钢厂安全事故案例,安全员必知

一、昆明钢铁控股有限公司凉亭轧钢厂“1.17”高处坠落事故事故经过及救援情况2008年1月17日上午，昆明钢铁控股有限公司凉亭轧钢厂料场1#龙门吊利用待料停产机会更换吊钩电机。13时10分，电工组长秦建华安排电工阎海峰在电机安装就位后接线，同时要求电气工程师张勇（男，42岁,白族，云南大理人）同往进行监护检查。两人上龙门吊小车平台后（龙门吊小车平台距地面高度11.7米），协助检修钳工王鸿毅和梅小宇吊装电机。在电机吊上龙门吊小车平台后，还需用手拉葫芦将电机移到雨蓬内才能就位。１５时２０分王鸿毅负责给手拉葫芦脱钩并解钢绳。梅小宇负责进雨蓬内系钢绳，电工阎海峰在安全走道上监护。当手拉葫芦卸下后，由张勇抱着手拉葫芦。梅小宇在雨蓬内背对王鸿毅挂钢绳，王鸿毅面对梅小宇后背指挥另系钢绳得固定点。张勇将手拉葫芦放在小车平台上，站在平台上的雨蓬外距王鸿毅约0.5米处（张勇所站位置与龙门吊走道安全护栏的水平距离有1.03米，且比安全护栏还高）由于龙门吊小车行走机构是单轴，随着拆装的重量差变化会产生偏移和复位，在小车自动复位过程中，阎海峰在走道上瞬间看到张勇身体已掉出行车防护栏外侧向下坠落，同时地面上工作的段兴波也看到张勇从高空坠落地面。事故发生后，现场人员立即向作业区领导和厂领导报告，并打120急救。15时31分张勇被送到厂医务室进行急救，15时40分救护车到达，随时将张勇送到云南省第二人民医院（省红十字会医院）抢救。19时27分，虽经医院全力抢救，但张勇终因重度多发伤并创伤失血休克，呼吸循环衰竭抢救无效死亡。厂长在第一时间到达事发现场，组织人力物力全力抢救伤员，派三人随120急救车送张勇到云南省第二人民医院（省红十字会医院）进行抢救，安排保护好事故现场，并及时赶赴医院。同时向集团公司领导和集团公司安全生产监督管理部做了情况汇报，集团公司领导明确指示全力做好抢救工作。随后其他厂领导及作业区领导、各科室领导也到医院组织抢救，请求医院不惜一切代价全力救治，并找到原医院医务处主任，协调有关科室医务人员在第一时间竭力抢救。厂领导安排通知张勇妻子杨斐并派车去接，杨斐到达医院参与抢救过程。张勇经医院全力抢救无效后于19时27分死亡。厂领导又及时报告了集团公司领导、集团公司安全生产监督管理部和官渡区安全生产监督管理局及凉亭派出所等相关部门。集团公司领导立即安排集团公司安全生产监督管理部人员赶赴事故现场，了解事故经过，勘察事故现场，配合官渡区安全生产监督管理局按程序进行事故调查。事故发生后，厂领导班子立即召开办公会议，会议决定成立3个小组，由44人组成工作小组，配合政府相关部门处理相关事宜。即：1、由生产副厂长等14人组成事故调查小组。负责对事故进行调查和协助上级部门对事故的调查处理。2、由设备副厂长等10人组成事故善后处理小组。负责对家属的安抚和善后处理。3、由技术副厂长等10人组成安全隐患整改小组。负责对事故隐患的整改和恢复生产的准备。事故原因（一）直接原因1、张勇在高空作业时，没有按规定系安全带，属违章作业。2、对作业环境危险性认识不足，观察应急应变能力较差，心存侥幸，防范意识不强。3、对检修的设备性能了解不全面，对该设备拆装重量的变化会产生重心偏移和复位认识不足，未采取相应的安排措施，对小车进行固定，盲目卸装。（二）间接原因1、在安排布置工作时，虽然已强调了注意安全，但安全措施不够具体，无人监督检查，联保互保工作不到位。安排布置安全工作仍存在不细，不具体。2、安全管理仍有一些疏漏的地方，虽然有规章、有制度、有安排，并配备了安全防护用品，但督促检查不够，职工自我保护、自我防范意识不强，对工作环境的危险性认识不足。事故性质：违章作业责任划分及处理1、昆明凉亭轧钢厂未严格落实安全规章制度，督促检查不够，对此次事故负有管理责任，鉴于其在事故发生后，积极开展应急救援、善后处理及配合做好相关调查工作，官渡区安全生产监督管理局依据相关规定，对昆钢凉亭轧钢厂进行停产整顿和检查验收并处10万元罚款。2、电气工程师张勇在检修龙门吊更换小车电机进行高空作业时违反高空作业安全管理规定，未按规定系安全带，对此次事故负直接责任，鉴于其已在此次事故中死亡，不再追究责任。3、昆钢凉亭轧钢厂厂长王晓松作为该厂安全生产第一责任人，对本厂安全生产工作督促、检查不到位，对此次事故负有领导责任。按昆明钢铁控股有限公司经济责任制相关规定进行考核。4、其他厂领导也按昆明钢铁控股有限公司经济责任制相关规定进行考核。5、昆钢凉亭轧钢厂安全环保科、作业区及相关人员对高空作业检查、督促不到位，对此次事故负有管理责任。安全环保科科长、安全员及其它人员、作业区作业长、安全员、及相关人员按昆钢凉亭轧钢厂经济责任制相关规定进行考核。事故整改措施1、严格执行各项安全管理制度，落实安全生产责任制，杜绝作业现场人的不安全行为。（1）加强干部、职工《安全生产法》、《云南省安全生产条例》、国家安全生产监督管理总局《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》等法律、法规的学习，增强法律意识，增强责任意识，增强安全风险意识，增强紧迫感、危机感和责任感。警示高悬、警钟长鸣。（2）在全厂职工中开展《安全操作规程》和《岗位职责》的学习，明确规定每一位职工，尤其是特种作业人员，必须对本岗位的应知、应会知识做到熟练掌握后，方能上岗。（3）在工作中严格遵守“工作票”制度和“互保联保”制度。强化安全“确认制”。（4）对“三违”行为严肃查处、严格考核。2、加大投入，对设备上存在的隐患和缺陷进行整改，隐患是安全生产矛盾问题的集中反映，只有消除隐患，才能防范事故；只有扎实抓好隐患排查治理，才有可能推动实现安全生产状况的持续稳定。做到确保设备处于安全可控状态，杜绝人的不安全行为和物的不安全状态。3、加强现场管理工作，确保物流畅通，作业现场整洁有序，杜绝环境的不安全因素。4、发挥安全环保科作为安全生产管理常设和专职机构的职能，建立安全管理、安全隐患整改的常效机制，对安全隐患的整改常抓不懈，发现一项，查处一项、整改一项。对发生的事故按“四不放过”的原则，严肃处理，事故原因没有查清楚不放过，事故责任者没有受到处理不放过，群众没有受教育不放过，防范措施没有落实不放过。确保生产的安全稳定运行。二、重庆钢铁股份有限公司炼铁厂“1.19”煤气中毒事故事故经过2008年1月19日15时左右，重庆钢铁股份有限公司炼铁厂四高炉车间热风炉工朱国华（男、49岁，本工种工龄14年）下了早班，前往车间综控室四楼厕所内的临时浴室，准备去洗澡，当走到厕所门前就昏倒在地，后经煤防站救助送往重钢总医院抢救无效死亡。事故发生后，重庆市安监局与重庆市总工会立即赶到事故现场，并会同重钢集团安环办、重钢股份公司机动处、监察处、工会和重庆市公安局钢城公安分局的人员，依照国家有关规定，成立了重庆钢铁股份有限公司“1.19”煤气中毒事故调查组，并对事故展开了调查。经济损失：10万元事故原因分析：（一）直接原因重庆钢铁股份有限公司炼铁厂四高炉车间在1月19日上午8.30分左右在检修2#蒸汽闸阀作业时，未采取可靠隔断措施，当蒸汽管泄压后，炉顶的煤气窜入蒸汽管网内，经蒸汽管道进入四高炉车间综控室四楼厕所内浴室，并向该楼层过道、办公室、更衣室扩散。当时未及时发现，当天下午3时左右该车间热风炉工朱国华下班后，前往四楼厕所内浴室，准许备去洗澡时，（二）间接原因1、首钢集团公司是重庆钢铁股份有限公司炼铁厂四高炉技术改造工程项目的总包单位，在四高炉蒸汽包及蒸汽管网设计、施工中存在严重缺陷。该汽包主要用于高炉检修及事故工况下的保安蒸汽供应，该汽包与高炉炉喉相连接的蒸汽管道上安装的切断装置是一般截止阀，该阀不能确保系统在异常工况下可靠隔断高炉煤气从炉顶经蒸汽管道反窜入蒸汽包。该蒸汽包与蒸汽管道和高炉炉喉按规定应采用“软连接”，而实际全部是采用的“硬连接”的方式，又未安装可靠的隔断装置。违反了《工业企业煤气安全规程》（GB6222—86）7.2.1和7.5.1条的规定，使该汽包与蒸汽管道构成的系统未达到《生产设备安全卫生设计总则》（GB5083）第5.10.2条的设计要求。