医疗机构病历管理规定(2013年版)

《医疗机构病历管理规定(2013年版)一、总则为加强医疗机构病历全流程管理，保障医疗质量与医疗安全，维护医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》《医疗机构管理条例》《医疗事故处理条例》《护士条例》等法律法规，制定本规定。本规定所称病历，是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历两类，病历完成归档程序后即形成病案。其中，门（急）诊病历涵盖患者在普通门诊、急诊、发热门诊、肠道门诊等各类门诊场景就诊期间产生的所有诊疗相关资料，具体包括病历首页（手册封面）、就诊记录、检验报告、影像报告、处方笺、治疗处置记录、知情同意书等；住院病历涵盖患者办理入院手续至出院（或死亡）期间产生的所有诊疗相关资料，包括入院记录、病程记录、医嘱单、体温单、手术相关记录、护理记录、辅助检查资料、知情同意书等。病理切片、石蜡块、医学影像胶片、心电图记录纸、胎心监护图纸等实体资料均属于病历范畴，需按照对应管理要求与病历档案建立唯一关联检索关系，确保可通过病历编号快速调取。本规定适用于全国各级各类医疗机构的病历管理工作，包括综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院、妇幼保健院、疗养院、社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室、诊所、门诊部、急救中心（站）、临床检验中心、病理诊断中心等所有持有合法《医疗机构执业许可证》的机构，无论所有制形式、经营性质均需严格遵照执行。按照病历记录载体不同，病历可分为纸质病历和电子病历两类，二者具有同等法律效力。电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，其书写、存储、使用需同时符合《病历书写基本规范》《电子病历基本规范（试行）》《中医病历书写基本规范》等相关文件要求。医疗机构同时使用纸质病历和电子病历的，应当确保两类病历内容完全一致，不得出现内容冲突、遗漏等问题。医疗机构应当建立健全病历管理制度，根据自身规模、业务量设置专门的病案管理部门或者配备专（兼）职病案管理人员，统筹负责病历的建立、保管、借阅、复制、封存、保存、销毁等全流程管理工作。其中，实际开放床位300张以上的综合医院、专科医院应当设立独立的病案管理科，配备与业务量相适应的专职病案管理人员，每100张住院床位配备的专职病案管理人员不少于1名，同时需配备专门的病案质量控制人员；实际开放床位不足300张的医疗机构、社区卫生服务中心、乡镇卫生院应当至少配备1名专职病案管理人员；诊所、门诊部、村卫生室等小型医疗机构可以配备兼职病案管理人员，但需明确岗位职责，确保病历管理责任落实到人。医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度，由医务部门牵头负责病历书写质量、管理质量的监督考核，考核频率不低于每月1次，考核结果与医务人员绩效发放、职称评定、评优评先等直接挂钩。医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，严禁以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历信息，不得擅自公开患者的病情、诊疗记录、个人身份信息、家庭住址、联系方式等内容。因教学、科研需要使用病历资料的，应当对患者姓名、身份证号、联系方式、家庭住址等个人敏感信息进行去标识化处理，确保无法通过剩余信息识别到特定患者，且使用前需经医疗机构医务部门和科研管理部门审批同意，使用过程中需严格控制知情范围，不得向无关人员扩散病历内容。二、病历的建立医疗机构应当建立门（急）诊病历和住院病历统一编号制度，为同一患者建立唯一的病历标识号码，确保患者在同一医疗机构所有就诊记录均可通过该标识号码检索整合，避免出现同一患者多份独立病历档案的情况。已建立电子病历系统的医疗机构，应当将病历标识号码与患者有效身份证明编号（包括居民身份证号、护照号、军官证号、港澳居民来往内地通行证号、台湾居民来往大陆通行证号等）相关联，支持使用病历标识号码、身份证明编号两类方式检索病历。对于无法提供有效身份证明的急危重症患者，可先建立临时病历编号，待患者身份确认后及时关联至其唯一病历标识号码，合并相关诊疗记录。