骨盆骨折急诊出血控制专家共识

骨盆骨折急诊出血控制专家共识第一章急诊初步评估与识别骨盆骨折是一种高能量损伤，常合并严重出血，是创伤患者早期死亡的重要原因之一。急诊处理的黄金时间极为有限，快速、准确、有序的评估与控制出血是挽救生命的关键。本节旨在阐述急诊环境下对疑似骨盆骨折伴出血患者的初步识别与系统评估流程。抵达急诊室后，首要步骤是遵循高级创伤生命支持原则，进行快速全面的初次评估。重点在于识别威胁生命的状况，即“ABCDE”评估法。在气道、呼吸、循环的评估中，需高度警惕骨盆骨折的征象。对于循环不稳定或不明原因休克的患者，必须将骨盆源性出血作为首要鉴别诊断之一。体格检查是初步识别的重要手段。应系统检查骨盆区域，观察有无肉眼可见的畸形、肿胀、瘀斑，特别是会阴部、阴囊或腹股沟区的瘀斑，这常提示严重的腹膜后血肿。进行轻柔的骨盆挤压分离试验可诱发疼痛或骨擦感，但需注意在血流动力学不稳定的患者中应避免反复操作，以免加重出血。同时，必须检查尿道口有无血迹，以排除合并的泌尿系损伤。在初次评估的同时，应迅速建立有效的静脉通道。推荐至少建立两条大口径（14G或16G）外周静脉通路，首选肘前静脉。若外周静脉建立困难，应立即考虑建立骨髓腔内输液通路或中心静脉通路。早期启动限制性液体复苏策略，目标收缩压维持在80-90mmHg，直至活动性出血得到控制，以避免因过度复苏导致凝血功能障碍、体温降低及内环境紊乱。影像学评估需快速且精准。对于所有中、高能量损伤导致的血流动力学不稳定患者，应常规进行胸部和骨盆的X线检查。骨盆前后位X线片是筛查骨盆骨折最基本、最快速的工具，可显示明显的骨折线、移位及耻骨联合分离、骶髂关节脱位等。然而，X线平片对骨折细节及血管损伤的评估有限。对于血流动力学稳定或经初步复苏后趋于稳定的患者，应尽快进行全身增强CT扫描，特别是动脉期和静脉期的骨盆CT血管成像。CT能清晰显示骨折的详细分型、骨折块移位方向、腹膜后血肿的范围及活动性造影剂外溢，这是判断活动性动脉出血最直接、最可靠的影像学证据。CT检查不应延误对极不稳定患者的紧急干预。实验室检查应同步进行，包括血常规、凝血功能、血型及交叉配血、动脉血气分析、乳酸及碱剩余测定。动态监测血红蛋白、红细胞压积的变化趋势比单次绝对值更有意义。凝血功能、乳酸和碱剩余是评估休克深度、凝血病状态及组织灌注的重要指标，对指导成分输血和复苏有决定性作用。第二章出血机制与危险分层深入理解骨盆骨折的出血机制是制定有效止血策略的基础。骨盆骨折出血来源复杂，通常为静脉性、动脉性及骨折端渗血的混合性出血，其严重程度与骨折的稳定性、移位程度及血管损伤情况直接相关。从解剖学角度看，骨盆是一个骨性环状结构，由骶骨和两侧髋骨通过坚固的韧带连接而成。骨盆内富含血管丛，特别是紧贴骶骨和骶髂关节前方的骶前静脉丛，以及髂内动静脉及其分支。当高能量暴力导致骨盆环断裂并发生移位时，尖锐的骨折断端可刺破或撕裂这些血管结构。此外，骨盆容积的显著增加会破坏盆腔内筋膜的封闭作用，为出血创造了空间，导致难以自止的腹膜后大血肿。根据骨折的形态和稳定性，可对出血风险进行初步分层。Tile分型和Young-Burgess分型是临床常用的两种系统。Young-Burgess分型基于受伤机制，对预测合并伤和出血风险有较好指导意义：侧方挤压型：常导致同侧或对侧骨盆环骨折，出血相对可控，但需警惕合并尿道或直肠损伤。