一例带状疱疹后遗神经痛患者护理体会

一例带状疱疹后遗神经痛患者护理体会2022年3月—2024年3月，我科共收治符合《带状疱疹后神经痛诊疗中国专家共识（2023版）》诊断标准的带状疱疹后遗神经痛（PHN）患者127例，其中1例病程达18个月的重度PHN合并糖尿病、焦虑状态患者的护理干预过程覆盖疼痛全周期管理、多维度照护要点，干预效果显著，临床参考性强，现将全程护理体会系统梳理如下。患者为72岁男性退休高中语文教师，2021年9月无明显诱因出现左侧胸背部（T4-T6神经节段）针刺样、烧灼样阵发性疼痛，疼痛数字评分（NRS）8分，发病3天后对应皮节出现成簇沿肋间神经分布的水疱，于社区卫生服务中心诊断为带状疱疹，予阿昔洛韦抗病毒、布洛芬口服镇痛治疗10天后水疱完全结痂脱落，但皮节区疼痛未缓解，持续存在电击样抽痛、痛觉超敏，即便是棉质衣物轻触、呼吸牵拉、微风拂过都可诱发剧痛，夜间痛醒次数4-6次/晚。发病后18个月内，患者辗转就诊于皮肤科、疼痛科门诊，先后予普瑞巴林、加巴喷丁、氨酚羟考酮口服镇痛，间断行肋间神经阻滞治疗4次，疼痛缓解始终欠佳，NRS评分波动于7-9分，2022年10月因爆发痛发作频繁、痛觉超敏覆盖左侧T4-T6皮节约12cm×18cm区域、伴随严重睡眠障碍及情绪异常收治入我科疼痛科病区。入院时完善基线评估：NRS静息痛6分，爆发痛9分，每日爆发痛发作7-10次，每次持续10-25分钟，诱发因素包括衣物摩擦、体位变动、情绪激动、受凉；机械痛阈值测定（VonFrey纤维丝法）显示左侧T4-T6病损皮节阈值为12.3g，对侧同节段正常皮节阈值为58.7g（临床参考值≥40g为正常范围，<20g提示重度痛觉超敏）；匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）18分（正常值<7分，分值越高睡眠质量越差）；焦虑自评量表（SAS）评分72分（分界值50分，≥70分为重度焦虑）；抑郁自评量表（SDS）评分63分（分界值53分，63-72分为中度抑郁）；既往2型糖尿病史12年，口服二甲双胍联合达格列净治疗，入院空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小时血糖9.2mmol/L，无高血压、冠心病、慢性胃肠道疾病史，无药物过敏史；大便隐血试验弱阳性，考虑与长期口服非甾体类镇痛药物导致的胃肠道黏膜轻微损伤有关；皮肤专科评估见病损区皮肤干燥脱屑，因患者长期自行局部冷敷止痛，局部可见轻度网状青斑，无破溃、红肿、渗液；社会支持评估显示患者配偶70岁，日常居家照护但缺乏PHN照护相关知识，独生女定居外地，每半年返乡1次，患者平素性格要强，疼痛发作时刻意回避家属照护，硬扛至无法耐受时才服药，治疗依从性差，曾因听闻“神经阻滞打麻药会损伤智力、普瑞巴林是止痛药吃了上瘾”，多次中断规范治疗，入院初期医护人员抬手做查体动作距离皮肤10cm时，患者即出现躲避反应，诉“一碰就像电钻扎神经，半条命都没了”。入院后我们第一时间组建由责任护士、疼痛专科护士、主管医师、心理治疗师、营养师组成的专项照护小组，摒弃传统“以镇痛为单一目标”的护理模式，基于全维度评估结果制定分层级、个体化护理方案，具体干预过程如下：第一，开展精准化全周期疼痛管理，从用药护理、有创操作配合、非药物镇痛三个维度落实干预，将疼痛波动控制在安全范围内。一是规范阶梯用药护理，严格遵循2023版PHN诊疗共识推荐的用药方案，结合患者老年、合并糖尿病、对药物不良反应耐受性差的特点，实施个体化滴定与用药监护。