稳定在96%-98%。（3）病情监测：持续心电监护，每1小时记录心率、血压、呼吸、SpO2数值，重点观察呼吸频率、节律，有无粉红色泡沫痰等急性肺水肿征象。准确记录24小时出入量，入院当日总入量1180ml（静脉输液200ml，饮食及饮水980ml），尿量75ml，透析超滤3.6kg，透后呼吸频率降至18次/分，心率降至82次/分。（4）心衰用药护理：硝普钠静脉泵入初始剂量12.5μg/min，根据血压调整泵速，将收缩压维持在130-140mmHg、舒张压维持在80-90mmHg，避免血压骤降引起头晕、低血压。每30分钟测量1次血压，调整剂量后15分钟复测，患者住院期间血压波动在132-158/78-92mmHg，无低血压反应。（5）紧急透析护理：入院后立即安排急诊序贯透析，透析前核对患者干体重、透析方案，评估内瘘功能；透析中每30分钟测量血压、心率，观察有无低血压、肌肉痉挛等并发症，患者透析中最低血压128/76mmHg，无不适；透析后评估胸闷、水肿缓解情况，测量体重为67.4kg，较入院时下降3.6kg，双肺湿啰音明显减少。4.2体液过多的护理预期目标：1周内水肿完全消退，透析间期体重增长控制在干体重的3%以内（≤2.01kg），BNP降至正常范围。护理措施：（1）精准干体重评估：患者入院时初步估算干体重为67.0kg，入院第3天水肿消退后，采用临床评估结合生物电阻抗法（BIA）、BNP检测复核：费森尤斯人体成分分析仪显示细胞外液（ECW）16.2L，占体重的24.0%（正常范围20%-25%），BNP89pg/ml（正常<100pg/ml），患者无胸闷、头晕，血压136/82mmHg，确认干体重为67.0kg，将干体重标识在透析记录单及床头卡上，告知患者及家属干体重的临床意义。（2）体重监测管理：指导患者每日固定时间测量体重，即晨起空腹、排空大小便后，穿同一件轻便衣物，使用同一台体重秤，测量后记录在自我管理手册上。告知透析间期体重增长需控制在干体重的3%-5%，理想为3%以内（即不超过2.01kg），若体重增长超过3%需及时告知医护人员调整透析方案。住院期间3次透析间期体重增长分别为1.9kg、1.7kg、1.8kg，均控制在3%以内。（3）限钠护理：告知患者高钠饮食是水钠潴留、体重增长过快的核心原因，指导每日钠盐摄入不超过3g（约半啤酒瓶盖的量），禁止食用腌制品、酱菜、腊肉、香肠等高钠食物，减少味精、酱油、蚝油等调味品使用（10ml酱油约含1.6g盐，需计入每日盐摄入量）。烹饪时用醋、柠檬汁、香草等替代盐调味，增加食物风味。住院期间由营养师制定低钠食谱，每日钠摄入量控制在1200mg以内，患者血钠维持在136-140mmol/L，水肿逐渐消退。（4）限水护理：根据患者每日尿量（50-100ml），计算每日总入量为前一日尿量+500ml不显性失水量，即每日总入量控制在550-600ml（含饮水、食物含水、静脉输液）。指导患者正确计算食物含水量：100g米饭含水约70ml，100g青菜含水约90ml，100g苹果含水约85ml，1个鸡蛋含水约30ml。为患者发放200ml带刻度小水杯，将每日饮水量分为4-5次小口慢饮，口渴时含冰块、嚼无糖口香糖或用棉签蘸水湿润口唇，减少饮水量。患者住院期间每日入量控制在520-580ml，未出现口渴难忍的情况。（5）透析方案优化：与医生沟通后调整透析方案，将每次透析时间从4小时延长至4.5小时，血流量从230ml/min提高至260ml/min，每2周加做1次血液灌流，清除中大分子毒素。调整方案1周后复查spKt/V为1.31，达标，患者食欲较前改善，无明显尿毒症毒素蓄积症状。4.3活动无耐力的护理预期目标：2周内活动耐力提升，可独立行走20分钟无明显胸闷气喘，血红蛋白升至100g/L以上。护理措施：（1）肾性贫血管理：遵医嘱规律使用促红细胞生成素（10000U，每周3次，透析后静推）及蔗糖铁（100mg，每周2次，透析时静滴），用药前评估有无药物过敏史，静滴蔗糖铁时先慢滴15分钟，观察有无头晕、皮疹等过敏反应。