前后挤压型：导致耻骨联合分离和骶髂关节前部打开，骨盆容积显著增加，出血风险高，常伴有严重的静脉丛损伤。垂直剪切型：由垂直方向的暴力导致，造成骨盆环垂直方向的不稳定，骨折移位明显，常伴有髂血管或骶神经根的严重损伤，出血和神经损伤风险极高。复合机制型：为上述两种或多种机制的混合，损伤最为复杂，出血风险也最大。危险分层的核心在于快速判断患者的血流动力学状态与出血活动性。可将患者分为三类：1.血流动力学稳定者：生命体征平稳，无持续出血证据。处理重点在于完善检查，明确诊断，择期治疗。2.对液体复苏有反应者：初始表现为休克，但经快速补液后血压、心率可暂时改善。提示存在活动性出血，但速度可能尚可控制，需紧急干预止血。3.对液体复苏无反应者：即难治性休克，即使快速补液输血，血压仍难以维持或持续下降。这是最危险的状态，提示存在极其迅猛的活动性动脉出血，死亡率高，需要多学科团队启动最高级别的损伤控制流程，包括即刻的机械稳定和介入或手术止血。第三章多模式止血策略骨盆骨折出血的控制是一个序贯性、组合性的过程，需根据患者的反应和出血来源，阶梯式应用多种止血手段。单一方法往往难以奏效，整合性策略是关键。第一节早期机械性稳定对于所有不稳定性骨盆骨折伴出血的患者，在急诊室即应进行骨盆的机械性稳定。这是最简单、快速且有效的初步止血措施，旨在通过减少骨盆容积、稳定骨折端、对软组织产生压迫效应来减缓静脉和骨折面渗血。骨盆带是院前及急诊室首选的临时固定工具。正确使用方法是将其置于股骨大转子水平，而非髂嵴或腰部，收紧至能将双侧髂翼适度向内聚拢，并确保双下肢长度差异得到纠正或改善。需定时检查远端肢体的血运、感觉及运动功能，防止过度压迫。骨盆带应作为标准配置，在患者抵达急诊室前即予应用。床单或抗休克裤可作为无专用骨盆带时的替代品。用床单折叠后环绕骨盆，在腹前用钳子或器械拧紧，也能提供一定的环形压迫。抗休克裤可同时压迫下肢和腹部，增加回心血量，但可能影响腹部检查和操作，且长时间使用有并发症风险，需酌情使用。这些外固定措施属于临时性、损伤控制性操作，目的是为后续决定性治疗争取时间，不能替代最终的骨科固定。第二节血管介入栓塞治疗对于经初步复苏和机械固定后仍持续出血，且增强CT提示有活动性动脉造影剂外溢的患者，血管介入栓塞已成为一线治疗选择。其优势在于微创、精准、可直接封堵出血动脉。适应证包括：1）血流动力学不稳定，对输血输液反应不佳；2）CT显示明确的动脉活动性出血；3）腹膜后血肿进行性增大；4）开放性骨盆骨折合并动脉出血。介入流程：在复苏的同时，迅速将患者转运至介入导管室。局麻下穿刺股动脉，行腹主动脉及双侧髂内动脉造影。造影可明确显示出血责任血管，常见部位为臀上动脉、阴部内动脉、闭孔动脉及髂腰动脉等。使用微导管超选择插管至出血血管近端，注入明胶海绵颗粒、弹簧圈等栓塞材料进行栓塞。原则是精准栓塞出血分支，尽可能保留正常血管床。注意事项：栓塞需在专业介入医师操作下进行。双侧髂内动脉主干栓塞可能导致臀部坏死、性功能障碍等严重并发症，应尽量避免。栓塞后患者需送入重症监护室严密监测，因静脉出血可能仍在继续。第三节腹膜外填塞与外科手术当介入栓塞不可用、无效（如静脉性出血为主），或患者处于濒死状态需立即手术时，外科手段是最终选择。