骨质疏松性骨折一级预防指南（2026版）

骨质疏松性骨折一级预防指南（2026版）骨质疏松性骨折是骨质疏松症最严重的后果，给患者、家庭及社会带来沉重的疾病与经济负担。一级预防的核心在于，在骨折发生前，通过系统性的干预措施，最大限度地提升骨强度、改善骨质量、降低跌倒风险，从而从源头上预防首次骨折的发生。本指南旨在为临床医生、公共卫生工作者及公众提供一套科学、全面、可操作的预防策略。一、风险评估与人群筛查识别高风险人群是实施有效预防的第一步。风险评估应贯穿于成年后的各个阶段，尤其关注重点人群。1.风险因素识别骨质疏松性骨折的风险由骨强度下降和跌倒风险增加共同决定。主要不可变风险因素包括：年龄（尤其是女性≥65岁，男性≥70岁）、性别（女性）、种族（白种人、亚洲人）、家族史（尤其是父母髋部骨折史）、既往脆性骨折史。可变风险因素则涉及生活方式与疾病状况：低体重指数（BMI≤19kg/m²）、性腺功能减退（如早绝经、化疗后）、吸烟、过量饮酒（每日酒精摄入量超过3个单位）、体力活动不足、营养不良（特别是钙与维生素D摄入不足）、影响骨代谢的疾病（如类风湿关节炎、糖尿病、慢性肾病、吸收不良综合征）及长期使用糖皮质激素（泼尼松龙等效剂量≥5mg/日，持续超过3个月）等药物。2.风险评估工具应用建议对所有绝经后女性和老年男性进行初步风险评估。国际骨质疏松基金会（IOF）的一分钟骨质疏松风险测试问卷是简便的初筛工具。对于更精确的风险量化，推荐使用骨折风险预测工具（FRAX®）。该工具整合了临床风险因素和股骨颈骨密度（BMD）值（若可用），可计算出个体未来10年发生主要骨质疏松性骨折及髋部骨折的概率。各国应根据本国流行病学数据设定干预阈值，通常将主要骨质疏松性骨折风险≥20%或髋部骨折风险≥3%作为需要积极干预的参考界值。3.骨密度检测指征双能X线吸收检测法（DXA）测量的中轴骨（腰椎和髋部）骨密度是诊断骨质疏松症、评估骨折风险及监测疗效的金标准。建议对以下人群进行DXA检测：所有女性≥65岁和男性≥70岁；有脆性骨折史的成年患者；患有可导致骨量丢失的疾病或使用相关药物的较年轻成人（女性<65岁，男性<70岁）；基于FRAX®评估显示骨折风险升高，但决策需要骨密度数据支持的个体。二、基础措施：营养与生活方式干预这是预防骨质疏松性骨折的基石，适用于全人群，应终身坚持。1.均衡营养与充足钙摄入钙是骨骼的主要矿物质。推荐成人每日钙摄入量为800-1000毫克，50岁以上女性和男性建议增至1000-1200毫克。应优先通过膳食补充：奶制品（牛奶、酸奶、奶酪）、深绿色蔬菜（西兰花、甘蓝）、豆制品、连骨小鱼和坚果都是良好的钙源。当膳食摄入不足时，可考虑补充钙剂。碳酸钙和柠檬酸钙是常用形式，需注意分次（每次≤500毫克元素钙）随餐服用以提高吸收率，并警惕可能增加的肾结石风险，建议保持充足饮水。2.维生素D的优化维生素D促进肠道钙吸收，对维持肌力、平衡功能至关重要。推荐成人每日维生素D摄入量为800-1000国际单位（IU），用于骨质疏松症防治时，老年及高风险人群每日剂量可达2000IU。血清25-羟维生素D水平应维持在30ng/mL（75nmol/L）以上。日照是主要来源，但受纬度、季节、防晒习惯影响。富含维生素D的食物有限（如多脂鱼、蛋黄、强化食品），因此补充剂常属必要。定期监测血钙和尿钙水平，避免过量导致中毒。3.蛋白质与其他营养素蛋白质摄入不足会损害肌肉和骨骼健康。建议老年人每日蛋白质摄入量达到1.0-1.2克/公斤体重，并均衡分布于三餐。同时，确保膳食中富含钾、镁、维生素C、维生素K等对骨代谢有益的微量元素。4.规律负重与肌力锻炼力学刺激是维持和增加骨密度的关键。推荐每周进行至少150分钟的中等强度有氧运动（如快走、跳舞）或75分钟的高强度有氧运动。在此基础上，必须加入：抗阻训练：每周2-3次，针对主要肌群（如腿部、背部、胸部），使用弹力带、哑铃或自身重量进行。平衡与功能性训练：每周至少2-3次，如太极拳、单腿站立、脚跟脚尖行走等，这对预防跌倒尤为重要。应避免对脊柱有过度前屈、扭转动作的高冲击运动，以防椎体骨折。5.控制危险因素戒烟：烟草中的有害物质直接损害成骨细胞，加速骨量流失。限酒：建议男性每日酒精摄入量少于2个单位，女性少于1个单位（1单位约为10克纯酒精）。维持健康体重：避免体重过轻（BMI<18.5），同时防止肥胖对关节的额外负担。慎用影响骨骼的药物：在医生指导下，尽可能减少糖皮质激素的剂量与使用时长，并评估其他可能影响骨代谢药物（如部分抗惊厥药、质子泵抑制剂长期大剂量使用）的风险与获益。三、药物预防与干预时机对于骨折高风险人群，在基础措施之上，需要启动药物干预以有效降低骨折风险。1.药物干预的启动时机并非所有骨量减少者都需要药物治疗。