每2周复查血常规，监测血红蛋白变化，调整药物剂量，目标血红蛋白维持在110-120g/L，避免过高增加心脑血管风险。入院第14天复查血红蛋白为106g/L，较入院时升高14g/L。（2）活动耐力训练：根据患者心功能及活动耐力分级，制定循序渐进的活动计划：入院前3天以床上活动为主，指导床上翻身、坐起、踝泵运动，每次5-10分钟，每天3次，活动后心率不超过（170-年龄）即114次/分，无胸闷、气喘为宜；入院第4-7天过渡到床边活动，协助床边站立、行走，每次5-8分钟，每天2次；入院第8-14天逐渐增加活动量，指导在走廊行走，每次15-20分钟，每天2次。活动时专人陪伴，若出现胸闷、心慌、头晕等症状立即停止休息。入院第14天患者可独立行走25分钟，无明显不适，活动后心率为88次/分，较静息时升高8次/分。（3）休息与睡眠指导：保证患者每日7-8小时睡眠时间，日间可适当午休30分钟，避免过度劳累。夜间保持病室安静、光线柔和，指导患者睡前用温水泡脚、听轻音乐，避免情绪激动，入院1周后患者夜间睡眠时间可达7小时左右，睡眠质量明显改善。4.4自体动静脉内瘘失功风险的护理预期目标：住院期间内瘘功能良好，震颤、杂音清晰，无红肿、渗血；出院前患者掌握内瘘自我维护技能，能正确进行内瘘自查与功能锻炼。护理措施：（1）内瘘日常评估：每日交接班时评估内瘘情况，观察内瘘侧手臂有无红肿、渗血、皮疹，触摸震颤强度，听诊杂音性质，测量内瘘血流量。指导患者每日3次（早、中、晚各1次）自查内瘘：将非手术侧手指放在内瘘处，感觉有无震颤；将内瘘处贴在耳边，听有无“呼呼”的杂音，若震颤减弱、杂音消失或局部红肿、疼痛，立即告知医护人员。（2）内瘘维护教育：告知患者内瘘是透析的“生命线”，日常需注意：①内瘘侧手臂禁止提重物（重量不超过5kg）、禁止测血压、抽血、输液，避免压迫内瘘；②睡觉时避免压着内瘘侧手臂，不穿过紧的衣服，不戴过紧的手表、护腕；③保持内瘘侧手臂清洁，透析当天穿刺部位避免碰水，防止感染；④避免内瘘侧手臂受伤，冬季注意保暖，防止血管痉挛。（3）功能锻炼指导：指导患者进行内瘘功能锻炼，手握弹力球或握力器，每次握捏10-15分钟，每天3次，促进内瘘血管扩张，增加血流量。锻炼时力度适中，避免过度疲劳。患者住院期间坚持每日锻炼，内瘘血流量维持在650-700ml/min，满足透析需求。（4）透析后内瘘护理：透析后采用弹力绷带压迫穿刺点止血，压力以不出血、可触及内瘘震颤为宜，压迫15-20分钟后逐渐松开，避免长时间压迫引起血栓形成。若穿刺部位出现血肿，24小时内予冷敷减少出血，24小时后予热敷配合喜辽妥外涂，促进血肿吸收。患者住院期间透析穿刺点均止血良好，无血肿、渗血。4.5营养失调的护理预期目标：出院前白蛋白升至35g/L以上，前白蛋白升至200mg/L，SGA评级为A级，每日蛋白质摄入达1.2g/kg。护理措施：（1）个体化营养方案：与营养师共同制定饮食方案，根据患者干体重67kg，计算每日蛋白质摄入量为1.2g/kg/d，即80.4g/d，其中优质蛋白占比≥60%，优先选择鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼虾等动物蛋白。每日热量摄入为35kcal/kg/d，即2345kcal/d，碳水化合物占比60%-65%，脂肪占比25%-30%。（2）钾磷摄入管理：指导患者限制钾、磷摄入，每日钾摄入量≤2000mg，每日磷摄入量≤800mg。避免食用高钾食物（香蕉、橙子、土豆、菠菜、紫菜、蘑菇等），蔬菜烹饪前先焯水3-5分钟，可去除30%-50%的钾；避免食用高磷食物（动物内脏、坚果、碳酸饮料、加工肉制品等），加工食品中的无机磷吸收率高达90%以上，需尽量减少摄入。遵医嘱餐中嚼服碳酸钙D3，作为磷结合剂减少肠道磷吸收，定期监测血钙、血磷及PTH变化。（3）饮食依从性干预：为患者发放食物交换份手册，列举常见食物的蛋白质、钾、磷含量，方便患者计算每日摄入量。每周评估患者饮食执行情况，询问每日饮食种类及量，及时纠正不合理的饮食习惯。患者入院第10天可独立计算每日蛋白质及水的摄入量，饮食依从性明显提高。