高危患者的PCI专题知识

高危患者PCI南京医科大学从属南京第一医院刘志忠博士lybaba@高危患者的PCI专题知识第1页高危患者定义

可能出现扩张部位急性闭塞,大侧枝或远端分支闭塞或广泛微血管痉挛并可能致死或致残患者。高危患者的PCI专题知识第2页一、识别高危患者临床和造影特征二、评定PCIVS.CABG哪个更可取?三、术前准备四、制订手术策略五、术后监测和随访六、特殊合并症/解剖部位PCI高危患者的PCI专题知识第3页临床预测原因1.LVEF<40%2.Cr>1.53.DM4.Age>705.ACS6.3支病变7.女性患者一、识别高危患者高危患者的PCI专题知识第4页造影形态学预测原因左主干病变成角大于45°血栓性病变长病变分叉病变多支病变一、识别高危患者高危患者的PCI专题知识第5页心源性休克预测LVEF<30%靶血管供给50%存活心肌双侧乳头肌血供受损jeopardy积分大于3一、识别高危患者高危患者的PCI专题知识第6页识别危险性病变１右冠近段

供给大片心肌，窦房结动脉闭塞会造成完全心脏阻滞，ＰＤＡ闭塞会造成急性二尖瓣反流;右室梗塞。２前降支近段

供给大片心肌，对角支闭塞造成二尖瓣反流。３第一大ＯＭ

闭塞造成前侧壁乳头肌梗塞，发生二尖瓣反流。４右室支闭塞造成右室梗塞连续低血压。一、识别高危患者高危患者的PCI专题知识第7页关于核扫描识别心肌摄取同位素7%差异。假如一个区域差异大，其它区域细微改变可能不被检出。三支血管病变患者被低估

不论是静息还是负荷试验可能检验为正常，其原因在于血流一致性、广泛降低。一、识别高危患者高危患者的PCI专题知识第8页不宜PCI病例特征EF<20%，而且：1PCI仅为开通唯一通畅血管，尤其是大隐静脉桥血管2需要指导导管深插3复杂病灶形态4需要旋磨病变5血流动力学不稳定，失代偿心衰，严重肺动脉高压6解剖形态不太适合支架术二、评定PCI

VS.CABG高危患者的PCI专题知识第9页床边体检，熟悉病史、辅助检验作好并发症出现准备，演练3普通危险原因控制:HF，DM，水化4抗血小板药品尽早、足量5低血压和心功效不全术前使用IBP三、作好术前准备高危患者的PCI专题知识第10页IBP适应症40CC球囊能增加心输出量30%IBP适应症——EF<25%，而且：1靶血管供给大部分存活心肌2jeopardy积分大于33血流动力学异常：BP<100,PCWP>24mmHg心源性休克多支病变三、作好术前准备高危患者的PCI专题知识第11页高危病人PCI策略选择适当PCI径路监测末端血氧饱和度、PCWP等指标器械选择:大腔指导导管，旋磨导管等降低手术时间降低造影剂用量等收益/风险比不够理想，不追求十全十美在灾难发生前适时停顿手术，整个过程总是相对安全四、制订手术策略高危患者的PCI专题知识第12页决定优先扩张病变1

有侧枝血管2

ACS罪犯血管3

OMI病灶4

CTO病变5

次全闭塞右冠6

小血管病变四、制订手术策略右冠诊疗性造影时压力心室化和次全闭塞,提醒右冠PCI安全。高危患者的PCI专题知识第13页"罪犯”病变识别主要依据:ECG提醒定位造影发觉次全闭塞、hazy病变四、制订手术策略高危患者的PCI专题知识第14页关键性第一分钟首次球囊充盈时，观察ECG，病人症状。显著ST抬高，严重胸痛，恶性早搏，低血压，等等提醒一旦血管闭塞后果严重。首次球囊扩张，要求时间短（小于10秒)，压力低，充盈速度慢。第二次充盈往往病人反应少，因为侧枝打开和缺血预适应。假如病人有症状，充盈时间短，第一次和第二次必须间隔2分钟以上，才能取得缺血预适应。四、制订手术策略高危患者的PCI专题知识第15页术后：1观察病情改变，及时寻找胸痛、心力衰竭、低血压病因，及时处理低血压、恶性心律失常等

床边ECG、超声、摄片、血气等2术后加强抗血小板、抗凝治疗3早期随访造影（尤其左主干)五、术后加强监测和随访高危患者的PCI专题知识第16页左室功效不良高危患者EF<30%,靶血管供给大于50%存活心肌是死亡高危原因，死亡率12—33%。术前改进心脏功效，外科准备。严重心功效不全者，正性肌力药品和IBP治疗，推荐术中监测右心压力。术中球囊充盈时间尽可能短。合并肾功效不全而需要水化患者，必须监测PCWP。六、特殊合并症PCI

高危患者的PCI专题知识第17页PCI术后肾功效不全定义：肌酐增加0.5mg/dL或基础水平上增加25%。六、特殊合并症PCI

高危患者的PCI专题知识第18页CIN危险原因一、可改变原因造影剂量水化是否合并其它肾毒性药品近期重复使用造影剂高危患者的PCI专题知识第19页CIN危险原因二、不可改变原因DM慢性肾功效不全休克或低血压高龄,大于75yrs晚期心力衰竭高危患者的PCI专题知识第20页预防CIN办法水化:等渗盐水术前最少３小时，术后最少６－８小时，总量不少于１升。初始滴速１００－１５０ｍＬ／ｈ。碳酸氢钠，术前１小时３ｍＬ／ｋｇ／ｈ，术后６小时:１ｍＬ／ｋｇ／ｈ。ＮＡＣ:口服:６００ｍｇ，Ｑ１２ｈＸ４次。可与橙汁混匀饮用。高危患者的PCI专题知识第21页预防CIN办法降低造影剂用量:发生肾病危险越小。1２根导丝——作为球囊、支架参考定位2微导管于血管近段，注射１．５ｍＬ造影剂造影。3重复应用ＩＶＵＳ验证每步操作