设计施工单位又未按照《生产设备安全卫生设计总则》第四章的有关规定，向重庆钢铁股份有限公司炼铁厂提供相应的安全操作检修说明及注意事项，埋下重大事故隐患。2、重庆钢铁股份有限公司炼铁厂四高炉车间从工业蒸汽包引蒸汽进入综控楼四楼临时厕所内作洗澡用蒸汽，违反了重庆钢铁（集团）公司《煤气安全管理程序》3.6.3条“供煤气设施使用的蒸汽和水必须与生活用蒸汽和水断开，严禁使用统一汽源、水源”的规定；炼铁厂四高炉车间所使用的引入蒸汽，采用密闭式管道内水汽混合加热方式。另外，炼铁厂四高炉车间由于技改后没有澡堂，为了方便职工洗澡，2006年6月在车间办公楼的厕所内修建了临时澡堂；但是，在2007年7月车间新澡堂建好后，未及时撤除办公楼厕所内的临时澡堂。上述事实在蒸汽包及蒸汽管网设计、施工存在严重缺陷的情况下进一步扩大并延伸了已经存在的重大事故隐患。（三）、管理原因1、重庆钢铁股份有限公司炼铁厂机动科的动力管网专业管理人员未及时发现该设备设计上的缺陷，对其潜在的危险因素认识不足是导致此次事故的重要管理原因。2、重庆钢铁股份有限公司炼铁厂安环科对非生产区域的隐患排查工作不到位，对车间办公楼内的临时洗澡堂采用密闭式管道内水汽混合加热方式存在的事故隐患失察是此次事故的又一管理原因。事故性质由于炼铁厂四高炉技术改造系首钢集团公司设计、施工总包，在设计上存在前面所述的严重缺陷；在施工中又未按设计要求安装止回阀，而是安装的一般截止阀，埋下重大事故隐患；且又未按规定对炼铁厂进行交待。加之炼铁厂四高炉车间在车间办公楼的厕所内修建了临时澡堂；在2007年7月车间新澡堂建好后，又未及时撤除；设备检修安全管理不到位，导致炼铁厂四高炉车间职工朱国华下班后到车间办公楼厕所内的临时洗澡堂去洗澡时发生的煤气中毒责任事故。事故责任分析1、重庆钢股份有限公司炼铁厂四高炉车间违反重庆钢铁（集团）公司《煤气安全管理程序》3.6.3条的规定，在车间办公楼厕所内修建临时澡堂，对使用的引入蒸汽，采用了密闭式管道内水汽混合加热方式；在2007年7月车间新澡堂建好后，又未及时撤除办公楼厕所内的临时澡堂；在蒸汽包及蒸汽管网设计、施工存在严重缺陷的情况下进一步扩大并延伸了已经存在的重大事故隐患。1月19日上午8.30在检修2#蒸汽闸阀时，未采取可靠的隔断安全措施，当蒸汽管泄压后，炉顶的煤气窜入蒸汽管网内，经蒸汽管道进入四高炉车间综控室四楼厕所内浴室，直接导致事故发生，应负此事故的主2、首钢集团公司是重庆钢铁股份有限公司炼铁厂四高炉技术改造工程的设计、施工总包单位，在设计、施工中违反了《工业企业煤气安全规程》（GB6222—7..7..5.1、7.5.1条和《生产设备安全卫生设计总则》（GB5083）第5.10.2条的有关规定；违反了《生产设备安全卫生设计总则》第四章的有关规定，未向炼铁厂提供安全检修操作说明及注意事项，埋下了重大事故隐患，应对此事故负次要责任。3、炼铁厂机动科的动力管网专业管理人员未及时发现该设备设计上的缺陷，对其潜在的危险因素认识不足；炼铁厂安环科对非生产区域的安全隐患排查工作不到位，对四高炉车间办公楼厕所内的临时洗澡堂采用密闭式管道内水汽混合加热方式存在的隐患失察，炼铁厂机动科、安环科应负此事故的管理责任。事故责任的处理建议1、重庆钢铁股份有限公司炼铁厂在不到一年的时间内发生第二件职工工亡事故，根据国务院第493号令《生产安全事故报告和调查处理条例》第37条的规定，对重庆钢铁股份有限公司炼铁厂处16万元的罚款。2、鲁德昌，重庆钢铁股份有限公司炼铁厂厂长、该单位安全生产第一责任人，也是四高炉技术改造工程的负责人，对技术改造设计、施工中存在的隐患负有一定的领导责任，对设备检修安全管理存在的危险因素失察，对安全隐患排查不力，未依法履行安全生产管理责任，违反了《安全生产法》第17条的规定，对事故的发生负有领导责任。建议根据国务院第493号令《生产安全事故报告和调查处理条例》第38条的规定，对鲁德昌同志处上一年年收入30%的罚款。2、对此事故的其他责任人员，建议由重庆钢铁股份有限公司按照《重庆钢铁（集团）公司安全生产奖惩办法》的有关规定予以处理。预防及整改措施：1、立即撤除炼铁厂四高炉车间综控室四楼临时浴室，同时对全公司类似的临时浴室立即停止使用，且进行有效隔断。2、机动处督促公司各单位对全公司的煤气管网进行全面的清理，逐一排查，相关动力管网应执行有关安全规定。炼铁厂四高炉应在现有供高炉炉顶蒸汽管道上加装可靠切断装置—如盲板阀，确保高炉煤气不倒流进入蒸汽管网中。3、严格澡堂的申请、审批程序，严禁未经专业部门批准确认，擅自违规搭建临时澡堂。4、严格按照国家及行业现行有关规范标准的规定，重新修订并完善炼铁厂安全管理规章制度，针对该汽包（或类似可能形成有多种介质流动的汽包），制定出该汽包及其蒸汽管道的操作、检修作业规程，并严格执行。5、继续深入开展安全隐患排查治理，建立安全隐患排查治理的常态机制，形成岗位、班组、车间、厂、公司安全隐患排查治理网络，彻底消除事故隐患，从而避免事故发生。三、唐山钢铁股份有限公司二钢轧厂“1.30”机械伤害事故事故发生及抢救经过2008年1月30日7时30分，唐钢第二钢轧厂轧二车间，在二高线车间平台调度室召开车间调度会，副主任荣绍勇在生产调度会上讲了生产和安全的注意事项。会后安排张桂君等倒运备用辊，运回车辊组加工。7点45分唐钢第二钢轧厂轧二车间车辊组在休息室召开班前会，班会前由副组长张桂君主持，在班前会布置了当天的生产工作，调调要注意安全。上午9时50分，轧二车间车辊组副组长张桂君带领赵之双、卫征到一高线跨运送500轧机备用辊（配对为上下两件）。张桂君和赵之双拴好备用辊，卫征指挥天车把备用辊吊到过跨平车上（整体高度约为2055mm），张桂君和赵之双采用人力推车方式用过跨平车由一高线向二高线跨运送500轧机备用辊（由北向南），当过跨平车行至二高线主轧跨接轨处时，引起平车振动，由于平车上北部东侧一组备用辊码放不正，上层备用辊滚落（单只备用辊重量约为2吨）。砸在正在推车的赵之双背部，并滚压在其右臂上，经送唐钢医院抢救无效于当日10时30分左右死亡。事故原因1、直接原因在用手推平车运送待修的轧辊过程中，平车上东北侧码放的500轧机备用辊上、下辊偏斜，码放不稳，由于平车运行过程中产生振动，上面的备用辊发生倾倒，将正在推车的赵之双砸伤致死，是造成该事故的直接原因。2、间接原因（1）手推平车轨道有接头且不平，使平车在运行过程中产生振动；（2）工作分配不合理，运送备用辊应为换辊组负责，车辊组对运送备用辊工作不熟悉；（3）设备在使用过程中，检查维护工作不到位，对手推平车轨道存在的隐患没有及时发现和排除；（4）规章制度、安全规程不完善；（5）对职工安全教育不够，职工安全意识差，安全技术素质低。事故责任划分及对责任人的处理意见1、赵之双，唐山钢铁股份有限公司二钢轧厂轧二车间工人，在倒运备用轧辊作业中，未对备用轧辊的摆放进行安全确认，对事故的发生负直接责任，因本人在事故中已经死亡，责任不再追究。2、张桂君，唐山钢铁股份有限公司二钢轧厂轧二车间车辊组副组长，在组织倒运备用轧辊作业中，未对备用轧辊的摆放进行安全确认，没有进行现场的安全检查，对事故的发生负有直接责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，给予行政记大过处分。3、荣绍勇，唐山钢铁股份有限公司二钢轧厂轧二车间副主任兼备品工段长，对车间安全管理工作不到位，未能及时组织检查和排查手推平车轨道存在的隐患，对事故的发生负有直接领导责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，给予行政记大过处分。4、王炳杰，唐山钢铁股份有限公司二钢轧厂轧二车间主任，对车间安全管理工作不到位，未能及时组织检查和排手推平车轨道存在的隐患，对事故的发生负有主要领导责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，给予行政记过处分。