2026年病历书写规范填空作答试题含答案

2026年病历书写规范填空作答试题含答案一、基础规范类（共10题）1.2026版《病历书写基本规范》明确，病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括____和____两类，所有病历资料需同步纳入医疗机构病案管理体系统一管理。2.病历书写应当遵循____、____、____、____、____、____、____、____八项基本原则，其中新增的两项原则为适配医保支付改革及病历溯源要求设置。3.急危重症患者抢救未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后____小时内据实补记，注明____，补记内容需与抢救监护系统的时间戳、生命体征自动记录数据的误差不超过____分钟，严禁事后随意调整抢救时间节点。4.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文，涉及药品名称书写时应当采用____公布的法定通用名称，不得使用商品名、自行缩写的药品名称。5.病历书写中使用的计量单位，统一采用____规定的法定计量单位，医学术语使用应当符合国家医学名词审定委员会公布的规范术语。6.2026版规范明确要求，病历中涉及的疾病分类编码与手术操作编码应当采用____版国家医保局统一发布的ICD-10疾病编码与ICD-9-CM-3手术操作编码，同时需满足DRG/DIP分组的映射匹配要求，不得使用自行扩充的编码。7.病历书写中涉及患者身份核验的，所有页面应当同时标注____和____两项唯一身份标识，避免同名患者的病历混淆。8.病历中所有医务人员的手写签名应当清晰可辨，不得使用难以识别的草书、艺术签名，签名式样应当提前在____部门留存备案，未备案的签名视为无效签名。9.临床诊断名称应当使用规范的疾病诊断名称，初步诊断为多个的，应当按照____的顺序排序，主要诊断列在首位。10.病历中涉及药物过敏史、特殊高危人群标识的，应当用____色字体在病历首页、床头卡、医嘱单等醒目位置标注，过敏药物名称应当书写全称，不得使用缩写、简称。二、门急诊病历规范类（共7题）11.门急诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等基础项目，2026版规范新增要求，65岁以上老年人、14岁以下未成年人、孕产妇、残疾人、低保对象等重点人群首诊时，需在首页醒目位置标注____标识，便于医师优先处置、精准诊疗。12.门急诊初诊病历书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等，2026版质控要求初诊病历的主诉表述不得超过____字，且需与本次就诊的主要诊断关联度不低于____%，不得出现主诉与诊断完全不符的情况。13.急诊病历书写的就诊时间、处置时间均应当具体到____，急诊抢救记录需同步关联急救车的定位数据、接诊时间记录，确保诊疗过程可追溯。14.2026版规范要求，急诊留观患者的病历应当包含留观期间的连续病程记录，每____小时至少记录1次生命体征及病情变化，病情波动随时记录，留观时间超过72小时的，应当书写____，对留观期间的诊疗情况进行总结。15.发热门诊、肠道门诊、传染病专科门诊等特殊门诊的病历，2026版要求需单独编号、单独存档，保存期限不得少于____年，涉及法定传染病上报的，需在病历中留存____唯一编号，便于后续溯源核查。16.互联网门诊的电子病历，2026版要求应当与线下门诊病历统一管理，就诊记录应当包含____、____两项核心溯源信息，确保诊疗行为真实可查，互联网问诊记录的保存期限与线下门诊病历一致。17.2026版规范要求，门急诊转诊患者的病历，应当明确载明____、____、____三项核心内容，便于接收医疗机构快速掌握患者情况。三、住院病历规范类（共17题）18.住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等，2026版新增要求，纳入DRG/DIP付费的病例，需在病案首页附加____页，内容包含医保分组校验结果、费用异常说明、高值耗材使用佐证等内容。19.入院记录应当由经治医师或值班医师于患者入院后____小时内完成，进修医师书写的入院记录应当由执业注册地点在本医疗机构的医师审核并签名确认。20.入院记录的现病史应当包含发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等，2026版要求现病史中涉及外院诊疗的，需至少标注____项外院诊疗的核心信息，包括外院名称、就诊时间、诊断名称、治疗方案、关键检查结果等，无有效佐证的外院诊疗结果需标注“外院提供，本院未核验”字样。