儿科住院病历汇报模板

儿科住院病历汇报模板（适用范围：儿科普通病房/新生儿病房/重症监护病房日常病例汇报、病例讨论、教学查房、科室质控汇报等场景）一、基本信息项目内容备注姓名【患儿真实姓名/无名氏标识】新生儿需标注“母姓名之子/女”性别男/女/性别发育异常年龄【精确到日/小时，>1岁可精确到月】例：出生后2小时30分、3岁5月12天民族【对应民族】需明确特殊民族饮食、用药禁忌出生地【省/市/县】需标注是否为地方病高发地区现住址【详细住址】需标注是否为流动人口入院日期【年-月-日时:分】精确到小时，急诊/抢救患者需精确到分钟病历记录时间【年-月-日时:分】普通患者需在入院后24小时内完成，急诊/抢救患者需在6小时内完成补记病史陈述者【与患儿关系】需标注陈述者对病史的了解程度：可靠/基本可靠/不可靠联系人【姓名】联系电话【有效手机号】需留存2个及以上紧急联系人电话入院途径门诊/急诊/外院转诊/社区转入/120转运外院转诊需附外院就诊记录、转诊单入院诊断【初步诊断结果】需按主次排序二、主诉规范要求：简明扼要，高度概括本次就诊的核心症状/体征及持续时间，一般不超过20字，特殊情况可适当延长，避免使用诊断术语。示例：发热3天伴咳嗽、气促1天；出生后窒息复苏后反应差2小时；反复抽搐1周加重伴意识不清2小时；发现皮肤黄染48小时，进行性加重。三、现病史按时间顺序详细描述本次发病的全过程，需包含以下核心要素，逻辑清晰，避免遗漏：1.起病诱因与发病情况：明确记录起病前有无明确诱因（如受凉、不洁饮食、外伤、接触呼吸道/消化道感染患者、疫苗接种史、特殊药物/食物摄入史、蚊虫叮咬史等），起病缓急（骤起/急性起病/亚急性起病/隐匿起病），发病的具体时间、首发症状表现。2.核心症状特点：对主诉涉及的所有症状进行详细描述，按“部位-性质-程度-持续时间-发作频率-加重/缓解因素”逐一明确：发热：需记录最高体温、热型（稽留热/弛张热/间歇热/不规则热）、发热间隔时间、有无畏寒/寒战、有无皮疹/惊厥伴随、退热药物反应情况；咳嗽：需记录咳嗽性质（干咳/湿咳/刺激性咳/犬吠样咳/痉挛性咳）、发作时间（晨起/夜间/活动后/遇冷空气加重）、有无痰鸣/鸡鸣样回声/声音嘶哑、有无伴随咯血；呼吸困难：需记录呼吸频率、有无鼻翼扇动/三凹征/点头呼吸/呻吟、发绀部位（口周/肢端/全身）、有无体位依赖（端坐呼吸/喜侧卧位）、缺氧耐受情况（吃奶/哭闹后是否加重）；消化系统症状：需记录呕吐频次、呕吐物性质（胃内容物/胆汁样/咖啡样/粪样）、与进食的关系、有无喷射性；腹泻需记录大便次数、性状（稀水便/黏液脓血便/果酱样便/陶土样便）、量、有无腥臭味、有无里急后重、有无伴随腹痛（婴幼儿需记录有无阵发性哭闹、下肢蜷缩）；神经系统症状：需记录抽搐发作形式（全面性强直阵挛/局灶性发作/失神发作/婴儿痉挛）、发作持续时间、发作频率、发作时意识状态、有无伴随大小便失禁、发作后精神状态；意识障碍需记录嗜睡/意识模糊/昏睡/昏迷分级、对疼痛刺激的反应、瞳孔变化情况；新生儿特有症状：需记录反应情况（哭声大小、对刺激的反应、有无拒乳）、吃奶量（单次奶量、每日总奶量、较平素下降比例）、有无吐奶/呛奶、皮肤黄疸出现时间、进展速度、有无脐部渗液/红肿、有无皮肤硬肿、有无尖叫/易激惹。3.伴随症状：全面记录与核心症状相关的其他系统表现，包括有无乏力、纳差、体重下降、关节疼痛、皮疹、水肿、尿量改变、出血倾向等，同时明确记录本次发病以来无哪些重要阴性症状（如发热伴咳嗽患者需明确有无胸痛、咯血、呼吸困难等），用于鉴别诊断。4.外院/院前诊疗经过：详细记录发病后至入院前的所有诊疗行为，包括就诊机构、就诊时间、检查项目及结果（需标注检查时间、机构，如“2024-05-12外院血常规：WBC15.6×10^9/L，N78.2%，Hb112g/L，PLT235×10^9/L；胸片提示支气管肺炎”）、用药情况（需明确药物名称、剂量、用药途径、用药频次、用药时长，如“予头孢克洛干混悬剂125mg口服tid共2天，布洛芬混悬液4ml口服prn，共3次”）、治疗后症状变化情况（好转/加重/无变化/部分缓解）。5.一般情况：准确记录本次发病以来患儿的精神状态、食欲、睡眠、大小便、体重变化情况：精神状态：可按“好/稍差/萎靡/烦躁不安/嗜睡/昏迷”分级；食欲：可按“正常/较前减少1/3/减少1/2/拒乳”描述；睡眠：可按“正常/易醒/哭闹不安/嗜睡”描述；大小便：需记录每日次数、性状，如“大便每日1次，成形；小便每日6-8次，色清”，存在异常需记录24小时出入量。