5、刘连祥，唐山钢铁股份有限公司二钢轧厂高线部安全生产的副厂长，负责高线部安全生产工作，安全管理不够，安全教育培训不到位，对事故的发生负有领导责任，根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，给予行政警告处分。6、曹希华，唐山钢铁股份有限公司二钢轧厂副厂长，负责安全生产工作，安全管理不善，安全教育培训不到位，对事故的发生负有领导责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，给予行政警告处分。7、刘健，唐山钢铁股份有限公司二钢轧厂厂长，是该厂的安全生产第一责任人，对事故的发生负有领导责任，写出书面检查。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条的规定，由唐山市安全生产监督管理局给予唐山钢铁股份有限公司15万元的经济处罚。整改要求1、唐山钢铁股份有限公司二钢轧厂制定《平车安全操作规程》；2、唐山钢铁股份有限公司二钢轧厂制定平车及轨道定期维护检修安全管理制度，保证平车运行安全；3、建议唐山钢铁股份有限公司二钢轧厂制订平车改造计划，限期将手推平车改为低压电力拖动的电平车；4、唐山钢铁股份有限公司二钢轧厂加强职工的安全教育培训，从本质上提升职工安全意识及安全素质水平；5、唐山钢铁股份有限公司要深刻汲取事故培训，在全公司立即开展全面安全生产大检查，及时发现并消除安全隐患，杜绝各类生产安全事故的发生。四、杭州钢铁集团公司维检中心电炉作业区“2.8”起重伤害事故事故经过2008年２月８日，维检中心电炉作业区行车维护组安排钳工金××、电工严某春节值班。上午9时15分左右，金××、严某准备一起到电炉公司1号双梁桥式起重机(以下简称“1号行车”)进行主钩制动器清灰的巡检作业。此后，金××接到电炉公司调度的电话，要求处理9号行车故障。金××与严某协商，决定由严负责9号行车故障处理，金××负责1号行车巡检清灰作业。9时23分左右，金××到达1号行车下面，告知正在操作1号行车的电炉公司运转车间行车工叶某，自己要上行车进行巡检清灰。之后，叶某对行车进行了三次操作（用时约在5分钟左右，行车均在2C—4立柱以南区域运行）。9时28分左右，行车工进行交接班。潘某接叶某的班，叶告知潘1号行车上面有人员正在进行巡检作业。潘某接班后按照作业需要，操作行车由南向北越过厂房2C-4立柱进行吊装作业（在2C-4立柱北侧，约5分钟左右），而后将行车由北向南越过厂房2C-4立柱到厂房南面处进行作业。之后，潘某操作行车多次在2C—4立柱南北往复运行。11时许，严某回到班组未见到金××，在食堂就餐时碰到金××同乡贾某询问有否见到金××，贾某说未见到。严某立即叫贾某到1号行车上寻找，当贾某上到行车西侧通道2C-4立柱以南处，看到金××头朝北、脚朝南、面朝下趴在通道上，人已经没有反应，于是立即向调度室汇报，并送其到医院进行抢救。金××终因伤势过重抢救无效于当日13时20分宣布死亡。事故原因分析１、直接原因（1）维检中心电炉作业区钳工金××违反岗位安全操作规程和电炉公司《关于确保进入行车等危险区域、场所检查及其它作业安全的通知》等有关规定，独自一人进入危险区域，并在未确认安全的情况下攀爬行车端梁直梯，被由北往南运行的240吨行车挤压过2C－4立柱。（2）电炉公司行车工叶某、潘某违反公司通用工种安全操作规程（通则）第二项、《行车工安全操作规程》第14条、电炉公司《关于确保进入行车等危险区域、场所检查及其它作业安全的通知》、电炉公司运转车间行车工（通用）岗位标准化作业程序等规定中“进入危险区域、场所检查及其它作业必须二人及以上人员结伴，确认周边设备、环境无异常，确定作业时间，落实断电、挂牌等安全防范措施，一人进行维护、清灰，现场须指定一人负责观察、监护作业人员、环境、设备的安全状况”等有关要求，违章许可金××独自一人上行车，并未采取安全措施，继续开动行车。2、间接原因（1）维检中心电炉作业区安全生产管理工作严重不到位，未能认真履行安全生产责任。员工安全教育不到位；对2007年8月15日颁布的《关于确保进入行车等危险区域、场所检查及其它作业安全的通知》未认真贯彻传达和执行；对一人独自上行车等危险区域作业的习惯性不安全行为没有加以制止和考核，导致规章制度和安全作业规程流于形式。（2）维检中心对作业区安全生产管理未能真正落实到位。中心成立后与电炉公司生产作业过程中的安全管理协调、衔接、配合上存在漏洞；未能及时建立、健全岗位安全作业标准化；对作业区现场安全检查不够认真、深入、细致，没有及时发现作业区安全管理上的缺陷和现场习惯性违章行为，未有效落实危险区域安全管理工作，安全教育不到位，致使员工安全意识淡薄。（3）电炉公司运转车间未能严格执行集团公司《行车工通用工种安全操作规程》、行车工岗位作业标准化和《关于确保进入行车等危险区域、场所检查及其它作业安全的通知》等规定，导致行车工默认作业区维修人员独自上行车作业的习惯性违章行为长期存在。（4）电炉公司设备部未能严格执行起重机操作规程，起重机每班应有15-20分钟的清扫和检查时间等工作流于形式；对240吨行车的隐患排查治理不到位，导致行车上下联络缺乏有效手段，通道照明光线暗淡，人员上下行车视线不清。（5）电炉公司安全管理不严，内部制度执行不到位，“一岗双责”未能认真落实，隐患排查不到位，对维检中心作业区人员进入生产区域作业等情况未能及时掌握，导致安全管理漏洞的产生。事故性质经调查认定，这是一起生产安全责任事故。事故责任分析及处理决定１、维检中心（1）鉴于电炉作业区金××已在事故中死亡，不予追究。（2）电炉作业区电工严某明知金××违反规定独自一人上行车作业，未进行制止，对事故的发生负有间接责任。建议维检中心给予严某行政警告处分。（3）电炉作业区行车维护组组长李某对员工习惯性违章等检查和管理不到位，导致班组有的员工经常习惯性违章作业，对事故的发生负有重要管理责任。建议维检中心给予行政警告处分。（4）电炉作业区主任未能认真履行和落实安全生产职责、安全管理规章制度及员工安全教育，导致有的员工经常习惯性违章作业，对事故发生负有主要管理责任。建议维检中心给予行政记大过处分，免去其电炉作业区主任职务。（5）电炉作业区副主任作为节日值班领导，未能加强节日安全管理，未按规定组织开展现场安全检查，对事故的发生负有重要管理责任。建议维检中心给予行政记过处分。（6）维检中心分管安全生产副主任对作业区安全管理不严，未有效督促作业区严格执行规章制度，对现场安全检查不深入，员工习惯性违章行为得不到有效制止，对事故的发生负有主要领导责任，给予行政记过处分。（7）维检中心主任未能有效督促作业区建立健全安全生产制度、严格安全生产管理考核，未能认真落实安全管理工作体系和岗位作业安全标准化工作，未能认真督促作业区加强员工安全教育，作业区“2.3”（8）经事故原因分析和集团公司“2.8”2、电炉公司（1）运转车间行车工叶某、潘某违反安全管理规定，违章许可作业区人员独自一人上行车作业，并在不落实安全措施的情况下启动行车，对事故的发生负有直接责任。建议电炉公司给予两人行政记过处分。（2）运转车间甲班行车组组长陆某对班组员工习惯性违章作业行为制止不力，对事故的发生负有重要管理责任。建议电炉公司给予行政警告处分。（3）运转车间主任未能严格落实规章制度，对行车工习惯性违章作业制止不力，对事故的发生负有管理责任。建议电炉公司给予行政警告处分。（4）设备部主任、生产部主任、主管安全副主任对隐患排查治理工作落实不到位，对行车工习惯性违章作业检查监督不力，对事故的发生负有一定的管理责任。建议电炉公司给予通报批评。（5）电炉公司副总经理（主持工作）对本单位安全管理不严，执行“一岗双责”等制度不到位，对事故的发生负有重要领导责任，给予行政警告处分。（6）经事故原因分析和集团公司“2.8”3、主管部门和领导工亡事故教训十分深刻。集团公司对下属单位贯彻执行安全生产管理制度监管不严，整改不力，对事故发生负有管理责任。