21.2026版规范要求，入院记录的既往史需明确标注患者近____个月内的疫苗接种史、抗微生物药物使用史、____用药史，为感染性疾病防控、合理用药提供依据。22.首次病程记录应当由经治医师或值班医师于患者入院____小时内完成，内容包括病例特点、拟诊讨论、诊疗计划三部分。23.2026版质控要求，首次病程记录的病例特点部分，应当至少包含____项患者高危因素识别结果，涉及心脑血管疾病、呼吸系统疾病、免疫缺陷、凝血功能异常等高危因素的，需标注风险等级，制定对应的防控预案。24.日常病程记录的书写频次，2026版规范明确：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少____次，记录时间应当具体到分钟；对病重患者，至少____天记录1次；对病情稳定的普通患者，至少____天记录1次；对病情稳定的慢性病康复期患者，至少____天记录1次。25.上级医师首次查房记录应当于患者入院____小时内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职称、对病史体征的补充、诊断及鉴别诊断的分析、诊疗意见等。26.2026版规范要求，科主任或副主任医师以上职称医师的查房记录，对于疑难危重病例、新入院诊断不明确病例、治疗3天以上疗效不佳病例，至少____天查房1次，明确后续诊疗方向。27.手术记录应当由手术者于术后____小时内完成，特殊情况下由第一助手书写时，应当有手术者的签名确认，2026版新增要求，手术记录需附加手术部位标识照片的电子佐证，记录时间需与____系统的手术开始、结束时间一致，严禁倒签、补签手术记录。28.术后首次病程记录应当在术后患者返回病房后____分钟内完成，内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、简要手术经过、术后患者的生命体征、术后处置措施、注意事项等。29.多学科会诊（MDT）记录应当在会诊结束后____小时内完成，所有参与会诊的医师应当在记录后签署全名，会诊意见的执行情况应当在____小时内记入病程记录，未执行的会诊意见需说明原因。30.输血记录应当在输血结束后____小时内完成，内容包含输血指征、输血种类、输血量、输血过程是否顺利、有无输血不良反应等，输血不良反应的处置过程需同步记入病程记录。31.医嘱单分为长期医嘱和临时医嘱，2026版规范明确，长期医嘱的有效时间为____小时以上，医师注明停止时间后失效；临时医嘱的有效时间为____小时以内，需在规定时间内执行并签署执行时间、执行人姓名。32.出院记录应当在患者出院后____小时内完成，2026版要求出院记录的出院指导部分，应当包含____、____、____三项核心内容，且需同步推送至患者的电子健康档案，便于基层医疗机构接续管理。33.死亡记录应当在患者死亡后____小时内完成，死亡病例讨论记录应当在患者死亡后____周内完成，2026版要求死亡病例讨论记录需明确标注死亡原因、死亡诊断的判定结论，所有参与讨论人员的意见需如实记录。34.2026版规范明确，出院患者病案首页的主要诊断选择应当符合____原则，即优先选择本次住院对患者健康危害最大、花费医疗资源最多、住院时间最长的疾病作为主要诊断，不得随意调整主要诊断套取医保基金。四、电子病历与信息安全规范类（共7题）35.2026版《电子病历应用管理规范》明确要求，电子病历系统应当满足国家信息安全等级保护____级及以上要求，采用____存证技术保障病历内容不可篡改，所有操作全程留痕、可追溯。36.医务人员使用数字签名签署电子病历的，应当符合《中华人民共和国电子签名法》的要求，2026版要求数字证书的有效期不得超过____年，每____次登录电子病历系统需进行人脸识别核验，避免账号盗用、代签病历。37.电子病历系统的操作日志应当留存所有用户的访问、修改、导出、打印、删除等操作记录，日志保存期限不得少于____年，且不得随意删除、修改，发生医疗纠纷、医保核查时需同步提交操作日志作为佐证。38.已归档的电子病历原则上不得修改，确因书写错误、遗漏需修改的，应当由责任医师提交书面申请，经____审批同意后方可修改，修改痕迹永久留存，修改内容需标注修改人、修改时间、修改原因，原始内容不得覆盖或删除。39.2026版规范要求，电子病历系统应当与____、____、____三个核心业务系统实现数据互联互通、自动同步，不得出现病历记录与检验、检查、收费数据不一致的情况。