腹膜外盆腔填塞：这是损伤控制外科理念下的关键技术。患者取仰卧位，取下腹正中或Pfannenstiel切口，于腹膜外间隙进入耻骨后空间（Retzius间隙）和骶前间隙。迅速清除血肿，用大量纱布垫或专用的填塞包对骨盆前环和后环的腹膜外间隙进行系统、有序的填塞，直接压迫出血源。填塞物可在24-48小时后二次手术时取出。此方法对静脉丛和骨折面渗血效果显著。外科血管结扎：在剖腹探查或填塞术中，若发现明确的动脉喷血，可行直接结扎。但盆腔动脉位置深在，解剖复杂，在血肿环境中寻找出血点极为困难，风险高，现已大多被介入栓塞取代。骨科紧急固定：对于极不稳定的骨折，在完成填塞后，可考虑应用外固定支架或骨盆C型钳进行紧急固定。骨盆C型钳可在X线引导下经皮置入，将后环（骶髂关节）加压固定，能有效稳定后环，减少容积。外固定支架则主要用于前环的稳定。这些内固定为确定性手术前的过渡提供了更好的力学稳定。第四章损伤控制复苏与综合管理出血控制与复苏管理相辅相成，贯穿救治始终。现代创伤复苏强调“损伤控制复苏”理念，其核心是同时处理致命性三角：低体温、酸中毒和凝血病。限制性液体复苏与允许性低血压：在活动性出血未控制前，避免大量晶体液输注。复苏目标是将收缩压维持在80-90mmHg，或维持可触及的桡动脉搏动，以保证重要器官的基本灌注。过度提升血压可能冲掉已形成的血栓，加重出血和血液稀释。目标导向的成分输血：应尽早启动大量输血方案。推荐采用红细胞、血浆、血小板按比例输注（如1:1:1）。尽早输注冷沉淀或纤维蛋白原浓缩物以纠正低纤维蛋白原血症。有条件应使用血栓弹力图等即时凝血功能监测工具，指导个体化成分输血。纠正酸中毒与低体温：积极复温，使用加温输液设备、暖风毯等维持患者核心体温>36°C。纠正酸中毒的根本在于改善组织灌注和控制出血，可适度过度通气，慎用碳酸氢钠。辅助止血药物：可考虑使用氨甲环酸，首剂1g静脉输注（>10分钟），随后以1g维持输注8小时。伤后3小时内使用效果最佳。重组人凝血因子VIIa可作为其他方法无效时挽救性治疗，但需在纠正酸中毒和低体温后使用，且需严格把握适应证。多学科团队协作：骨盆骨折急救绝非单一科室所能完成。必须建立由急诊医学科、创伤骨科、介入放射科、血管外科、重症医学科、输血科等组成的多学科团队。制定明确的预警启动机制和绿色通道流程，确保患者能在最短时间内接受评估、复苏和决定性干预。团队需定期进行模拟演练，优化流程。第五章特殊考量与并发症防治在核心救治流程之外，一些特殊情况和潜在并发症需要预先考量和积极防治。合并伤的处理：骨盆骨折常合并颅脑、胸腹、脊柱和四肢损伤。需遵循“危及生命损伤优先处理”的原则。腹腔脏器损伤，特别是肝脾破裂，需与骨盆出血鉴别，床旁超声或诊断性腹腔穿刺有助于判断，必要时需同时或优先行剖腹探查。开放性骨盆骨折会阴部污染严重，需紧急清创，必要时行结肠造瘘。并发症的预防：腹腔间隔室综合征：大量液体复苏和腹膜后血肿可导致腹腔内压力急剧升高，影响呼吸、循环及肾脏功能。需动态监测膀胱压，若持续>25mmHg并伴有器官功能障碍，需考虑开腹减压。血栓栓塞性疾病：骨盆创伤患者是深静脉血栓和肺栓塞的极高危人群。在出血控制后，应尽早开始药物预防（如低分子肝素），并结合机械预防措施。感染：