根据集团公司〔2008〕8号文的“安全专业管理考核办法”规定，对相关责任单位和责任人：安全环保处、处长以及副职、集团公司分管安全生产的副总经理、集团公司总经理、安全生产委员会主任以及集团公司安全生产委员会成员按集团公司安全经济责任制考核。整改措施1、维检中心和电炉公司领导班子应高度重视作业区安全管理工作，认真对现有体制下的安全进行调研和总结，全面落实作业区管理制度，进一步强化作业区岗位作业安全程序和作业行为安全标准化等工作，并结合公司职业健康安全管理体系建设，建立、健全作业区安全管理长效机制。2、维检中心和电炉公司要结合国家安监总局16号令《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》和国质检特[2007]377号《关于印发起重机械专项治理攻坚战实施方案的通知》有关规定，精心组织实施“隐患治理年”活动，并围绕重点设备隐患整改和设备受控，开展隐患治理攻坚，彻底消除设备安全隐患。不断提高有关人员素质，消除部分管理人员法制意识淡薄、疏于安全管理以及操作人员违章作业等现象的发生。3、维检中心和电炉公司要结合职业健康安全管理体系创建工作，及时收集、整理、修订安全管理制度，并对制度的执行情况和岗位作业安全标准化执行情况进行检查，对各类违章行为给予从严处理。同时，组织班组对岗位作业安全标准化进行深入学习，全面提高员工的安全管理执行力。4、维检中心在5月份要制订、完善相关行车维护保养清灰工作的安全管理和确认制度，严禁在行车运行作业时上下行车行为的发生。5、电炉公司在5月份要组织对上行车端梁方式的整改，增加初炼炉作业区域照明，并对240吨行车人员上下联系方式进行攻关，落实安全可靠措施。在未落实整改措施前，维检人员如需上行车作业，行车工必须和维检人员同时上行车。6、维检中心和电炉公司应加强青工安全法制教育，提高青工安全技能和遵章守纪的意识。7、集团公司各相关单位要认真吸取本起事故的教训，做到举一反三，共建“互保共管”的安全管理体制，对检修作业的安全制度、确认程序、岗位安全质量标准化及时进行补充、修订、完善，并在实际操作中加以严格落实，防止类似事故的再次发生。五、马钢股份公司煤焦化公司“2.15煤气爆炸事故2008年2月15日10时30分左右，上海五冶检修分公司马钢项目部在马钢股份公司煤焦化公司二炼焦分厂5号焦炉地下室进行回路煤气管道堵盲板作业过程中，发生一起煤气爆炸事故，事故造成1人死亡、1人重伤、4人轻伤。人员伤亡情况一览表姓名性别年龄工种及级别伤亡情况陶庆军男31消防员死亡赵泽根男44消防员重伤蒋林男34煤气工轻伤王德保男56设备点检员轻伤朱韵男47测调作业长轻伤刘贵亮男28设备车间技术员轻伤事故发生后，上海五冶检修分公司马钢项目部和马钢股份公司煤焦化公司及时将事故情况向市安全监管局、市总工会、市检察院、市监察局、市劳动和社会保障局、市公安局楚江分局等有关部门和马钢公司进行了报告。上述部门分别派员勘察了事故现场，并要求事故单位做好现场救援及事故善后处理工作。根据市政府指示、由市安全监管局牵头，成立了由市安全监管局、市检察院、市监察局、市总工会、市劳动和社会保障局、市公安局楚江分局和马钢公司安全部等有关单位组成的事故调查组，事故调查组聘请3名专家组成技术组。经调查取证、分析和充分讨论，完成了事故调查报告。事故单位概况（一）马钢股份公司煤焦化公司马钢股份公司煤焦化公司（原马钢焦化厂）始建于1960年6月6日，现有职工2132人（含2007年竣工投产的新区，下同），现有焦炉8座。2007年生产焦炭374万吨，外发焦炉煤所量约13.7亿立方米，具有30多种煤化工产品，年生产能力20万吨，系国家大型煤化工企业。2005年取得危险化学品安全生产许可证，现已通过国家质量体系、环境标准体系、职业健康安全管理体系三项认证。公司经理张大力。（二）上海五冶检修分公司马钢项目部上海五冶检修分公司华东分公司是上海五冶冶金建设有限公司的下属企业，专门从事冶金、煤化工等工业设备维修及技术改造，以钢铁、煤化工工厂为主要服务对象，以设备故障预防、诊断、点检、维修及生产协力，备件修复、运行管理为核心主业，具有上海市设备维修、安全Ⅰ类A级资质的大型冶金设备专业维修企业。上海五冶检修分公司马钢项目部是上海五冶检修分公司华东分公司下属项目部，主要承担马钢股份公司煤焦化公司化工，焦炉设备的协力保产，现有职工248人，其中管理人员18人。经理曹强是上海五冶检修分公司马钢项目部的主要负责人。事故发生经过和救援情况为提高焦炭产品质量，马钢股份公司煤焦化公司计划将5#焦炉改烧高炉煤气，掺烧焦炉煤气，为此，需要对5#焦炉煤气混合器进行清扫作业。2月14日马钢股份公司煤焦化公司二炼焦分厂将作业方案上报马钢股份公司煤焦化公司，方案中第一阶段作业，包括对5#焦炉地下室ф400mm回炉煤气到混合器的管道进行堵盲板作业。2月14日上午，马钢股份公司煤焦化公司设备保障部、设备分厂、二炼焦分厂有关人员在现场对作业方案进行了初步讨论；2月14日下午，由马钢股份公司煤焦化公司彭宗胜副经理主持专题会议，马钢股份公司煤焦化公司生产计划部、设备保障部、技术质量部、安全环保部、设备分厂以及二炼焦分厂相关负责人参加，对作业方案进行了审核确认，对安全措施和工艺处理提出了具体要求。当日，马钢股份公司煤焦化公司设备分厂将5#焦炉地下室ф400mm回炉煤气管道堵盲板作业的任务单下到协力保产单位上海五冶检修分公司马钢项目部作业班组，并告知施工方案和安全措施。2月15日8时30分左右，马钢股份公司煤焦化公司设备车间点检作业长苏平、点检员王德保和安全员、技术员带领上海五冶检修分公司马钢项目部施工经理张捷、安全员赵玉忠、工程部长黄开健、张荣、作业班长杨秋林、作业人员吴道讯、陈东、张根华、唐明全来到5#焦炉现场，负责作业指挥的马钢股份公司煤焦化公司二炼焦分厂副厂长吴义嵩向作业人中交待安全注意事项后，指挥操作人员进行了停止生产、煤气降压等操作，并安排了监护人员。操作完毕，确认煤气压力降到规定范围后，点检方、操作方、检修方进行了作业前的三方确认签字：随后，吴义嵩带领上海五冶检修分公司马钢项目部有关人员进入5#焦炉地下室，作业人员佩戴呼吸器开始进行ф400mm回炉煤气管道堵盲板作业。唐明全、张根华二人卸下法兰螺栓，陈东、吴道讯用千斤顶顶开法兰，当法兰被顶开一道间隙后，发现管道内煤气压力过大，吴义嵩叫作业人员松开千斤顶，闭合法兰间隙，人员撤离现场；约20分钟后，10时30分左右，吴义嵩同马钢股份公司煤焦化公司设备车间安全员王振乐、上海五冶检修分公司马钢项目部安全员赵玉忠及4名作业人员再次进入现场继续进行作业，点检员王德保和马钢股份公司煤焦化公司二炼焦分厂测调作业长朱韵在作业点上方走廊上配合监护，陈东、吴道讯用千斤顶顶法兰间隙后，赵玉忠用CO报警仪测间隙处CO浓度为220ppm，认为可以进行作业，当盲板插入约2/5时，管道内压力突然增大，从缝隙处有大量黄色气体冲出，赵玉忠喊“快跑！”作业人员闻声立即停止工作，快速撒离了地下室，吴义嵩和王振乐也随后离开了作业点，当吴义嵩进入交换机操作室准备查看压力变化情况时，作业现场发生了爆炸，爆炸造成正在交换机室外监护作业的马钢股份公司煤焦化公司消防员陶庆军死亡、消防员赵泽根重伤，职工朱韵、蒋林、刘贵亮、王德保轻伤。事故发生后，马钢股份公司煤焦化公司立即将伤员送往医院治疗，封闭了事故现场，并做了标记，所属专业消防队立即投入应急抢险工作，防止事故扩大。马钢公司主要领导赶赴事故现场，部署救援抢险工作；在公司统一指挥下，相关部门和专业单位迅速确定了灭火抢险方案，并成功组织实施，彻底消除了险情。马钢股份公司煤焦化公司派专人对死者亲属进行安抚，同时开展善后处理工作。六、杭州钢铁集团公司维检中心炼铁作业区供应作业点“2.15”起重伤害事故经过2008年2月15日上午，维检中心炼铁作业区（以下简称“炼铁作业区”）供应作业点调度接到物资供应分公司（以下简称“供应分公司”）料场管理科机械组龙门吊操作工汇报废钢仓库1号龙门吊主钩上升打滑故障的电话，随后调度开出派工单交供应作业点钳工三组。