中国口腔正畸临床指南（2024版）

中国口腔正畸临床指南（2024版）第一章口腔正畸学总论与基本原则口腔正畸学是研究错颌畸形的病因机制、诊断分析及其预防和治疗的科学。随着我国人民生活水平的提高和健康意识的增强，口腔正畸治疗的需求日益增长，治疗理念和技术也在不断更新。2024版临床指南旨在为临床医生提供一套基于当前最佳证据、符合中国人群特点的规范化诊疗指导，以提升治疗效果、保障医疗安全、促进学科健康发展。现代口腔正畸治疗的目标已从单纯追求牙齿排列整齐、改善美观，发展为建立稳定、健康、功能与美学协调的牙颌系统。这包括：建立良好的咬合功能，实现牙齿、颌骨、肌肉及颞下颌关节的协调关系；改善面部美学，使患者获得与自身协调的面部轮廓和笑容；获得长期稳定的治疗结果，防止复发；维护口腔健康，便于清洁，预防龋病和牙周病；并最终促进患者的心理健康与社会适应能力。为实现这些目标，临床医生必须遵循全面检查、正确诊断、个性化治疗设计、规范操作和长期维护的基本原则。第二章错颌畸形的分类与诊断评估错颌畸形的科学分类是诊断与治疗设计的基础。临床上普遍采用安氏分类法，其依据是第一恒磨牙的咬合关系：Ⅰ类为中性关系；Ⅱ类为下颌后缩或上颌前突；Ⅲ类为下颌前突或上颌后缩。此外，毛氏分类法则从病因机制出发，分为牙量骨量不调、长度不调、宽度不调及高度不调等类别，对理解畸形本质和制定矫治计划具有重要价值。在实际应用中，常将两者结合，以全面描述错颌特征。全面、系统的诊断评估是制定成功矫治方案的前提。评估过程必须是多维度、综合性的，主要包括以下核心内容：临床检查是第一步，需全面观察患者的正面与侧面面部比例、对称性、唇齿关系及笑容线。口内检查需详细记录牙齿的排列、拥挤或间隙情况，牙弓形态与对称性，覆颌覆盖关系，中线是否对齐，以及牙齿、牙周和口腔软组织的健康状况。影像学分析不可或缺。全口曲面断层片用于评估牙龄、牙根形态、牙周状况、有无多生牙、缺失牙及颞下颌关节的初步情况。头颅侧位定位片是进行头影测量分析的基石，通过测量一系列代表颅面骨骼、牙齿及软组织形态的角距，定量分析畸形的性质与严重程度，区分骨性畸形与牙性畸形。必要时，锥形束CT能提供三维立体影像，对评估阻生牙、牙根吸收、颌骨形态及气道状况具有独特优势。数字化模型分析已日益普及。通过口内扫描或模型扫描获得的三维数字模型，可以精确测量牙弓长度、宽度、拥挤度，进行Bolton指数分析以评估上下颌牙量协调性，并辅助进行诊断性排牙试验，预测治疗效果。功能评估同样重要。需检查下颌运动轨迹、咀嚼肌功能及有无颞下颌关节弹响、疼痛等功能紊乱体征。对于存在口呼吸、异常吞咽、吐舌等不良习惯的患者，需评估其对错颌形成的影响。基于以上收集的信息，医生需进行综合分析，列出问题清单，明确畸形的核心机制（是骨骼性、牙性还是功能性），并形成最终的诊断结论，为治疗设计指明方向。第三章矫治器系统与临床应用选择现代口腔正畸拥有多种矫治器系统，医生需根据患者年龄、畸形类型、治疗目标及患者意愿进行个性化选择。固定矫治器是目前应用最广泛的矫治技术。其中，直丝弓矫治技术是主流，其托槽预置了牙齿最终理想位置所需的角度、转矩和轴倾度，简化了弓丝弯制，提高了治疗效率。根据托槽设计理念的不同，又细分为传统直丝弓技术、自锁托槽系统等。自锁托槽通过滑盖或弹簧夹固定弓丝，减少了结扎阻力，理论上可降低摩擦力，可能有助于缩短治疗时间、减轻不适感。