炎症性肠病营养支持专家共识

炎症性肠病营养支持专家共识炎症性肠病营养支持专家共识一、引言炎症性肠病（IBD）是一种病因未明的慢性非特异性肠道炎症性疾病，主要包括克罗恩病（CD）和溃疡性结肠炎（UC）。其临床特征表现为反复发作的腹痛、腹泻、黏液脓血便，并常伴有体重下降、营养不良、生长发育迟缓等全身性表现。营养不良是IBD患者，尤其是CD患者中极为常见的并发症，发生率可高达85%。营养不良不仅影响患者的生活质量，削弱免疫功能，增加感染风险，延缓伤口愈合，还与疾病活动度、住院率、手术并发症及死亡率密切相关。因此，科学、规范、个体化的营养支持已成为IBD综合治疗中不可或缺的核心组成部分，其作用远不止于提供能量，更具有诱导和维持缓解、改善预后、促进生长发育等多重治疗价值。本共识旨在基于当前循证医学证据与临床实践，系统阐述IBD患者营养风险筛查与评估、营养支持的目标与原则、不同疾病阶段与特殊人群的营养支持策略、营养支持的实施路径与监测、以及患者教育与长期管理，为临床医生、营养师及相关护理人员提供切实可行的指导。二、营养风险筛查与全面营养评估在启动任何营养干预之前，系统性的筛查与评估是基石。1.营养风险筛查：所有IBD患者，无论疾病处于活动期或缓解期，在初诊及每次随访时均应进行快速营养风险筛查。推荐使用经过验证的工具，如营养风险筛查2002（NRS-2002）。对于儿科患者，可使用儿科营养不良筛查工具（STAMP）。筛查阳性的患者需立即转入全面的营养评估。2.综合性营养评估：全面的营养评估应涵盖以下多个维度，以绘制个体化的营养状况全景图：人体测量学指标：包括体重、体重指数（BMI）、非自愿性体重下降（如6个月内下降>10%具有重要临床意义）、上臂围、三头肌皮褶厚度、握力等。握力是反映肌肉功能和营养状况的简单有效指标。膳食与炎症活动度评估：详细记录近期的膳食摄入情况（可通过3-7天膳食日记或24小时回顾法），评估是否存在摄入不足、食物回避、特殊饮食模式。同时，结合临床疾病活动指数（如CDAI、HBI用于CD；Mayo评分用于UC）、血清炎症标志物（C反应蛋白、血沉）、粪便钙卫蛋白等，判断营养状况与疾病活动度的关联。实验室检查：包括但不限于：常规指标：血常规（关注贫血）、肝肾功能、电解质、血糖、血脂。微量营养素：血清铁、铁蛋白、总铁结合力（评估铁缺乏）；维生素B12、叶酸；25-羟维生素D；锌、硒等。IBD患者，尤其有回肠病变或切除者，易缺乏维生素B12、脂溶性维生素（A、D、E、K）及锌。蛋白质状态：血清白蛋白、前白蛋白、视黄醇结合蛋白。需注意白蛋白受炎症影响大，在急性炎症期可能更多反映炎症程度而非纯粹的营养状况。身体成分分析：条件允许时，采用生物电阻抗分析（BIA）或双能X线吸收法（DXA）评估体脂肪、去脂体重、骨骼肌质量，精准识别肌肉减少症（少肌症），这是评估营养状况和预后的重要指标。功能状态评估：通过生活质量问卷、体力活动能力（如6分钟步行试验）等间接反映营养状况的影响。三、营养支持的目标与核心原则IBD患者营养支持的总目标是：纠正营养不良，维持或改善营养状况，支持生长发育（儿童青少年），控制炎症，诱导并维持临床缓解，改善生活质量，减少并发症。核心原则如下：1.个体化原则：方案需根据疾病类型（CD/UC）、活动度、病变部位、并发症（如狭窄、瘘管）、既往手术史、营养状况、年龄、饮食习惯及合并症量身定制。