供应作业点钳工三组组长填写好三级危险作业许可证，经安全员审批后，安排汤××、江某两名钳工去处理。汤××、江某到现场对1号龙门吊进行检查后，发现故障一时无法排除，于是返回班组。下午12时30分左右，汤××、江某和焊工汤某三人再次到1号龙门吊进行维修，江某负责现场指挥。12时50分左右修理完毕后，由门吊操作工进行试车作业。在进行吸料试车时主钩发出异响，汤××叫门吊操作工把小车停到龙门吊南头的位置，自己爬上小车再次进行检查。几分钟后，江某和门吊操作工听到汤××敲击小车雨棚的声音（约定的启动联络信号），江某于是向门吊操作工做了启动试车的手势，门吊操作工操作后发现小车没有启动，随后进行检查并重新回到驾驶座，未按警铃直接再次启动小车，小车一启动，就听到小车上一声响，经检查，发现汤××已被挤压致伤。现场人员立即将伤者送医院抢救，终因伤势过重抢救无效死亡。事故原因分析１、直接原因（1）维检中心炼铁作业区供应作业点钳工汤××用榔头敲打小车雨棚后，又将头伸出小车探望。此时，小车由南往北开动，导致身体被挤压进龙门吊小车雨棚与马鞍间并越过马鞍北侧，摔落在龙门吊大梁西侧的通道上。（2）供应分公司料场管理科机械一组龙门吊操作工启动小车前未打铃示警。２、间接原因（1）维检中心炼铁作业区供应作业点钳工江某在未确定汤××所处位置是否安全的情况下，盲目指令龙门吊操作工启动开车。（2）维检中心对安全生产工作思想上不够重视。针对接连发生的“2.3”重伤、“2.8”死亡两起事故，在思想认识上严重缺位，未认真履行安全生产职责，管理上未采取有效的对策和手段，监督机制形同虚设，未严格落实事故的“四不放过”（3）炼铁作业区供应作业点，对电炉维修作业区“2.8”（4）供应作业点钳工三组及供应料场管理科机械组部分员工，对近期发生的事故和身边员工血的教训仍没有敲响警钟，重复性违反了安全规程“凡在设备检修、检查、试车、验收过程中，必须严格执行指挥人或发令人指令进行操作，失去联系或指令不明确时，或者没有明确指挥人，应立即停止操作”的规定；“组织单位必须明确落实作业项目负责人、安全监护人，明确操作指挥人与操作者的联系方式，严格落实现场安全确认和安全监护工作，指挥门吊操作时，指挥人与操作者之间无法目视联系确认时，应增加中间联系人”的规定以及“一岗双责”要求。（5）供应分公司安全管理工作检查、监督不到位，尤其在特种作业操作人员规范操作的教育、安全确认制落实等方面存在较多问题，未认真汲取“2.8”工亡事故及“2004.4.16”起重伤害轻伤事故的教训，对“2004.4.16”（6）供应分公司料场管理科对所辖班组的安全检查，特别是特种作业岗位、危险作业规范等方面工作不到位，对事故隐患的排查和整改不彻底。事故性质经调查认定，这是一起生产安全责任事故。事故责任分析及处理决定１、维检中心（1）鉴于炼铁作业区供应作业点钳工汤××已在事故中死亡，不予追究。（2）炼铁作业区供应作业点钳工江某违反规定，违章许可汤××独自一人上龙门吊作业，自己下到地面后，未进行现场安全监护，在未确定汤××所在位置是否安全的情况下，盲目指挥行车工启动行车，对事故发生负有间接责任。建议维检中心给予行政记过处分。（3）炼铁作业区供应作业点钳工三组组长违反危险作业专项审批制度，危险作业制度执行不力，对事故的发生负有管理责任。建议维检中心给予行政警告处分。（4）炼铁作业区供应作业点安全员违反危险作业专项审批制度，审核不严，安全措施针对性不强，对事故的发生负有重要管理责任。建议维检中心给予行政记过处分。（5）炼铁作业区副主任作为供应作业点负责人，未能认真履行安全生产职责，落实安全管理规章制度和员工安全教育，导致有的员工习惯性违章行为的长期存在，对事故的发生负有主要管理责任。建议维检中心给予行政记大过处分，免去炼铁作业区副主任职务。（6）炼铁作业区主任未能认真履行安全生产职责，督促落实安全管理规章制度和员工安全教育不力，对事故的发生负有管理责任。建议维检中心给予行政警告处分。（7）维检中心安全保卫部部长、副部长未认真履行管理职责，未采取有效管理手段，监督机制形同虚设，未严格落实事故的“四不放过”工作，致使恶性事故重复发生，对事故的发生负有重要管理责任。建议维检中心给予安全保卫部部长行政记大过处分，免去部长职务；给予安全保卫部副部长行政记大过处分。（8）维检中心分管安全生产的副主任对作业区安全管理不严，未能督促作业区严格执行规章制度，对现场安全检查不深入，员工习惯性违章得不到有效制止。在“2.8”（9）维检中心主任未能有效督促作业区建立健全安全生产制度、严格安全生产管理考核，未能认真落实安全管理工作体系和岗位作业安全标准化工作，未认真督促作业区加强员工安全教育，对作业区“2.8”（10）经事故原因分析和集团公司“2.15”２、物资供应分公司（1）料场管理科机械组龙门吊操作工违反安全规定，违章许可作业区钳工独自一人上龙门吊作业，并在启动龙门吊小车前未按规定打铃，对事故的发生负有直接责任。建议供应分公司给予行政记大过处分，调离工作岗位。（2）料场管理科科长未严格落实规章制度，对检修作业中存在的事故隐患未采取有效的对策，对职工的安全教育不到位，对事故的发生负有管理责任。建议供应分公司给予行政警告处分。（3）供应分公司设备科科长对“2004.4.16”事故的整改措施落实不到位，隐患排查治理不力，对事故的发生负有一定的管理责任。建议供应分公司给予通报批评。（4）供应分公司生产科科长、主管安全副科长未认真履行管理职责，龙门吊操作启动不打铃的习惯性违章未能得到有效制止，未严格落实事故的“四不放过”工作，“一岗双责”贯彻落实不到位，对事故的发生负有一定的管理责任。建议供应分公司对两人给予通报批评。（5）供应分公司主管安全生产的副总经理安全管理落实不严，现场安全检查不深入，员工习惯性违章得不到制止，对事故的发生负有重要领导责任，给予行政警告处分。（6）供应分公司总经理安全管理不严，未能真正汲取“2.8”事故的教训，对“一岗双责”制度执行、贯彻不到位，对事故的发生负有重要领导责任，给予行政警告处分。（7）经事故原因分析和集团公司“2.15”对上述事故涉及的其他有关责任人员的经济处罚，按集团公司2008年经济责任制方案及安全专业管理考核办法、责任者所在单位2008年经济责任制方案及安全专业管理考核办法的规定执行，并将处理及考核意见报集团公司。3、主管部门和领导工亡事故教训十分深刻。集团公司对下属单位贯彻执行安全生产管理制度监管不严，整改不力，对同类事故接连发生负有管理责任。根据集团公司〔2008〕8号文的“安全专业管理考核办法”规定，对相关责任单位和责任人：安全环保处、处长以及副职、集团公司分管安全生产的副总经理、集团公司总经理、安全生产委员会主任以及集团公司安全生产委员会成员按集团公司安全经济责任制考核。（考核略）整改措施1、各单位要迅速传达贯彻集团公司“2.18”安全生产紧急会议精神，将公司内部两起工亡事故的情况通报到每一位员工，深刻汲取事故教训，认真查找本单位安全生产的薄弱环节，研究落实下一步工作措施，严抓反“三违”2、集团公司成立临时安全工作指导小组，进驻维检中心，开展为期一个月的安全生产工作指导，协助维检中心进一步理顺安全管理关系，健全落实各作业区安全管理工作。3、维检中心领导班子要进一步强化各作业区安全管理机制，对现有的安全状况进行全面总结；维检中心和各作业区所在生产单位要分别召开作业区安全管理工作分析会，研究分析当前安全管理上存在的困难、问题以及下一步工作打算。要立即组织行动起来，对作业区管理制度、作业区岗位安全程序和作业行为安全标准化等进行全方位排查和整改落实，结合公司职业健康安全管理体系建设，建立、健全作业区安全管理长效机制。4、维检中心和供应分公司等单位要按集团公司安办发〔2008〕4号文件《关于加强设备检修、抢修、维护保养过程中安全措施落实的紧急通知》要求，对检修安全制度和岗位作业安全标准化的执行情况进行检查，加大危险区域作业的现场管理力度，从严从重处理违章行为。对一些可能引发人身伤害事故或重大财产损失的重大事故隐患，单位领导班子必须亲自、及时研究治理方案，落实防范措施。