舌侧矫治器将托槽粘接于牙齿舌侧面，实现了真正的“隐形”矫治，满足了成年患者对美观的极高要求，但其技术敏感度高，对医生操作和患者口腔卫生维护挑战更大。活动矫治器可由患者自行摘戴，主要应用于早期矫治和简单病例。功能性矫治器，如TwinBlock、Frankel、Activator等，通过改变口面部肌肉功能，引导颌骨生长改良，主要用于生长发育期儿童的骨性Ⅱ类或Ⅲ类错颌的矫形治疗。可摘保持器也属于活动矫治器范畴。无托槽隐形矫治技术是近年的重要进展。它通过一系列计算机辅助设计制造的可摘戴透明矫治器，逐步移动牙齿。其优势在于美观、舒适、便于口腔卫生维护，且能进行可视化治疗预测。该技术适用于多数轻中度错颌病例，但对于复杂的牙齿移动、重度骨性畸形及需要颌骨生长改良的病例，其应用存在一定局限性。其成功高度依赖于精准的三维诊断、合理的ClinCheck设计以及患者的良好配合。医生在选择矫治系统时，应综合考虑技术特点、适应证、自身技术掌握程度及患者的客观条件，不应盲目追求新技术。第四章不同生长发育期的矫治策略口腔正畸治疗强调时机的重要性，针对不同生长发育阶段，治疗目标和策略迥异。乳牙期（3-6岁）的矫治主要是针对妨碍颌面部正常发育的因素进行干预。重点在于破除口腔不良习惯，如吮指、吐舌、口呼吸等，可使用简单的活动矫治器如舌刺、腭网、前庭盾等进行纠正。对于乳牙反颌（地包天），应尽早干预，常用上颌颌垫式活动矫治器或功能调节器进行矫治，以防止畸形持续发展影响面型。替牙期（6-12岁）是早期矫治的关键窗口期。此期治疗的主要目标是利用生长潜力，协调颌骨关系，为恒牙萌出创造良好空间。对于颌骨关系不调，如骨性Ⅱ类或Ⅲ类趋势，可应用功能性矫治器或口外矫形力装置（如头帽、面弓、颏兜）进行生长改良。对于严重的牙弓长度不调导致的拥挤，可采用序列拔牙或在特定时机进行间隙管理。对于多生牙、埋伏牙、阻生牙等问题也需及时干预。恒牙期（12岁以后）是综合性正畸治疗的主要阶段。此时颌骨生长已基本完成或减缓，治疗重点在于排齐整平牙列，建立正常的覆颌覆盖关系，精细调整咬合，实现牙齿、颌骨及面部的协调美观。此阶段主要使用固定矫治器或隐形矫治器完成全面的牙齿移动。对于成年患者，需特别关注牙周健康状况、修复需求以及可能存在的颞下颌关节问题，制定更为审慎的治疗计划。第五章常见错颌畸形的矫治要点针对不同类型的错颌畸形，其矫治理念与技术要点各有侧重。牙列拥挤是临床最常见的错颌畸形。矫治方案取决于拥挤程度和患者面型。轻度拥挤可通过唇颊向开展、邻面去釉（片切）获得间隙。中度至重度拥挤则通常需要拔牙创造间隙，常用拔牙模式为拔除第一或第二前磨牙。矫治过程中需严格控制支抗，合理利用间隙用于排齐牙齿、内收前牙或调整磨牙关系，最终实现牙弓形态协调与面型改善。前牙反颌，俗称“地包天”，需区分牙性、功能性或骨性。替牙期功能性反颌应尽早矫治，解除前牙锁结。对于轻度骨性反颌的青少年，可尝试使用上颌前方牵引装置促进上颌发育，或使用颏兜抑制下颌过度生长。对于严重骨性Ⅲ类错颌且无生长潜力的患者，正畸-正颌外科联合治疗是最终解决方案。前牙深覆颌深覆盖（俗称“龅牙”）的矫治，对于牙性及轻度骨性Ⅱ类错颌，可通过拔牙内收上前牙、直立下前牙、整平Spec曲线等方式改善。对于生长发育期伴有下颌后缩的骨性Ⅱ类患者，可应用功能性矫治器促进下颌向前生长。对于上颌前突或下颌严重后缩的成年患者，则需考虑正颌外科手术。