针对患者之前自行服用常规剂量普瑞巴林出现头晕、嗜睡症状后自行停药的问题，我们采用低起始量慢滴定方案：普瑞巴林起始剂量75mg每晚睡前口服，连续服用3天无不可耐受头晕后调整为75mg早、150mg晚口服，待1周后患者完全耐受药物不良反应、NRS评分稳步下降后，稳定为150mg每日2次口服；滴定期间每班评估患者跌倒风险，床栏全程拉起，指导患者严格遵守“三个30秒”起床原则（醒后平卧30秒、坐起30秒、站立30秒再行走），服药首日患者晨起时出现轻度头晕，我们第一时间协助患者平卧，告知其头晕为钙通道调节剂的常见一过性不良反应，多在服药3-5天耐受，无需过度紧张，患者休息10分钟后头晕完全缓解，服药第5天未再出现不适症状。针对患者重度痛觉超敏的表现，联用5%利多卡因贴剂局部外用：贴药前用37℃温水清洁病损区皮肤，待皮肤完全干燥后根据痛觉超敏范围裁剪贴剂，每次贴敷12小时后揭除，间隔12小时再行下次贴敷，贴敷时避开皮肤脱屑明显区域，每日观察贴敷部位有无发红、瘙痒、破溃，贴剂使用24小时后患者即诉衣物摩擦诱发的刺痛感明显减轻。针对患者每日频繁发作的爆发痛，我们建立爆发痛快速响应机制：患者床旁备5mg即释吗啡片，当患者诉NRS≥7分的爆发痛时，第一时间评估疼痛诱因，予5mg吗啡舌下含服，15分钟后复评疼痛评分，若疼痛缓解幅度<30%则追加2.5mg，同时准确记录爆发痛发作时间、诱因、持续时间、缓解程度，每周将数据反馈给主管医师调整基础镇痛方案。此外，遵医嘱予甲钴胺0.5mg每日3次口服营养神经、神经妥乐平7.2IU每日1次静脉滴注促进神经修复，静脉输液时严格控制滴速为30滴/分，观察有无皮疹、血压下降等过敏反应；针对患者大便隐血弱阳性的问题，予奥美拉唑20mg每日1次空腹口服保护胃黏膜，减少镇痛药物对胃肠道的刺激。为避免漏服、错服药物，我们为患者制作了彩色用药提示卡，明确标注每种药物的服用剂量、时间、注意事项，贴于患者床头桌旁，所有口服药物均由责任护士按顿发放，看着患者服下后方可离开，杜绝患者自行减药、藏药行为。为提升疼痛评估的准确性，我们为患者发放疼痛日记本，指导其记录每次疼痛发作的时间、诱因、评分、缓解方式，帮助其主动识别诱发疼痛的高危因素，也为治疗方案调整提供客观依据。干预1周后患者NRS静息痛降至3分，日均爆发痛发作2-3次，每次持续3-5分钟，最高NRS6分；干预2周后静息痛降至2分，日均爆发痛0-1次，病损皮节机械痛阈值升至36.8g。二是做好微创介入治疗的全流程护理。患者入院第5天完善凝血功能、影像学检查，排除手术禁忌后，拟行CT引导下左侧T4-T6背根神经节脉冲射频调节术。术前护理阶段，我们采用图文结合的方式向患者讲解手术原理：脉冲射频是通过穿刺针将42℃的射频场作用于受损背根神经节，通过调节神经细胞膜电位减少异常放电，不会切断神经、不会损伤中枢智力，整个手术为局麻操作，全程清醒，消除患者对手术的顾虑；术前1天指导患者练习俯卧位体位耐受，每次坚持30分钟，备皮范围覆盖左侧胸背部穿刺区域，监测空腹血糖稳定在7.5mmol/L以下，符合手术要求。术中护理阶段，全程陪伴在患者身旁，协助患者保持俯卧位、胸下垫软枕保持呼吸通畅，告知患者术中若有不适可随时告知，切忌随意变动体位，穿刺过程中患者因紧张攥紧拳头，我们将自己的手放在患者手边供其抓握分散注意力，全程监测心率、血压、血氧饱和度，观察有无胸膜刺激、神经刺激反应，及时回应患者的感受。术后护理阶段，穿刺点局部压迫15分钟后覆盖无菌敷料，指导患者平卧2小时，观察穿刺点有无渗血、渗液，有无胸闷、呼吸困难等气胸征象，有无下肢麻木、肌力下降等神经损伤表现，术后6小时由两名护士配合协助患者下床活动，一人轻轻托住患侧胸背部减少牵拉，一人协助体位调整，避免动作幅度过大诱发疼痛。患者术后当天即诉痛觉超敏明显缓解，可耐受柔软棉质衣物的触碰。三是规范开展非药物镇痛护理。我们为患者安排每日2次经皮神经电刺激（TENS）治疗，采用2Hz/100Hz疏密波，电极片贴于病损节段上下两端的正常皮肤处，电流强度调整至患者自觉局部有轻微麻刺感但无疼痛为宜，每次30分钟，治疗过程中因患者病损区痛觉减退，我们每5分钟巡视1次，观察局部皮肤有无发红、灼伤，避免电流强度过大造成损伤。