要进一步加强设备检修、故障处理、维护保养的现场管理，规范人、机接触面危险作业管理，对各级危险作业，各单位领导和管理人员要充分识别作业危险因素，有效落实各项安全措施，加强现场监护工作，着力规范作业行为。5、各单位要按照2月15日集团公司维修作业安全管理工作专题会议纪要的精神，严格落实维修作业的各项安全防范措施。同时，公司设备处牵头、安环处配合，积极组织开展“公司起重设备安全大整治”活动，全面排查起重设备各类隐患，制定完善各项操作规程，进一步提高起重设备的本质安全。要根据起重机械类型，全面规范各类起重设备操作、维护、检修、检查等作业流程和安全确认程序，尤其是对在行车上作业的有关安全要求，要认真加以研究，进一步给予细化和规范。6、要进一步加强员工的安全教育，不断提高员工的安全技能和基层的执行能力。各单位要按照安全标准化管理要求，由本单位领导负责，组织班组员工认真学习现有安全管理制度、规程和标准，深入讨论其操作性和有效性，按照“三不伤害”的工作要求，切实提高员工的安全自觉意识和自我防护能力，使员工真正做到“安全规程熟知、安全要求熟记、安全行为规范、安全技能提高”。7、要进一步完善问责机制，切实把从严管理的要求落到实处。各单位要深入贯彻“综合治理”的安全理念，不论是物的隐患、人的违章行为，还是管理上存在的问题，都要与相关专业管理人员以及专业管理人员所在部门连带责任挂钩考核。员工的不安全行为必须与所在岗位的班组长、车间领导连带责任挂钩考核。要制订相关考核制度，加大各级各类人员奖罚工作力度，及时调整安全意识薄弱、技能不胜任人员的岗位；凡是违章不断、事故（隐患、险肇）频发的单位，必须追究该单位各级领导班子的管理责任。8、维检中心和供应分公司等单位要制订龙门吊检修上下联络制度，落实明确、可靠、规范的通讯联络手段，做到检修作业通讯联络信号的上下畅通，确保生产安全生产。9、供应分公司、生产处等单位对龙门吊小车雨棚存在的隐患要立即组织进行整改，并在雨棚进出口安装安全联锁装.七、酒泉钢铁(集团)有限责任公司检修工程公司“２．１９”火灾事故事故详细经过2008年2月19日1#高炉计划检修14小时，要求高炉19日8：00休完风。19日早上5：30炼铁二工序当班高炉工长王小平操作休风，6：40开始停煤粉、停氧气，8：10休风结束。9：00，王小平与白班工长朱武进行交接班。检修工程公司将检修计划中的“1#高炉热风炉冷风管道放风阀内部连杆、导向套、阀板加固、电动头螺栓紧固、放风阀进口管道补焊、阀体法兰螺栓紧固和传动机构清洗加油”项目，安排给线棒中板检修作业区检修一班，一班又将此项工作分配给彭彦庆施工组，19日7：30检修一班班前会后，彭彦庆对工作进行了分工和安措交底。约9：40左右，炼铁检修作业区设备点检员谢生辉带彭彦庆（男，３１岁，钳工）找到炼铁工序工长朱武办理放风阀停电手续。停电手续办好后，煤气防护站工作人员对放风阀区域进行了煤气检测，并开具了动火许可证。此时，谢生辉通知彭彦庆可以施工，彭彦庆开始安排灭火器等工具就位。11：15左右，组长彭彦庆带领本组电焊工史玉梅（女，３８岁）通过热风管道人孔先后进入管道内，由同组作业的郭顺在平台上将焊把等工具递给史玉梅和彭彦庆后，郭顺就到放风阀执行机构处进行检修。这时候郭顺听见‘唿’的一声,转身一看冷风管道人孔喷出火焰，郭顺立即跑过去拿上灭火器进行灭火，见彭彦庆在人孔口趴着，身上已经着火，郭顺将彭彦庆拽出。同时，在周围检修的检修工程公司其他人员发现着火后迅速爬上检修平台参与灭火，并立即向消防队、急救中心求救。在此过程中，炼铁检修作业区点检组长杨小明接到点检员谢生辉电话说放风管道内着火了，还烧着人了，立即赶到放风阀处，见火无法扑灭，便去检查氧气截止阀阀门，发现阀门（DN150mm）没有关闭，立即将阀门关闭，11：38左右将火扑灭，并从管道中拽出史玉梅，经现场医护人员确认，史玉梅已经死亡。事故损失工作日总数：7100日事故直接经济损失：29万元事故原因分析（一）直接原因1、《1#高炉值班室岗位操作规程》5.5.2.2规定：高炉长期休风或鼓风机突然停风时，要立即完成自动和手动各阀门的关闭工作。休风程序5.29.2.3规定：高炉改常压，与主控室联系停煤，与氧气调度联系停氧并关闭截止阀，放风，风压降到正常水平的50%左右。当班丁班工长王小平未严格执行规定，只与氧气调度联系停氧而未安排人员关闭氧气截止阀，造成冷风管道内氧气浓度超标。2、检修工程公司对冷风管道放散阀检修前，没有严格执行国家AQ2002-2004《炼铁安全规程》中富氧鼓风第11.9条“进入充装氧气的设备、管道、容器内检修，应先切断气源、堵好盲板，进行空气置换后经检测氧含量在18%范围内，方可进行。”和设备检修第19.1.17条“在炉子、管道、贮气罐、磨机、除尘器或料仓等的内部检修，应严格检测空气的质量是否符合要求……。”等规定，没有编制有效的施工安全措施；没有严格执行酒钢（集团）公司《危险区域动火管理程序》，没有向动力厂氧气化验室申办氧气危险区域动火申请票，也没有在检修人员进入冷风管道前进行氧气含量检测。（二）间接原因1、炼铁一工序丁班值班一助薛明，在知道停煤停氧，并没有关闭氧气截止阀记录的情况下，没有及时提醒工长王小平，也没有去现场检查，使隐患没有得到及时发现和处理。2、乙班工长朱武，在与检修工程公司施工人员办理停电手续时，认为已经休风正常，没有认真观察氧气流量情况，致使《1#高炉值班室岗位操作规程》5.5.2.4C“氧气管道动火时，应先切断气源、堵好盲板，并用干燥空气或氮气置换，取样化验合格后，经煤气技师批准方可施工3、检修工程公司现场施工组织人员和负责人以及施工人员对进入冷风管道内施工存在窒息或火灾危险的认识不够。事故性质：责任事故事故责任划分及处理意见：1、炼铁一工序丁班工长王小平工作不认真，导致处于休风状态的富氧管道氧气积聚，是导致事故发生的主要责任人，建议酒钢（集团）公司依据公司相关管理规定给予留厂查看一年的处分。2、炼铁一工序首席作业长王瑞，对本工序相关制度执行情况监督管理不到位，对本起事故的发生负有重要领导责任，建议依据《生产安全事故报告和调查处理条例》给予行政处罚。3、检修工程公司检修施工组织不细致，单位领导李小平、董辉对本起事故的发生负有一定的管理责任，建议酒钢（集团）公司依据公司相关管理规定给予处理，并将处理结果报嘉峪关市安全生产监督管理局备案。4、检修工程公司点检员谢生辉，对检修施工安全措施不认真审核，没有结合现场实际情况提出有效的保证措施，对这起事故的发生负有主要责任，建议酒钢（集团）公司依据公司相关管理规定给予留厂查看一年的处分。5、建议酒钢（集团）公司依据公司相关管理规定，对其他相关责任人进行处理，并将处理结果报嘉峪关市安全生产监督管理局备案。6、建议对酒钢（集团）公司检修工程公司依据《生产安全事故报告和调查处理条例》给予行政处罚。防范措施（一）酒钢检修公司要在本公司范围内通报此起事故，组织全体职工认真进行事故反思活动，各作业区要结合实际，做到举一反三，提高全员的安全意识和遵章守纪的自觉性，避免此类事故重复发生。（二）要进一步加大对职工的安全教育力度，注重教育实效，加强职工技能培训，提高职工学规程、用规程意识，要教育职工增强工作责任感，提高职工安全素质，强化职工对岗位危险因素的学习和培训，做好岗位危险因素安全交底，增强职工岗位危害辨识和防范危险能力，杜绝违章冒险作业。（三）加强安全基础管理工作，进一步规范检修制度，规范单位或工序之间的工作联系制度，保证各项检修工作安全有序进行。（四）组织设备管理等专业管理人员对生产系统设备、动力管网中存在的潜在危险进行排查，及时发现和消除隐患，为职工创造出良好的工作条件。八、甘肃酒钢集团宏兴钢铁股份有限公司“２.22”中毒窒息事故事故详细经过2008年2月22日9：10，甘肃酒钢集团宏兴钢铁股份有限公司炼铁二工序一作业区在主控楼三楼小会议室召开每日碰头会，会上工长蒋兴泉认为3＃高炉热风炉区域第二个下水井（以下均称为下水井）不畅通主要是由热风炉操作工在清扫环境卫生时将杂物清入下水井造成的，热风炉班对此负有主要责任，要求在3＃高炉3月25日的计划检修中组织疏通。