2.阶段化原则：活动期与缓解期的营养支持重点不同。活动期以控制炎症、纠正营养不良为主；缓解期以维持营养、预防复发、促进健康为主。3.优先肠内营养（EN）：只要肠道有功能且能安全使用，应优先选择EN。EN符合生理，有助于维持肠黏膜屏障功能，调节肠道菌群，且费用相对较低。4.合理使用肠外营养（PN）：PN适用于EN禁忌或EN无法满足目标能量需求（如<60%超过7-10天）的严重营养不良患者、高位高输出量肠瘘、短肠综合征、完全性肠梗阻等。5.关注微量营养素：常规监测并补充缺乏的维生素和矿物质。6.多学科协作（MDT）：营养支持的有效实施依赖于胃肠病学家、营养师、护士、药剂师、外科医生乃至心理医生的紧密合作。四、不同疾病阶段与人群的营养支持策略（一）活动期炎症性肠病的营养支持1.活动期克罗恩病：成人患者：对于轻度至中度活动期患者，特别是对药物疗效不佳或不耐受者，全肠内营养（EEN）可作为诱导缓解的一线治疗选择。EEN指在2-12周内，完全停止普通饮食，仅通过口服或管饲摄入全营养配方的肠内营养制剂，提供100%的能量和营养素需求。推荐使用整蛋白配方或低聚/氨基酸配方，疗程通常为6-12周。部分肠内营养（PEN，即补充日常饮食摄入不足的部分）虽有助于改善营养状况，但诱导缓解的效果不如EEN。对于重度、复杂或伴有严重营养不良的患者，可能需要EN联合药物治疗，或在EN不可行时启动PN。儿童及青少年患者：EEN是指南推荐的诱导缓解的首选治疗，尤其对于生长迟缓者。它能有效诱导临床缓解和黏膜愈合，并显著促进线性生长。通常疗程为6-8周，随后逐渐再引入食物并过渡到PEN维持。2.活动期溃疡性结肠病：营养支持在UC活动期的主要角色是纠正营养不良和电解质紊乱，而非直接诱导缓解（这点与CD不同）。对于轻度至中度患者，鼓励在可耐受范围内维持正常均衡饮食。对于重度UC、摄入严重不足或需手术的患者，应及时给予EN或PN支持，以改善手术耐受性和术后恢复。（二）缓解期炎症性肠病的营养支持目标是维持良好的营养状态，预防复发，促进长期健康。均衡饮食：鼓励摄入多样化的均衡饮食，无需过度限制，除非患者明确感知某种食物会诱发症状。地中海饮食模式（富含蔬菜、水果、全谷物、橄榄油、鱼类）可能对维持缓解有益。继续关注营养状况：定期监测体重、BMI及微量营养素水平。对于存在持续吸收不良风险（如回肠切除>20cm）的患者，需长期预防性补充维生素B12、维生素D等。考虑PEN维持：对于儿童、青少年或存在营养不良风险的患者，夜间补充PEN（如整蛋白配方）有助于维持缓解和促进生长。（三）特殊临床情况与人群1.围手术期营养支持：术前：对于存在中重度营养不良（如6个月内体重下降>10-15%，BMI<18.5kg/m²，白蛋白<30g/L且无其他原因）的择期手术患者，推荐进行10-14天的术前营养支持（优先EN），以降低术后感染、吻合口漏等并发症风险。术后：应尽早恢复经口进食或EN（术后24-48小时内）。遵循“加速康复外科（ERAS）”理念。对于无法经口/肠内获得足够营养的患者，需给予PN支持。2.儿童与青少年患者：营养支持是儿童IBD管理的基石。除EEN诱导缓解外，需特别关注：生长监测：定期测量身高、体重，绘制生长曲线图。高能量需求：因其生长发育和疾病消耗，能量需求通常高于健康同龄人（可达静息能量消耗的1.2-1.5倍）。