指导患者掌握腹式呼吸放松法：疼痛发作时取舒适体位，用鼻缓慢吸气4秒、屏息2秒、用嘴缓慢呼气6秒，将注意力集中在呼吸的起伏上，降低胸壁肌肉紧张度；结合患者个人喜好，选取其熟悉的古典民乐《高山流水》《平沙落雁》等，每日下午3点播放30分钟，音量控制在40分贝，帮助患者放松情绪。考虑到患者长期冷敷导致局部网状青斑、血液循环差，我们采用38-40℃的温通中药塌渍作用于病损区周围正常皮肤，每次20分钟，每日1次，严格控制塌渍温度，避免直接接触痛觉超敏区域诱发疼痛。第二，落实病损区皮肤精细化护理，避免皮肤损伤，促进皮肤屏障修复。考虑到患者合并糖尿病、皮肤屏障功能差、痛觉超敏明显，我们制定了针对性的皮肤护理方案：一是皮肤清洁护理，每日用37-39℃的温水浸湿无菌棉柔巾，轻轻蘸洗病损区皮肤，禁止摩擦、揉搓，清洁后用干棉柔巾轻轻蘸干水分，禁止使用肥皂、沐浴露等刺激性清洁产品；二是减少摩擦刺激，将患者所穿的纯棉病号服左侧缝线全部拆开，用软棉布包裹毛边，待患者痛觉超敏减轻后再更换常规病号服，指导患者选择多次洗涤、质地柔软的纯棉开衫衣物，穿着时反穿将接缝朝外，避免接缝摩擦病损区，禁止穿着化纤、羊毛材质的衣物，穿脱衣物时遵循“先穿患侧、后穿健侧，先脱健侧、后脱患侧”的原则，减少对病损区的牵拉，为避免翻身时摩擦痛区，我们将病床垫调整为最低压力档位，每2小时协助患者翻身时提前告知，动作轻柔缓慢；三是局部皮肤问题干预，针对患者皮肤干燥脱屑的表现，每日2次在病损区薄涂医用凡士林软膏修复皮肤屏障，针对局部网状青斑，由经过培训的责任护士剪短磨平指甲后，用指腹在病损区周围正常皮肤做环形轻柔按摩，每次5分钟，每日2次，促进局部血液循环，禁止直接按压痛觉超敏区域；四是环境调整，将患者安排在避开直吹风口的床位，窗户加装薄挡风帘，避免冷风直接吹拂病损区诱发疼痛，查房、做治疗时动作轻柔，开关门避免产生过大震动，交流时语气平缓，避免突然的高声刺激诱发患者情绪紧张。干预2周后，患者局部网状青斑完全消退，皮肤脱屑消失，屏障功能恢复，无破溃、过敏、压疮发生，痛觉超敏范围从12cm×18cm缩小至3cm×5cm。第三，强化共病管理，重点做好血糖管控，为神经修复提供良好代谢基础。临床数据显示，空腹血糖持续≥8.0mmol/L的带状疱疹患者发生PHN的风险是血糖正常者的2.7倍，高血糖状态会加重神经纤维脱髓鞘损伤、延缓神经修复速度，因此我们将血糖管理作为护理核心内容之一。一是规范血糖监测，为患者制定个体化监测时间表，每日监测空腹、三餐后2小时、睡前5次血糖，准确记录数值，同时教会患者及家属鉴别普瑞巴林导致的头晕与低血糖反应：前者多与体位变动相关，无饥饿感、心慌、出汗表现，后者多伴随心慌、出冷汗、强烈饥饿感，进食后可快速缓解，避免将药物不良反应误判为低血糖盲目进食。二是联合营养科制定个体化饮食方案，结合患者身高172cm、体重68kg、BMI22.9的正常体型，每日控制总热量为1800kcal，碳水化合物占比50%、优质蛋白占比20%、脂肪占比30%，三餐规律进食，搭配足量绿叶蔬菜与优质蛋白（鸡蛋、牛奶、瘦猪肉、鱼肉、豆制品），避免高糖、辛辣刺激食物，为减少便秘用力诱发的神经痛，每日添加10g左右的燕麦、芹菜等膳食纤维，保持大便通畅，必要时予乳果糖口服液辅助通便，禁止用力排便。三是做好降糖用药护理，督促患者餐中服用二甲双胍、晨起服用达格列净，指导患者每日饮水1500-2000ml，做好会阴部清洁，观察达格列净可能导致的泌尿生殖系统感染不良反应。患者住院期间血糖稳定控制在空腹5.8-7.2mmol/L、餐后2小时7.5-10.1mmol/L，未出现低血糖、高血糖事件。第四，开展针对性心理干预与睡眠管理，打破“疼痛-焦虑-睡眠障碍-疼痛加重”的恶性循环。