会后，热风炉班长单成组织人员清理现场环境卫生。10：30左右，看水班班长杨红波告知当班热风炉控制工许鹏3＃热风炉区域下水井堵塞，11：19又将这一情况电话告知蒋兴泉，许鹏10：40电话汇报单成（男，26岁，热风炉班长）。14：30蒋兴泉电话联系储运公司调度协调疏通车，14：42再次电话联系疏通车司机，答复正在烧结厂作业，有时间就来疏通，15：40左右疏通车到达现场。单成14:25在兰州环保设备厂（以下称兰环厂）休息室安排兰环厂职工张峰清理现场积灰后离开。14:40左右兰环厂职工陈志文在3＃热风炉区域打扫卫生时看到下水井井盖打开，便走过去察看，发现井内有两个人一动不动，于是立即告诉在4＃高炉重力除尘器下准备监护卸灰的检修工程公司点检员张海宁，张海宁叫来4＃高炉热风炉操作工潘鹏一起来到事故现场，发现井内有两人，一人侧卧于井底，后确认为热风炉班长单成）另一人半蹲状态靠于井壁，后确认为3号高炉热风炉操作工刘宏兴（男，43岁，热风炉操作工）。张海宁将潘鹏衣服拉住，潘鹏下井内救人，但没有拉动，张海宁将潘鹏拉出。随后张海宁于15:02电话通知值班室工长白建光，并打电话让正在点检班准备开动火票的煤气防护站人员立即赶到现场。白建光电话汇报总调和作业区，总调15:15左右通知酒钢医院。一作业区作业长谢绍玮、工长白建光、蒋兴泉及煤气防护站人员赶到现场后，检测井内煤气含量为零，立即开始组织施救，15:20左右，将二人从井内救出，救出时二人已没有呼吸，便立即用煤气防护站的客货车送往酒钢医院进行抢救，途中一直对二人进行人工呼吸。送达医院后，经酒钢医院抢救无效，于16:20宣布二人死亡。事故损失工作日总数：12000日本次事故直接经济损失：40万元事故原因分析（一）直接原因单成在得知下水井溢水后，未经作业区同意，擅自带领刘宏兴去疏通下水井；因井内蒸汽大，便将用于冷却的氮气管接长后插入下水井内吹扫蒸汽；在没有对充满氮气的下水井进行足够通风的情况下，冒险进入井内进行疏通，造成窒息；刘宏兴发现单成倒在井底后，在没有通知其他人员也没有采取防护措施的情况下，盲目进入井内施救，导致事故扩大。（二）间接原因炼铁二工序对动力能源介质的使用管理存在不足，对职工作业行为监督不到位。事故性质：责任事故事故责任划分及处理意见：1、炼铁二工序职工单成、刘宏兴盲目使用氮气，并在缺氧环境下作业，对本起事故的发生负有主要责任，鉴于两人在事故中死亡，故不予追究其责任。2、炼铁二工序首席作业长蒋兴泰，对本工序动力能源介质的使用规范情况及职工作业行为监督管理不到位，对本起事故的发生负有重要领导责任，建议依据《生产安全事故报告和调查处理条例》给予行政处罚。3、炼铁二工序一作业区作业长谢绍玮对工作现场监督检查不到位，对本起事故的发生负有一定的责任，建议甘肃酒钢集团宏兴钢铁股份有限公司依据公司相关管理规定给予处理，并将处理结果报嘉峪关市安全生产监督管理局备案。4、炼铁二工序一作业区工长蒋兴泉对工作现场监督检查不到位，对本起事故的发生负有一定的责任，建议甘肃酒钢集团宏兴钢铁股份有限公司依据公司相关管理规定给予处理，并将处理结果报嘉峪关市安全生产监督管理局备案。5、建议甘肃酒钢集团宏兴钢铁股份有限公司依据公司相关管理规定，对其他相关责任人进行处理，并将处理结果报嘉峪关市安全生产监督管理局备案。6、建议对甘肃酒钢集团宏兴钢铁股份有限公司依据《生产安全事故报告和调查处理条例》给予行政处罚。防范措施：1、甘肃酒钢集团宏兴钢铁股份有限公司要认真开展事故反思活动，吸取事故教训，抑制事故抬头趋势，杜绝和减少伤亡事故的发生。2、认真开展动力能源介质管网的梳理、整治工作，进一步严肃动力能源介质的使用，保证动力管网的安全运行。3、有针对性的开展动力能源介质的专项安全知识培训，增强职工的自我保护意识和应急处理能力。4、组织职工进一步开展危险源辨识工作，加强对危险区域和危险介质监督检查，及时消除事故隐患，杜绝同类事故再次发生。九、攀钢集团成都钢铁有限责任公司“3.17”起重事故事故详细经过：2008年3月17日上午10：30分左右，攀钢集团成都钢铁有限责任公司炼钢总厂电炉作业区浇铸丁班铸锭工彭树云(男,36岁，本工种工龄11年)指挥9#行车吊运钢包到CD跨滑动水口安装坑安装钢包液压油缸，行车吊钢包停留在滑动水口安装坑上方，当彭述云转身去拿液压油缸时，钢包翻包钩脱落压在彭树云背部，经医院现场抢救无效死亡。事故损失工作日总数：6000天事故经济损失：（元）15万元事故原因分析和责任划分：1．彭树云在指挥行车作业时，违反《炼钢安全操作规程》AQ2001——2004第8．4．6条关于“起吊时人员应站在安全位置，并尽量远离起吊地点”的规定，在事故钢包没有完全停稳的情况下，便进入限禁区内开展下一工序的操作。对本次事故负主要责任。2.电炉作业区浇铸丁班对班组作业人员日常安全教育不够，隐患排查不力，没有认真组织开展伤害预知预警（KYT）活动，致使个别职工对岗位（特别是新设备、设施）作业危险因素认识不足。对本次事故负直接管理责任。3.电炉作业区浇铸车间对职工的安全教育、安全管理不够，对安全管理制度安全操作规程执行情况以及作业现场安全状况检查不力，致使职工对岗位危险因素缺乏应有的认识，对本次事故负重要直接管理责任。4.炼钢总厂在采用新工艺、新技术、新设备时未及时制定相应的安全措施，对有关生产人员未进行专门的安全技术培训；对贯彻执行安全生产规章制度不力，对次事故负重要领导管理责任。事故预防措施：1.公司各单位认真组织职工学习讨论，从“3.17”2.对采用新工艺、新技术、新设备时，必须制定相应的安全措施和安全操作规程，并加强安全技术操作规程的培训和执行力度，严格要求职工遵章守制。3.强化生产作业现场人员严格执行安全“确认制”和“互保制”。4.进一步加强对从业人员的安全安全教育培训，特别是特种作业人员和要害岗位、重点设备设施的作业人员必须经过专门的安全教育和培训，不断提高职工安全意识，提高职工自我保护、自我防范技能，杜绝各类事故的发生，切实抓好安全生产工作。对责任者和责任单位的处理：根据《中华人民共和国安全生产法》、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《四川省安全生产条例》和攀钢集团成都钢铁有限责任公司《安全生产责任制考核办法》、《安全综合管理考核标准》、《安全事故行政责任追究暂行规定》的有关规定：1.事故主要责任者彭树云已死亡，免予处罚；2.给予炼钢总厂电炉作业区浇铸丁班班长刘荣罚款2500元；3．给予炼钢总厂电炉作业区浇铸车间主任林泽斌撤消其炼钢总厂电炉作业区浇铸车间主任职务的处分，并罚款5000元（青白江区安监局已执行）；4．给予炼钢总厂电炉作业区浇铸车间党支部书记唐伟罚款3000元；5.给予炼钢总厂生产副厂长戴平康行政警告处分，并罚款6000元（青白江区安监局已执行）；6.给予炼钢总厂厂长王代洲全公司通报批评，并罚款7000元（青白江区安监局已执行）；7.给予炼钢总厂党委书记兼工会主席陶开健罚款7000元；8.分别给予炼钢总厂副厂长李军赞、易邦伦、彭毅、周永建各罚款5000元；9.给予炼钢总厂团委书记宋锦兰罚款1500元；10.给予炼钢总厂安全科科长刘克锋罚款1500元；11.炼钢总厂当月安全文明生产挂黑牌，并处以80000元的罚款，其他相关人员的考核由电炉炼钢厂执行；12.分别给予安全环保部李建勋罚款200元，陈祖德罚款400元；13.对公司安委会成员分别考核800元（其中安委会领导按集团考核办法执行）。十、重钢（集团）公司建设有限公司“3.25”事故经过2008年3月25日8时左右，重钢（集团）公司建设有限公司机械安装公司铆焊大班长余良明带领铆工班、起重班、焊工班等12人，在重庆同兴垃圾处理有限公司继续对1#喷雾塔钢梁进行加固作业。