开颌的矫治需首先排除并纠正吐舌、吮指等不良习惯。对于前牙牙槽性开颌，可通过垂直向控制、前牙压入或后牙伸长（视情况而定）来关闭开颌间隙。对于存在颌骨垂直向问题的骨性开颌，治疗更为复杂，可能涉及多学科联合治疗。第六章多学科联合治疗现代口腔正畸治疗并非孤立进行，常需与口腔其他学科乃至全身健康领域紧密协作。正畸-牙周联合治疗是基础。所有正畸患者，尤其是成人患者，必须在牙周健康稳定的状态下开始治疗。正畸治疗期间，牙周维护至关重要，包括定期洁治、口腔卫生指导和必要的牙周治疗。对于因牙周病导致牙齿移位的患者，正畸治疗可以作为牙周系统治疗的一部分，辅助排齐牙齿、消除创伤颌、改善牙周环境。正畸-修复联合治疗日益普遍。对于先天缺牙、小牙畸形或牙体缺损的患者，正畸治疗可以为修复体创造理想的间隙、位置和轴向，实现以修复为导向的正畸设计。例如，通过集中间隙便于种植修复，或直立倾斜基牙为固定桥修复提供共同就位道。正畸-正颌外科联合治疗是解决严重骨性错颌畸形的根本方法。对于生长发育已停止、畸形严重无法通过单纯正畸代偿的患者，需由正畸医生与口腔颌面外科医生共同制定方案。通常包括术前正畸去代偿、排齐牙列，外科手术移动颌骨至正常位置，以及术后正畸精细调整咬合。这一联合治疗能显著改善患者的颌面外形与口腔功能。此外，正畸治疗还需关注与颞下颌关节紊乱病的关联，与耳鼻喉科协作处理口呼吸问题，与儿科、遗传科共同诊治某些综合征相关的颅颌面畸形。第七章矫治过程中的风险防控与并发症处理正畸治疗是一项长期的医疗过程，存在一定的风险，医生必须预先评估、全程监控并妥善处理。牙釉质脱矿与龋病是常见风险，主要由矫治器周围菌斑堆积所致。预防的关键在于强化患者的口腔卫生教育，推荐使用正畸专用牙刷、牙缝刷、冲牙器等辅助清洁工具，必要时可局部涂氟。牙根吸收是牙齿移动过程中可能发生的生理性或病理性改变。风险因素包括治疗前已存在牙根短钝、治疗中过大的矫治力、牙齿的压入移动及治疗时间过长。需通过定期拍摄X线片进行监测，一旦发现进行性根吸收迹象，应调整矫治力或暂停加力。牙周组织健康是正畸治疗的基石。矫治器会增加菌斑滞留，可能诱发或加重牙龈炎。对于已有牙周炎的患者，必须在炎症控制后才能开始正畸。治疗中需定期进行牙周检查和维护。颞下颌关节紊乱病的发生与正畸治疗的关系复杂且存在争议。治疗前应详细询问病史并检查关节功能。治疗中应避免产生创伤性颌干扰，建立稳定的咬合关系。若治疗期间出现关节症状，应及时评估并处理。矫治器相关的软组织损伤，如溃疡、钢丝扎嘴等，可通过使用正畸保护蜡、及时修剪过长钢丝来解决。对于治疗中可能出现的意外，如托槽脱落、带环松动、弓丝折断等，需及时处理以保证治疗顺利进行。第八章保持与长期稳定性矫治器拆除并不意味着治疗的结束，保持阶段对于维持治疗效果至关重要。牙齿移动后，周围的牙周纤维和骨组织需要时间进行改建，原有的肌动力平衡被打破，这些因素都导致牙齿具有复发的趋势。常用的保持器主要有以下几种类型：保持器类型主要特点适用情况Hawley保持器可摘式，由丙烯酸基托和钢丝卡环、唇弓组成。坚固耐用，便于调整。常规病例保持，尤其适用于需要少量调整的病例。压膜式透明保持器可摘式，全透明，美观性好。完全包裹牙冠，对牙齿位置控制精确。对美观要求高者，适用于多数常规病例。固定式舌侧保持丝粘结于上下前牙舌侧，不可摘戴，无需患者配合。主要用于下前牙区防止旋转复发，或用于长期