门（急）诊病历和住院病历应当标注连续页码或者电子页码，页码应当清晰、无涂改，纸质病历页码应当标注在每页的固定位置（如右上角），电子病历系统应当自动生成连续页码，不得出现缺页、跳页、重页等问题。医务人员应当严格按照《病历书写基本规范》《电子病历基本规范（试行）》《中医病历书写基本规范》要求书写病历，确保病历内容客观、真实、准确、及时、完整、规范，不得采用刮、粘、涂等方式掩盖或去除原有字迹，不得伪造、隐匿、篡改病历内容。其中，门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，急诊病历的就诊时间、抢救时间应当精确到分钟，病危、病重患者的急诊病历需详细记录抢救措施、病情变化、告知内容等关键信息；住院病历的入院记录应当在患者入院后24小时内完成，首次病程记录应当在患者入院后8小时内完成，抢救记录应当在抢救结束后6小时内据实补记，手术记录应当在术后24小时内完成，出院记录应当在患者出院后24小时内完成，死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成，死亡病例讨论记录应当在患者死亡后1周内完成。住院病历的排序分为运行病历排序和归档病案排序两类，需严格按照统一标准执行：（一）运行病历（患者住院期间的未归档病历）排序：1.体温单（按时间先后顺序排列，最新的体温单放在最前面）；2.医嘱单（长期医嘱单在前，临时医嘱单在后，均按时间先后顺序排列，最新的医嘱单放在最前面）；3.入院记录；4.病程记录（包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交班记录、接班记录、转科记录、阶段小结等）；5.术前讨论记录；6.手术同意书；7.麻醉同意书；8.麻醉术前访视记录；9.手术安全核查记录；10.手术清点记录；11.麻醉记录；12.手术记录；13.麻醉术后访视记录；14.术后病程记录；15.病重（病危）患者护理记录；16.出院记录；17.死亡记录；18.输血治疗知情同意书；19.特殊检查（特殊治疗）同意书；20.会诊记录（按会诊时间先后顺序排列）；21.病危（重）通知书；22.病理资料（包括病理申请单、病理报告等）；23.辅助检查报告单（包括检验、影像、超声、心电图、肺功能等各类检查报告单，按检查时间先后顺序排列）；24.医学影像检查资料（包括胶片、光盘等，按检查时间先后顺序排列）。（二）归档病案（患者出院后完成归档的病历）排序：1.住院病案首页；2.出院记录或死亡记录；3.入院记录；4.病程记录（按时间先后顺序排列，最早的记录放在最前面）；5.术前讨论记录；6.手术同意书；7.麻醉同意书；8.麻醉术前访视记录；9.手术安全核查记录；10.手术清点记录；11.麻醉记录；12.手术记录；13.麻醉术后访视记录；14.术后病程记录；15.病重（病危）患者护理记录；16.医嘱单（长期医嘱单在前，临时医嘱单在后，均按时间先后顺序排列，最早的医嘱单放在最前面）；17.体温单（按时间先后顺序排列，最早的体温单放在最前面）；18.辅助检查报告单（按检查时间先后顺序排列）；19.医学影像检查资料；20.病理资料；21.特殊检查（特殊治疗）同意书；22.输血治疗知情同意书；23.会诊记录；24.病危（重）通知书；25.其他资料（包括住院证、身份证复印件、医保相关资料、患者授权委托书等）。门（急）诊病历的排序分为在院就诊期间和归档后两类：在院就诊期间按照就诊时间先后顺序排列，最新的就诊记录放在最前面；归档后按照封面、患者索引表、历次就诊记录、辅助检查资料、处方笺、其他资料的顺序排列，同一类资料按时间先后顺序排列，最早的资料放在最前面。门（急）诊病历首页应当准确填写患者姓名、性别、年龄、职业、住址、联系方式、药物过敏史、既往病史等基础信息，确保患者身份可识别。三、病历的保管医疗机构应当建立严格的病历保管制度，配备必要的保管设施设备，确保病历安全，防止病历损毁、遗失、泄露。纸质病历的保管库房应当符合“八防”要求，即防火、防盗、防潮、防光、防鼠、防虫、防尘、防高温，库房温度应当控制在14℃-24℃，相对湿度控制在45%-60%，库房内应当配备消防器材、防盗门窗、除湿设备、温湿度监测设备、防鼠防虫设施等，温湿度监测记录应当每日登记，留存期限不少于3年。纸质病历应当存放在专用档案柜中，按病历编号顺序排列，档案柜上应当标注编号范围，便于快速检索。