长期PEN：缓解期夜间鼻饲或口服营养补充常作为维持治疗的一部分，以确保充足的营养摄入支持追赶性生长。3.妊娠期患者：妊娠前及妊娠期良好的营养状况和疾病缓解至关重要。需在医生和营养师指导下：补充叶酸：孕前及孕早期足量补充。监测与补充：密切监测铁、维生素B12、维生素D等水平并及时补充。药物与营养权衡：在医生指导下，维持必要的治疗以控制疾病活动，这比停药但对母婴造成营养不良和疾病活动风险更为安全。4.老年患者：常合并多种慢性病、用药复杂，且易发生少肌症。营养评估应更细致，支持方案需考虑咀嚼吞咽功能、认知状态及合并症（如糖尿病、肾病）。5.合并肠道狭窄或瘘管：狭窄：根据狭窄程度，可能需要低渣、低纤维饮食，或使用液态/半要素EN配方。完全性梗阻需禁食并行PN。瘘管：远端肠瘘（如回肠-皮肤瘘）可能仍可从EN中获益。高位、高输出量瘘（如十二指肠瘘、高位空肠瘘）常需PN或特殊途径的EN（如瘘管远端喂养）。五、肠内与肠外营养的实施与监测（一）肠内营养（EN）1.途径选择：途径适应症优点注意事项口服意识清醒、吞咽功能正常、依从性好的患者。最生理、无创、简便。对于需要EEN者，口味耐受性是挑战。鼻胃/鼻肠管短期（<4-6周）EN支持，口服摄入不足。置管简便。鼻肠管适用于胃排空障碍或高误吸风险者。可能有鼻咽部不适、误吸、管腔堵塞风险。经皮内镜下胃/空肠造口需要长期（>4-6周）EN支持的患者。舒适度高，便于家庭EN。有创操作，存在感染、肉芽组织增生等并发症风险。2.制剂选择：整蛋白配方：适用于大多数胃肠道功能基本正常的患者。低聚/短肽配方：适用于消化吸收功能部分受损、胰腺外分泌不足或对整蛋白不耐受者。氨基酸（要素）配方：适用于严重消化吸收功能障碍、胰腺炎、广泛肠道病变或重症患者。疾病特异性配方：如糖尿病型、高蛋白型等，根据合并症选择。模块化制剂：可灵活添加蛋白质、碳水化合物、脂肪或微量营养素模块，实现个体化调配。3.输注方式：持续输注：适用于初始喂养、危重患者或管饲时，从低速率（如20-30mL/h）开始，逐渐加量，减少胃肠道不适。间歇输注/分次推注：更接近生理进食模式，适用于胃肠道耐受性好的患者。（二）肠外营养（PN）当EN禁忌或不足时启动。需通过中心静脉或经外周静脉中心静脉导管（PICC）输注。配方：包含葡萄糖、脂肪乳剂、氨基酸、电解质、维生素、微量元素和水。脂肪乳剂优先选择中长链混合型或含鱼油的结构脂肪乳，可能对调节炎症有益。监测：严格监测血糖、电解质、肝肾功能、血脂谱，预防再喂养综合征、导管相关感染、代谢并发症及肠外营养相关性肝病。（三）营养支持监测无论EN还是PN，均需动态监测：耐受性：有无腹胀、腹泻、恶心、呕吐、便秘等。达标情况：是否达到预设的能量和蛋白质目标。代谢指标：电解质、血糖、肝肾功能、血脂等。营养指标：体重、人体测量、实验室指标（前白蛋白、微量营养素）的改善情况。临床结局：疾病活动度、生活质量、并发症的变化。六、患者教育与长期管理成功的营养支持离不开患者的理解和积极参与。饮食日记教育：指导患者记录饮食与症状的关系，识别个人“触发食物”，但避免不必要的过度限制。营养补充剂指导：教育患者正确使用口服营养补充剂及微量营养素补充剂。社会心理支持：关注因饮食限制导致的社交孤立、焦虑等心理问题，提供支持。定期随访：建立稳定的随访计划，由多学科团队对患者的营养状况、疾病活动度、饮食依从性进行长期管理，及时调整方案。七、总结炎症性肠病的营养支持是