临床数据显示，病程超过6个月的重度PHN患者中，焦虑抑郁合并发生率达68.3%，睡眠障碍发生率达79.6%，负性情绪与睡眠不足会进一步降低痛阈值，放大疼痛感受。在心理护理方面，我们采用叙事护理方法，每周开展3次、每次30分钟的一对一沟通，沟通时间选在患者疼痛相对较轻的下午时段，初期患者因性格要强，不愿主动提及情绪问题，我们从其任教期间的工作经历切入，引导患者讲述自己培养学生的成就感，逐步取得患者信任后，患者主动袒露：疼痛持续18个月未愈，觉得自己成了家庭的累赘，女儿在外地工作还要分心照顾自己，夜间疼醒时怕影响老伴休息，常常独自在客厅坐到天亮，甚至出现过轻生的念头。针对这一情况，我们一方面为患者讲解PHN的神经修复规律，告知其规范治疗后80%以上的患者可将疼痛控制在NRS3分以下，不影响正常生活，同时邀请同病区恢复良好的PHN患者与其交流康复经验，帮助其建立康复信心；另一方面联动患者家属，告知其家庭支持对患者康复的重要性，指导其配偶避免在患者面前提及“怎么总疼”“是不是太娇气”这类刺激性话语，在患者完成自主穿衣、短距离行走等日常活动时及时给予肯定，同时联系患者在外的女儿，告知其每周固定2次和患者视频，多分享外孙的日常成长点滴，减少患者的心理负担。在睡眠管理方面，我们首先调整病房环境，夜间将病房光线调至最暗，保持温度22-24℃、相对湿度50%-60%，协助患者取舒适右侧卧位，后背垫软枕支撑，避免牵拉左侧胸壁；其次帮助患者建立良好睡眠习惯，指导患者白天卧床时间不超过1小时，午休控制在30分钟以内，晚上10点前上床，不在床上看手机、看电视，睡前1小时不饮用浓茶、咖啡，不讨论易引起情绪波动的话题，睡前用38-40℃温水泡脚10分钟（严格控制水温，避免糖尿病患者末梢感觉减退导致烫伤），若上床30分钟仍无法入睡，则起身坐在床边听舒缓音乐，待有睡意后再上床，避免卧床后因入睡困难产生焦虑情绪；此外遵医嘱予右佐匹克隆1mg睡前口服，指导患者躺在床上后再服药，服药后不再下床活动，避免跌倒。干预2周后，患者PSQI评分降至7分，夜间觉醒次数0-1次，可连续睡眠6-7小时；SAS评分降至48分，SDS评分降至45分，情绪平稳，可主动和同病区患者下棋交流。第五，做好健康宣教与延续性护理，保障长期康复效果。PHN的神经修复周期长达3-6个月，出院后用药不规范、不良生活习惯是导致疼痛复发的核心原因。在患者出院前，我们为其制定详细的自我管理手册，内容包括：疾病知识指导，明确告知PHN是病毒导致神经脱髓鞘损伤后的异常放电，神经修复需要较长周期，疼痛稳定控制后需逐步减停药物，不可突然停药（尤其是普瑞巴林，需在NRS≤3分持续4周后，每2周减量25%，直至完全停药，避免出现疼痛反跳、撤药反应）；生活指导，告知患者出院后需规律作息，避免劳累、受凉，穿宽松柔软的棉质衣物，避免摩擦病损区，可适当开展八段锦、慢走等舒缓运动，每次20-30分钟，避免剧烈运动、提拉重物牵拉胸壁神经；血糖监测指导，教会患者居家自我监测血糖的方法，保持血糖稳定控制在空腹4.4-7.0mmol/L、餐后2小时<10.0mmol/L；应急处置指导，告知患者若出现疼痛明显加重、皮肤破溃、血糖持续高于12mmol/L等情况，需及时就诊，不可自行加用镇痛药物。同时我们为患者建立延续性随访档案，出院后1周、2周、1个月、3个月、6个月开展电话随访，搭建PHN患者康复微信交流群，由疼痛专科护士、医师每日值班答疑，随时解答患者居家康复过程中的问题。患者共住院21天顺利出院，出院时评估：NRS静息痛1分，无爆发痛发作，病损皮节机械痛阈值48.2g，恢复至正常范围，仅残留T5皮节约1cm×2cm区域轻微触碰不适，不影响穿脱衣物与日常活动；PSQI评分5分，睡眠质量良好；SAS评分42分，SDS评分40分，情绪稳定；空腹血糖6.2-7.0mmol/L，餐后2小时血糖8.1-9.5mmol/L，控制达标；病损区皮肤完整，无脱屑、色素异常，