电子病历的存储应当采用“本地+异地”双备份机制，本地备份采用磁盘阵列等可靠存储介质，异地备份应当选择距离医疗机构10公里以上的备份站点，备份频率不低于每日1次，备份介质应当定期进行可读性检查，检查频率不低于每季度1次，确保备份数据完整可读取。电子病历系统应当设置分级访问权限，根据医务人员的岗位、诊疗范围分配对应访问权限，不得超权限分配访问权，所有访问操作应当留存完整日志，包括访问人、访问时间、访问内容、操作类型等，访问日志保存期限不少于6个月。门（急）诊病历分为患者自行保管和医疗机构保管两种形式：患者自行保管的门（急）诊病历手册，由患者就诊时携带，接诊医师书写完成后交由患者自行保管；医疗机构保管的门（急）诊病历，应当在每次诊疗活动结束后，由接诊医师及时完成病历记录，病案管理人员应当在24小时内完成归档，归入患者专属的门（急）诊病历档案中，下次患者就诊时再行调取。实行门（急）诊病历医疗机构保管的，应当在就诊区域设置专门的病历调取窗口，方便患者就诊时调取病历，就诊结束后及时回收归档。住院病历在患者住院期间，由病区护士站统一保管，患者及家属不得擅自翻阅、带走病历。患者出院、转院或者死亡后，主管医师应当在3个工作日内完成病历的最终整理和书写，提交病案管理部门归档，病案管理人员应当在收到病历后2个工作日内完成病历质量检查和编号归档，对不符合书写规范、资料不全的病历，应当退回相关科室补充完善，补充完善时间不得超过3个工作日。患者转院的，医疗机构可以将病历复印件交给患者或转入医疗机构，原件由医疗机构留存归档；患者死亡的，住院病历由病案管理部门统一归档保管，不得交给死者家属带走。医疗机构应当建立病历保管责任追究制度，明确病案管理人员、医务人员的保管责任，对因保管不善导致病历损毁、遗失、泄露的，应当依法依规追究相关人员的责任。四、病历的借阅与复制医疗机构应当建立严格的病历借阅审批制度，除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的病案管理、医疗管理、质量管理部门人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅、借阅患者病历。医疗机构内部医务人员因诊疗活动需要查阅患者病历的，应当凭本人工作证或者执业证书办理查阅手续，在指定区域查阅，不得将病历带离查阅区域；因教学、科研需要借阅病历的，应当提交教学任务书、科研项目审批表，经医务部门和病案管理部门批准后，办理借阅手续，每次借阅数量不得超过50份，借阅期限不得超过1个月，逾期需办理续借手续，借阅期间应当妥善保管病历，不得涂改、转借、拆解、损毁病历，使用完毕后及时归还，病案管理人员应当核对病历完整性后再行归档。外单位医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的，应当向病历所属医疗机构提出书面申请，提交单位介绍信、申请人有效身份证件、科研或教学项目相关证明材料，经医务部门和病案管理部门批准后，按照规定程序查阅、借阅。查阅后应当立即归还，借阅的病历应当在约定的期限内归还，最长不得超过1个月。申请人应当严格保密患者病情隐私，不得将病历用于科研、教学以外的用途，不得擅自公开病历内容。公安、司法、人力资源社会保障、医疗保险经办、医疗事故技术鉴定等部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或基金监督检查、事故调查等需要调取病历的，应当符合以下要求：（一）调取人员出具本人有效身份证件和单位法定证明文件，包括单位介绍信、立案决定书、协助查询通知书、审核检查通知书、鉴定受理通知书等；（二）如需调取患者近亲属或者代理人的相关病历，还应当提供患者本人有效身份证明、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供患者死亡证明、其近亲属的有效身份证明、申请人与死亡患者近亲属关系的法定证明材料。上述部门调取病历的，原则上应当在医疗机构内查阅、复制，不得将病历原件带离医疗机构；确因特殊情况需要带走原件的，应当经医疗机构主要负责人批准，办理正式借用手续，明确归还时间，归还时医疗机构应当核对病历完整性，确认无涂改、损毁、缺页等问题后再行归档。