手术造影剂使用最少可达１５ｍＬ高危患者的PCI专题知识第22页多支病变高危患者1术前评定：适应症，整体风险，PCI成功率。2制订安全策略：血管对于血压影响;首先处理对血压或心脏功效影响不大血管;先处理易于成功Ａ型病变。3术中监测：血流动力学不稳定早期信号。4扩张第一个病灶：关注挑战性第一分钟。5把高危多支病变转化为单支病变。高危患者的PCI专题知识第23页冠心病合并HOCM，先处理冠脉问题。2.冠心病合并轻、中度主动脉瓣狭窄1)PCI应在经皮主动脉瓣置换术前进行2)PCI术中球囊充盈时间尽可能短3)使用药品洗脱支架。老年人CABG加主动脉瓣置换术死亡极高。六、特殊合并症PCI

高危患者的PCI专题知识第24页左主干病变PCI左主干病变占CAG3％一5％;

狭窄>50％需行血管重建;外科被认为是首选。球囊扩张术术中和3年死亡率很高，不推荐。BMS即刻手术成功率大幅提升，再狭窄限制应用。4.DES显著降低再狭窄发生，含有与外科治疗相当近、中期甚至远期疗效。高危患者的PCI专题知识第25页左主干病变PCI无保护左主干成功率可达90%。高危患者中术后一年死亡率达20.2%,低危患者到达3.4%。高危患者的PCI专题知识第26页心源性死亡独立预测因子：LVEF<40%二尖瓣反流3/4级合并心肌梗死休克肌酐≥2mg/dL严重钙化病变左主干PCI高危患者的PCI专题知识第27页手术参考原因无保护左主干病变行PCI宜选择LVEF>40％;尽可能到达完全血管重建;其它决定原因。左主干病变其它特征如：体部病变、开口病变还是末端分叉病变，左主干直径，右优势冠状动脉是否完全闭塞等;IVUS指导

提供更为丰富而准确信息，有利于支架选择及定位;IVUS也能准确判断支架是否贴壁良好，故推荐在IVUS指导下行左主干病变PCI。高危患者的PCI专题知识第28页左主干PCI术通常左主干开口定位选择正位头或轻度左前斜头位。突出主动脉大约1-2mm,开口部充分扩张,形成喇叭状。LM中部病变能够预扩张,狭窄不严重能够直接支架术。短LM,支架可跨过LCX进入LAD。高危患者的PCI专题知识第29页5.左主干末端分叉病变可采取术式:crossover，T，SKS，culotte及crush技术

RESEARCH和T-SEARCH研究:DES单支架与双支架术组MACE无差异。左主干PCI高危患者的PCI专题知识第30页左主干末端分叉1.Crossover技术:适合LCX小，或开口病变不严重。方法:

二根导丝分别置于LAD和LCX，植入LM-LAD支架，12-14atm释放，交换LCX导丝，高压后扩张，假如LCX受累严重，行球囊对吻，或植入双支架。高危患者的PCI专题知识第31页左主干末端分叉T支架术:

二根导丝分别置于LAD和LCX，放置LCX支架以完全覆盖LCX近端病变，不要突入LM太多，释放后移去球囊、导丝，充盈LM-LAD球囊，植入LM-LAD支架，最终对吻。高危患者的PCI专题知识第32页左主干末端分叉Crush:Mini-crush:双支架同时到位,分支突入主干1-2mm,先释放分支支架,移去分支球囊、导丝,释放主支支架,再进入分支导丝,对吻。DK-CRUSH高危患者的PCI专题知识第33页左主干末端分叉4Culotte支架术：

选择直径大血管先放置支架，

普通为LAD!高危患者的PCI专题知识第34页择期LM支架药品使用阿司匹林0.3,氯比格雷0.3,最少提前一天给予。术中肝素100u/kg。术后阿司匹林0.3,服用3个月,以后0.1/日。氯比格雷75-150mg/日,最少一年。高危患者的PCI专题知识第35页开口病变开口病变:

定义为开口后3mm以内病变。特点:含较多钙化和纤维组织，弹性回缩倾向。支架术后内膜增生显著。

选择DES为佳。

预后较普通病变差。高危患者的PCI专题知识第36页开口病变PCI指导导管选择：Judkins，带侧孔稳定指导导管：双导丝球囊到位，1-2atm充盈后退指导导高1-2cm。"西瓜子”效应：充盈球囊后，球囊滑向近段或远端，应迟缓加压。双导丝或切割球囊有帮助。高危患者的PCI专题知识第37页开口病变PCI5.支架术前应球囊扩张，假如超出18atm，仍不能扩开，应考虑切割球囊或旋磨。6.支架定位：1)双导丝辅助支架定位；2)使用导丝锚定支架近端网眼，前送支架到靶病变。7.IVUS对斑块定性，指导支架植入有帮助。高危患者的PCI