启动药物预防的决策应基于全面的骨折风险评估，主要考虑：已发生椎体或髋部脆性骨折。其他部位脆性骨折且经DXA检测确认为骨质疏松症（T值≤-2.5）。未发生骨折，但DXA检测腰椎或髋部T值≤-2.5。骨量减少（-2.5<T值<-1.0）但FRAX®评估的10年主要骨质疏松性骨折风险≥20%或髋部骨折风险≥3%（或采用国家特异性干预阈值）。2.一线药物选择与特点药物选择需个体化，考虑疗效、副作用、给药途径、患者偏好及共病情况。药物类别代表药物主要作用机制关键特点与注意事项双膦酸盐类阿仑膦酸钠、唑来膦酸抑制破骨细胞活性，降低骨转换率口服需严格遵循服药方法（晨起空腹，大量水送服，保持直立）；静脉制剂每年一次，需监测肾功能。长期使用（通常>3-5年）需评估“药物假期”。RANKL抑制剂地舒单抗特异性抑制破骨细胞形成与功能皮下注射，每6个月一次。疗效显著，但停药后可能出现骨转换反跳及快速骨丢失，需序贯治疗。促骨形成剂特立帕肽、阿巴洛肽促进成骨细胞活性，刺激新骨形成每日皮下注射，疗程通常不超过24个月。适用于严重骨质疏松、多发性骨折或其他治疗失败的高风险患者。激素疗法雌/孕激素缓解绝经症状，抑制骨转换仅用于有绝经期症状的较年轻女性（通常<60岁或绝经<10年），需评估心血管及乳腺癌风险，使用最低有效剂量，最短疗程。组织选择性雌激素复合物雷洛昔芬在骨骼和血脂中发挥雌激素激动作用口服，可降低椎体骨折风险，增加静脉血栓风险，对潮热无改善，可能加重。硬骨抑素单抗罗莫索单抗同时抑制骨吸收、促进骨形成每月皮下注射，疗程12个月，可显著快速提高骨密度。治疗结束后必须序贯使用抗骨吸收药物。3.治疗监测与疗程管理治疗开始后，应定期评估：依从性：是治疗成功的关键。骨密度监测：治疗启动后每1-2年复查DXA，以评估疗效。稳定的或上升的骨密度通常意味着骨折风险降低。骨转换标志物：在治疗初期（如3-6个月）检测，其快速下降可预测长期的骨密度增益和骨折风险降低。不良反应监测：根据所用药物监测肾功能、血钙、颌骨健康（ONJ）及非典型股骨骨折（AFF）风险等。疗程与“药物假期”：对于双膦酸盐类药物，在治疗3-5年后，若患者骨折风险转为中低风险，可考虑暂停治疗（“药物假期”），期间仍需坚持基础措施并定期评估风险。地舒单抗等药物不建议随意停药。四、跌倒风险的评估与预防预防跌倒对于避免骨折，尤其是髋部和腕部骨折，具有与提高骨密度同等的重要性。1.跌倒风险评估每年至少对老年人进行一次跌倒风险评估。内容包括：既往跌倒史；步态、平衡和移动能力评估（如计时起立-行走测试）；视力检查；认知功能评估；居家环境危险因素；用药回顾（特别是精神类药物、降压药、多重用药）。2.多因素综合干预措施运动干预：如前所述，重点加强下肢肌力、平衡和步态训练。太极拳已被证实能显著降低跌倒风险。药物管理：在医生指导下，尽可能减少、替换或停用增加跌倒风险的药物。视力矫正：定期检查视力，及时矫正白内障等眼疾。环境改造：确保家中光线充足，夜间有地灯或床头灯。清除通道上的杂物、电线。在楼梯、浴室、马桶旁安装牢固的扶手。使用防滑地垫，保持地面干燥。选择合身、防滑的鞋子，避免穿拖鞋。辅助器具使用：根据需要，合理使用手杖、助行器。营养补充：确保足够的蛋白质和维生素D摄入，以维持肌肉质量和功能。五、特殊人群的考量1.男性骨质疏松症男性骨质疏松常被忽视。除年龄外，性腺功能减退是主要继发原因。风险评估和DXA指征应更积极。治疗原则与女性相似，双膦酸盐、地舒单抗、特立帕肽均有证据支持。需重点排查并治疗继发性病因。2.糖皮质激素诱导的骨质疏松所有预期使用糖皮质激素（泼尼松龙等效剂量≥7.5mg/日）超过3个月的患者，均应启动预防措施。根据骨折风险分层，高风险者应同时启动抗骨质疏松药物治疗（通常选择双膦酸盐），并补充足量的钙和维生素D。在激素治疗期间需持续监测。3.年轻成人与围绝经期女性重点在于通过优化峰值骨量和维持骨健康来预防未来的骨质疏松。强调生活方式干预，特别是负重运动和充足营养。对于早绝经（<40岁）或卵巢早衰女性，应考虑激素治疗直至自然绝经年龄，并评估骨骼健康。六、患者教育与长期管理预防骨质疏松性骨折是一项终身事业，需要医患共同决策和长期坚持。1.提升疾病认知教育患者理解骨质疏松症的疾病本质、骨折的严重后果、可防可治的特性，以及自身在风险因素控制中的核心作用。2.增强自我管理能力指导患者实践健康生活方式，正确服用药物和补充剂，掌握预防跌倒的技巧，并学会识别可能的新发背痛（提示椎体骨折）等预警信号。3.建立随访体系建立规律的随访计划，监测治疗依从性、疗效、不良反应及风险变化。利用信息化工具进行提醒和健康教育。鼓励家庭和社会支持系统的参与。4.促进多学科协作骨质疏松的预防和管理涉及骨科、内分泌科