（4）营养指标监测：每周复查白蛋白、前白蛋白，每月复查血脂、电解质、PTH，及时调整营养方案。出院前复查白蛋白35.8g/L，前白蛋白226mg/L，SGA评级为A级（营养良好），达到预期目标。4.6焦虑的护理预期目标：1周内焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下，夜间睡眠时间达7小时左右，能主动配合治疗护理。护理措施：（1）心理支持：每日主动与患者沟通15-20分钟，耐心倾听患者的顾虑，以通俗易懂的语言解释疾病相关知识、治疗方案及预后，缓解患者的疑虑。告知患者目前透析技术成熟，只要规律透析、做好自我管理，可正常生活多年，增强患者治疗信心。（2）减轻经济顾虑：向患者详细解读医保政策，告知维持性血液透析属于门诊慢特病范畴，职工医保报销比例达90%以上，且促红细胞生成素、铁剂等常用药物均在医保目录内，每月自付费用较低，不会给家庭造成太大负担，同时鼓励患者与子女沟通，打消“拖累孩子”的想法。（3）家属支持：鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，让患者感受到家庭的温暖。与患者儿子沟通，建议其每周多探视几次，每天通过电话或视频问候，患者儿子表示会积极配合，住院期间患者家属每日送餐，儿子每周探视3次，患者情绪明显好转。（4）放松技巧指导：指导患者进行深呼吸放松训练，每日2次，每次10分钟，步骤为：取舒适体位，闭上眼睛，用鼻子缓慢吸气5秒，屏气3秒，再用嘴缓慢呼气5秒，重复进行，帮助缓解焦虑情绪。同时鼓励患者参加医院组织的透析病友会，与其他透析患者交流经验，入院第5天患者参加病友会后表示“看到别人透析十几年还好好的，我心里踏实多了”。入院第7天复查SAS标准分43分，SDS标准分40分，均降至正常范围，患者情绪稳定，能主动配合治疗护理。4.7知识缺乏的护理预期目标：出院前掌握透析相关自我管理知识，健康教育知晓率达90%以上，自我管理行为量表得分升至70分以上。护理措施：（1）分阶段健康教育：根据患者住院不同阶段的需求，制定分阶段健康教育计划：①入院初期（1-3天）：重点讲解疾病相关知识、水肿的原因、限水限钠的重要性，让患者理解治疗护理的必要性；②住院中期（4-10天）：重点教授自我管理技能，包括体重监测、饮水量计算、饮食搭配、内瘘维护、用药注意事项等，采用口头讲解、示范操作、图文手册、视频等多种方式，提高患者接受度；③出院前（11-14天）：重点进行出院指导，包括透析间期注意事项、紧急情况处理、随访时间等，巩固患者的知识掌握程度。（2）个体化健康教育：针对患者文化程度（初中文化）、理解能力，采用通俗易懂的语言，避免使用专业术语，将复杂的知识转化为简单易记的内容，如“体重增长不超2公斤，盐每天半瓶盖，喝水用小杯子”等。每次健康教育后采用回示法评估患者掌握情况，若掌握不佳再次讲解，直到患者完全掌握。（3）出院延续护理：为患者发放自我管理手册，包含体重记录表、饮食记录表、内瘘自查表、随访记录表等，指导患者出院后每日记录。告知患者出院后每周电话随访1次，每月门诊随访1次，有问题可随时拨打科室咨询电话。同时邀请患者加入科室透析病友群，群内有医护人员定期发布健康知识，及时解答患者疑问。出院前采用自行设计的透析患者健康教育知晓率问卷（满分100分）评估，患者得分为92分；自我管理行为量表总分为76分，较入院时升高22分，达到中等水平，符合预期目标。5护理效果评价经过14天的个体化护理干预，患者临床症状明显改善，护理目标全部达成：1.气体交换受损：入院第3天胸闷气促完全缓解，可平卧休息，SpO2维持在97%左右，双肺湿啰音消失，胸部CT复查示双肺底胸腔积液吸收。2.体液过多：入院第7天双下肢水肿完全消退，住院期间透析间期体重增长均控制在干体重3%以内，出院前BNP为72pg/ml，在正常范围。3.活动无耐力：入院第14天可独立行走25分钟无不适，血红蛋白升至106g/L，活动耐力明显提升。4.内瘘失功风险：住院期间内瘘功能良好，震颤、杂音清晰，无并发症；患者掌握内瘘自