40.使用移动查房终端书写的电子病历，应当在书写完成后____小时内同步至医院电子病历主系统，移动终端的离线存储时间不得超过____小时，避免数据丢失、泄露。41.患者申请查询、复制本人电子病历的，医疗机构应当在____个工作日内予以答复，复制的电子病历需加盖____，与纸质病历具有同等法律效力。五、知情同意与告知规范类（共6题）42.2026版规范要求，知情同意书的告知内容应当采用通俗易懂的语言，通用文字表述的识字难度不超过____年级文化水平，涉及专业术语的应当附通俗解释，避免因告知不到位引发医疗纠纷。43.特殊检查、特殊治疗的知情同意书，2026版要求应当明确载明检查/治疗的目的、名称、风险、替代医疗方案、费用预估、医保报销比例等核心内容，患者或授权委托人签字时，需签署____和____，不得仅签署姓名无明确意见。44.紧急情况下无法取得患者意见且无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得____或者____批准后实施，相关情况应当详细记入病历，留存审批记录。45.涉及临床试验、医疗新技术新项目开展的知情同意书，需单独编号存档，且需有____的见证签字，确认告知过程符合伦理要求。46.授权委托书应当明确授权范围、授权期限、授权人与被授权人的身份关系，被授权人应当年满____周岁，具有完全民事行为能力，无民事行为能力人、限制民事行为能力人不得作为授权委托人签署知情同意书。47.涉及患者隐私的病历内容，未经____同意，不得随意向第三方泄露，法律、行政法规另有规定的除外。六、病历质控与医保适配规范类（共7题）48.2026版规范要求，医疗机构应当建立____级病历质控体系，分别为科室一线质控、医务部门中期质控、病案管理部门终末质控，各级质控需留存完整的质控记录。49.运行病历的动态质控，2026版要求每个临床科室每周质控比例不低于在院患者总数的____%，重点质控急危重症、手术、医保费用异常、诊疗效果不佳的病例，发现问题及时反馈整改。50.归档病历的终末质控要求，2026版明确出院病历____天内归档率达到100%，病案首页核心字段填写准确率不低于____%，疾病与手术操作编码准确率不低于____%，未达标的医疗机构取消当年评优评先资格。51.2026版医保关联质控要求，病历内容与医保收费项目的匹配度应当达到____%，不得出现病历无记录的收费项目，不得出现与病情不符的诊疗项目、药品、耗材收费，违者按套取医保基金处理。52.DRG/DIP付费病例的专项质控，2026版要求需在患者出院前____天完成医保分组预校验，发现分组异常、权重偏低的，应当及时补充完善病历内容，确保编码与病历内容一致。53.医疗机构应当每年组织不少于____次的病历书写规范全员培训，所有执业医师、见习医师、进修医师需经考核合格后方可书写病历，考核不合格的暂停处方权。54.病历质控发现的问题，应当在____个工作日内反馈给责任医师，责任医师应当在____个工作日内整改完成，整改情况纳入个人绩效考核。七、法律责任与管理要求类（共6题）55.2026版规范依据最新修订的《医师法》《医疗保障基金使用监督管理条例》明确，医疗机构涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料的，由县级以上人民政府卫生健康主管部门、医保主管部门责令改正，给予警告，并处____元以上____元以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。56.医务人员违反病历书写规范，导致病历内容失真、影响医保结算、引发医疗纠纷的，由医疗机构给予通报批评、扣发绩效等处分，情节严重的，暂停____个月以上____年以下执业活动，构成犯罪的依法追究刑事责任。57.医疗机构病历的保存期限，2026版明确门（急）诊病历自患者最后一次就诊之日起不少于____年，住院病历自患者最后一次住院出院之日起不少于____年，保存期满后需按规定流程销毁，不得随意丢弃。58.涉及医疗纠纷的病历，应当在____的见证下进行封存，封存的病历可以是复印件，由医疗机构妥善保管，解封时需双方共同到场。59.患者申请复制病历的，医疗机构可以收取工本费，收费标准应当符合____的相关规定，不得违规收取其他费用。60.病历涉及国家秘密、工作秘密、患者个人敏感信息的，应当按照____、____两部法律的相关规定进行管理，不得违规传播、泄露。参考答案一、基础规范类1.门（急）诊病历、住院病历2.客观、真实、准确、及时、完整、规范、可追溯、医保适配3.6、抢救结束时间及补记时间、54.国家药品监督管理