9时40分，安全讲话后，起重班班长周代兴带上工具爬到厂房房架（高约30米左右），坐在钢梁上栓挂好安全带，把钢丝绳环饶在厂房钢梁上，再将钢丝绳的两个“琵芭头”穿入“铁滑车”吊钩内，把卷扬机钢丝绳装入“铁滑车”的滑轮重，关好滑车墙板，将“铁滑车”向下放置过程中，“铁滑车”从钢丝绳两个“琵芭头”中滑出，掉落在喷雾塔钢梁后，下落中打在安全警戒线内的在机械安装公司结构一班铆工王兰元（男，50岁，高中，本工种工龄31年）安全帽上，现场人员立即将王兰元送往重庆嘉陵医院抢救，4月7日因“特重型颅脑损伤”经抢救无效死亡。王兰元经13天抢救无效死亡后，重钢集团立即上报重庆市安监局、重庆市总工会等相关部门，依照国家有关规定，组成以重庆市安监局一处副处长胡冬忠为组长的重钢建设有限公司“3.25”死亡事故调查组，对事故展开调查。经济损失：24万元事故调查情况1，2008年2月4日重庆同兴垃圾处理有限公司1#喷雾塔支撑基座产生倾斜，严重威胁安全生产正常进行，为防止1#喷雾塔倒塌，重庆同兴垃圾处理有限公司决定立即由重钢建设有限公司对1#喷雾塔进行抢险加固施工。2、重钢建设有限公司抽调机械安装公司铆工班、起重班、焊工班、综合班等26人全民职工和10余民工，由铆焊大班长余良明现场总负责，派机械安装公司专职安全员刘定国负责现场安全工作，从2月5日（除夕）开始抢险加固施工。3、重钢建设有限公司型材项目部作为重庆同兴垃圾处理有限公司设备常年检修维护单位，2008年1月1日按照相关规定签订《同兴垃圾处理公司设备承包维修合同》、《发电厂设备维修工程安全协议》（见附件2）。4，2008年3月25日1#喷雾塔进行抢险加固施工设置了安全警戒线，8时30分左右，起重工周代兴上房架升起重工具前，现场专职安全员刘定国和铆工班班长廖建锋进行了清场工作，事故发生时，现场安全员刘定国在安排民工架设施工平台。5、2008年2月底，重钢建设有限公司型材项目部、中板项目部同时撤消，成立轧钢项目部，重庆同兴垃圾处理有限公司设备常年检修维护工作移交轧钢项目部（见附件1）。6、建设公司轧钢项目部按照工程总造价的53%支付给建设公司机械安装公司，现场施工负责人、安全监护人员及作业人员均为建设公司机械安装公司员工，所有抢险加固施工人员的工资均由建设公司机械安装公司发放。7、按照建设公司规定，铁滑车、榔头、扳手等工具类物品选型、领用计划申请、检查、维护、保养由建设公司机械安装公司负责，吊车租赁、电焊机、气瓶等机具类物品由项目部负责。8、根据调查情况第六条，喷雾塔抢险加固施工施工人员指派、工资人事调配，工种搭配、施工人数均由重钢建设公司机械安装公司确定负责。而事故两名主要责任人也属重钢建设公司机械安装公司职工。并且肇事工具铁滑车也属机械安装公司的管理范围，所以重钢建设公司机械安装公司在本次事故中应负主要责任。9、轧钢项目部虽然制定了安全施工措施，也向施工单位作了交底工作，但在施工过程中监督不力，轧钢项目部应负一定的管理责任。事故原因分析：（一）直接原因建设公司机械安装公司结构一班铆工王兰元，在现场专职安全员刘定国和铆工班班长廖建锋对安全警戒线内的人员进行了清场工作后，明知起重工周代兴到房架上升起重工具，违章进入安全警戒线内被滑落的“铁滑车”打伤头部在是导致事故发生的直接原因。（二）间接原因建设公司机械安装公司现场专职安全员刘定国，对安全警戒线内的人员进行清场后，擅离职守，安排民工架设施工平台，未在安全警戒线区域履行安全监护职责，导致铆工王兰元进入警戒线内被滑落的“铁滑车”打伤头部死亡，现场专职安全员刘定国未履行安全监护职责是导致事故发生的间接原因。事故性质该事故是由于重钢建设公司机械安装公司结构一班铆工王兰元违章进入安全警戒线内及现场专职安全员刘定国擅离职守未履行安全监护职责而导致的责任事故。事故责任分析1、重钢建设公司机械安装公司结构一班铆工王兰元，违章进入安全警戒线内被滑落的“铁滑车”打伤头部，王兰元应负事故的主要责任。2、重钢建设公司机械安装公司现场专职安全员刘定国，擅离职守，未履行安全监护职责，刘定国应负事故的次要责任。事故责任的处理建议根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）第37条第（一）款的规定，建议对事故责任单位的处理如下：1、对事故责任单位重钢（集团）公司建设有限公司罚款10万元。2、鉴于事故主要责任人重钢建设公司机械安装公司结构一班铆工王兰元已死亡，免于追究其责任。3、对事故的其他责任人员，由重钢（集团）公司建设有限公司按照有关规定处理。预防及整改措施：1、所有高空、起吊等危险作业必须严格执行安全监护制度，设立专职安全监护人员，严禁外人进入安全警戒线内。2、参加抢险作业的人员，必须恪尽职守，认真履行工作职责。3、施工作业前，工程负责人要结合当天工作的特点和难点，必须布置有针对性的安全措施，落实安全责任人，并经常抽查措施执行情况。4、由施工现场安全员每天工作前必须对卷扬机、铁滑车、虾扣、钢丝绳、麻绳、施工平台等。十一、攀冶机电公司攀长钢公司动力厂四车间煤气发生炉检修工程“4.21”中毒和窒息事故工程概况攀长钢动力厂四车间4台煤气发生炉运行两年多来，由于管道及罐体腐蚀和堵寒严重，需要对4台煤气炉及附属设备进行检修，攀长钢将检修工程委托给攀冶机电公司，双方于2007年8月10日签订了《2007年动力厂四车间煤气发生炉检修协议》，攀冶机电公司成立了余成杰任经理的攀冶机电公司攀长钢项目部，并于2007年12月进场开展检修工作，检修工程于2008年1月完工。1月21日二级二号电滤器投入正常运行时，其东面的绝缘子箱内有蒸汽泄漏，需要对绝缘子箱继续进行检修．攀长钢动力厂四车间与攀冶机电公司攀长钢项目部于4月18日召开了会议，双方商定4月21日由攀冶机电公司攀长钢项目部技术人员对绝缘子箱进行检修，攀冶机电公司攀长钢项目部决定由钳工二班工人胡小灵负责此次检修。事故经过和救援情况2008年4月21日上午攀冶机电公司攀长钢项目部钳工二班工人胡小灵办理了《煤气危险作业票》(作业票明确现场监护工人，是李蕴鑫和袁红)后，带领余德华等6名工人进入煤气站内，指挥民工在二级二号电滤器搭架，下午1时50分左右，在吊下电滤器的绝缘子箱后，胡小灵又打开人孔盖，在用CO检测仪检测厚，准备进入二级二号电滤器内。当时在场监护的煤防员李蕴鑫指出他不能入内，要进入电滤器内必须佩戴空气呼吸器，胡小灵认为没有什么问题，就擅自进入电滤器内，几秒钟后，胡就晕倒在地。民工余德华见状，立即进入电滤器内，准备去救援胡小灵，进去后他也晕倒在地。后来在场的民工和煤防站的人员相继进入电滤器内施救，才将胡小灵、余德华救起，参与救护的五人也出现呼吸困难症状．受伤人员送到攀长钢四厂医院后，胡小灵、余德华经医院全力抢救无效死亡，其余五人均不同程度受伤。事故发生后，按照该企业事故管辖权限要求，攀长钢和攀冶机电公司分别向省、绵阳市安监局和其上级仑司进行了报告．绵阳市安监局成立以严忠友副局长为组长的“4.2l”事故调查组，立即赶赴事故现场，对事故现场进行勘查，并按照《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，开展事故调查工作。目前，事故调查取证工作已基本完成，死者家属已得到妥善安抚，伤者已康复出院。死伤情况：死亡2人，轻伤5人姓名性别民族年龄工种伤害程度胡小灵男汉35起重工死亡余德华男汉38普工死亡周裕军男汉36焊工轻伤苟安平男汉42普工轻伤梁建刚男汉29普工轻伤王朝金男汉44焊工轻伤雷登荣男汉49普工轻伤直接经济损失：70万元事故原固及事故性质分析(一)直接原因攀冶机电公司攀长钢目部钳工二班工人胡小灵在二级二号电滤器未按规定进行空气安全取样分析的情况下，未采取相应的安全防护措施，擅自进入二级二号电滤器内，是导致此次事规的直接原因。(二)间接原因1、攀长钢动力厂煤防站未按《煤气危险作业票》的规定配备煤气监护人员，煤防员对进入煤气站施工的工人违章作业未按照有关规定履行其职责及时予以制止，是造成此次事故的主要间接原因。2、攀冶机电公司对施工现场疏于管理，安全管理责任制和操作规程落实不到位，安全教育和安全技术交底流于形式，职工安全意识差，民工盲目施救是造应此次事故的重要间接原因。（三）事故性质综上所述，并经事故调查组认真研究