医疗机构应当为患者或者其代理人、死亡患者近亲属或者其代理人（以下统称申请人）提供病历复制服务，受理复制申请时，应当按照以下要求查验相关证明材料：（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及能够证明代理关系的法定材料（如授权委托书、户口本、结婚证等）；（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明、其近亲属的有效身份证明，以及能够证明申请人与死亡患者近亲属关系的法定材料（如户口本、派出所出具的亲属关系证明等）；（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，以及代理关系的法定证明材料。申请人无法提供有效身份证明的，医疗机构可以拒绝提供复制服务。医疗机构可以为申请人复制的病历范围包括门（急）诊病历和住院病历中的客观病历资料，具体包括：体温单、医嘱单、住院病案首页、入院记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告、医学影像检查资料等。病程记录、术前讨论记录、疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录等主观病历资料，不属于可复制范围，申请人要求复制的，医疗机构应当做好解释说明。医疗机构复制病历资料，可以按照省级价格主管部门会同卫生计生行政部门、中医药管理部门制定的标准收取工本费，不得擅自提高收费标准，不得收取其他额外费用，收费标准应当在医疗机构显著位置公示，接受社会监督。医疗机构应当在受理复制申请后1个工作日内完成病历复制工作，复制完成后应当在病历复印件上加盖医疗机构病历复制专用章，确保复印件的法律效力。五、病历的封存与启封发生医疗纠纷时，医疗机构应当告知患者或者其近亲属享有封存病历的权利，医患双方应当在共同在场的情况下封存病历或者疑似输液、输血、注射、药物等现场实物，封存的病历或者现场实物由医疗机构负责保管。封存病历应当遵循以下程序：（一）医患双方共同到场，任何一方无正当理由拒不到场的，医疗机构可以邀请第三方（如属地卫生计生行政部门、公安机关、人民调解委员会等）人员到场见证，进行封存；（二）整理需要封存的病历资料，运行病历应当封存复印件，原件可以继续用于医疗活动，已归档的病历可以封存原件或者复印件，具体由医患双方协商确定；（三）核对封存病历的页数、内容，确认无误后将病历装入专用封存袋中，在封存袋封口处粘贴封条；（四）医患双方在封条上签名、按手印或者加盖公章，封存袋上应当清晰标注患者姓名、性别、年龄、门诊号/住院号、科室、住院天数（或门诊就诊日期）、封存时间（精确到分钟）、封存病历页数、封存件类型（原件/复印件）、医患双方联系人及联系方式等信息；（五）医疗机构病案管理部门指定专人将封存的病历存入专用保险柜中保管，做好封存登记，登记内容包括封存时间、封存人员、封存病历基本信息、保管人员等。疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管。需要对封存实物进行检验的，应当由医患双方共同指定依法具有检验资格的检验机构进行检验；双方无法共同指定的，由医疗机构所在地的县级卫生计生行政部门指定。疑似输血引起不良后果的，医疗机构应当在封存实物前通知提供该血液的采供血机构派员到场，采供血机构应当及时派员到场参与封存。封存病历的启封应当符合以下要求：（一）需由医患双方共同到场，任何一方不得单独启封；（二）启封前应当查验封条的完好性，确认封条无破损、无拆开痕迹后，再行拆封；（三）启封时应当核对病历的页数、内容，确认与封存时登记的信息一致；（四）启封后病历的使用应当符合相关管理规定，如需重新封存的，应当按照封存程序重新办理。医疗机构应当建立病历封存登记制度，所有封存的病历均应当登记造册，详细记录封存相关信息，便于查询和管理。封存病历的保管期限与正常病历的保存期限一致，涉及未结医疗纠纷的病历，即使保存期满也不得销毁，应当继续保管至纠纷结案后5年。六、病历的保存与销毁医疗机构应当建立病历长期保存制度，确保病历在规定的保存期限内完整、安全。门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历的保存时间自患者最后一次出院（或死亡）之日起不少于30年。患者同一就诊周期内既有门诊就诊又有住院治疗的，住院病历按照30年保存期限执行，关联的门诊病历并入住院病历档案统一保存。保存期限的计算以患者最后一次就诊或者出院的次日为起点，不是以病历建档之日或者归档之日为起点。对于涉及重大公共卫生事件、烈性传染病、罕见病、重大医疗事故、重大科研价值的特殊病历，医疗机构可以根据实际情况延长保存期限，甚至永久保存。涉及未结医疗纠纷、未结诉讼、未完成科研项目的病