四、既往史1.基础疾病史：系统记录既往有无慢性疾病史，如先天性心脏病、支气管哮喘、癫痫、肾病综合征、血液系统疾病、遗传代谢病、免疫缺陷病等，明确疾病诊断时间、诊疗过程、目前控制情况、长期用药情况（药物名称、剂量、用药时间）。2.既往患病史：记录既往有无重大疾病史、手术史、外伤史、输血史、食物/药物过敏史（需明确过敏原、过敏反应表现，如“青霉素过敏，表现为皮疹、瘙痒”），有无传染病史（如肝炎、结核、手足口病、水痘等，明确患病时间、诊疗情况）。3.预防接种史：按疫苗接种程序逐一记录接种情况，包括卡介苗、乙肝疫苗、脊髓灰质炎疫苗、百白破疫苗、麻疹疫苗、流脑疫苗、乙脑疫苗、肺炎疫苗、流感疫苗、手足口病疫苗、水痘疫苗等，标注接种年龄、是否完成全程接种、有无接种后不良反应，未按时接种需明确原因（如“因病延迟接种/家长拒绝接种”）。4.既往住院史：记录既往所有住院病史，包括住院时间、住院原因、诊断、治疗方案、出院转归。五、个人史1.出生史：母亲孕期情况：母亲孕期有无患病（如妊娠期高血压、妊娠期糖尿病、甲状腺功能异常、感染性疾病）、有无用药史、有无吸烟/饮酒/毒物接触史、有无放射线接触史、有无定期产检、孕期有无异常（如胎膜早破、羊水过多/过少、胎盘异常、脐带绕颈）；出生情况：胎次、产次、胎龄（如“39+2周”）、分娩方式（顺产/剖宫产，需记录剖宫产指征）、出生体重、出生身长、出生时有无窒息（Apgar评分：1分钟、5分钟、10分钟评分，需明确窒息程度：轻度/重度）、有无羊水吸入/胎粪吸入、出生后有无抢救史（如复苏气囊加压给氧、气管插管、胸外按压、肾上腺素应用等），出生后是否立即开奶、有无低血糖。2.喂养史：喂养方式：纯母乳喂养/配方奶喂养/混合喂养，辅食添加时间、添加种类、目前饮食结构；进食情况：有无挑食/偏食、有无进食困难、奶量/食量是否达标，维生素D、钙剂、铁剂等营养素补充情况；生长发育相关喂养记录：婴幼儿需记录生后体重增长情况，如“生后前3个月每月增长0.8kg，3-6个月每月增长0.6kg”。3.生长发育史：体格发育：记录出生体重、身长、头围，3月龄、6月龄、1岁、2岁、3岁等关键节点的体重、身长、头围数据，目前体重、身长/身高、头围处于同年龄同性别儿童的百分位水平（P3以下/P3-P10/P10-P25/P25-P50/P50-P75/P75-P90/P90-P97/P97以上），有无生长迟缓/体重不增/肥胖；神经精神发育：记录关键发育里程碑实现时间，如抬头时间、翻身时间、独坐时间、爬行时间、独走时间、说话时间（叫“爸爸/妈妈”时间、说短句时间），目前大运动、精细运动、语言能力、社交能力与同龄儿童相比是否正常，有无发育落后/倒退，有无行为异常。4.生活习惯：记录患儿日常起居规律、有无异食癖、有无接触毒物/药物史、有无宠物接触史、有无疫区旅居史、有无传染病患者接触史（如新冠肺炎、结核、手足口病、水痘等）、有无近期外出旅行史。六、家族史1.父母情况：父母年龄、职业、健康状况，有无慢性疾病史（如高血压、糖尿病、心脏病、哮喘、癫痫、过敏性疾病等），有无近亲婚配，母亲既往有无不良孕产史（如流产、死胎、早产、畸形胎儿分娩史），母亲本次妊娠有无异常。2.兄弟姐妹情况：同胞兄弟姐妹的健康状况，有无遗传性疾病史、慢性疾病史，有无类似症状病史。3.家族遗传性疾病史：家族中有无遗传性疾病（如地中海贫血、血友病、苯丙酮尿症、糖原累积病、神经纤维瘤、进行性肌营养不良等）、代谢性疾病、过敏性疾病、精神疾病、传染病史，明确疾病与患儿的亲属关系、发病情况。七、体格检查规范要求：按全身系统顺序记录，数据准确，先记录生命体征，再记录一般情况、各系统专科体征，最后记录阴性体征。1.生命体征：体温：【℃，需注明测量方式：腋温/口温/肛温/耳温】脉搏：【次/分，新生儿/小婴儿需记录有无节律不齐】呼吸：【次/分，需记录呼吸节律、有无呼吸困难表现】血压：【mmHg，需注明测量部位：左上肢/右上肢/下肢，3岁以下无异常可免测但需注明】血氧饱和度：【%，需注明测量状态：静息下/吸氧下，吸氧浓度/流量】体重：【kg】身长/身高：【cm，<2岁测身长，≥2岁测身高】头围：【cm，<3岁常规测量，≥3岁怀疑神经系统疾病时测量】体重指数（BMI）：【kg/m²，≥2岁需计算】2.一般情况：神志（清楚/嗜睡/意识模糊/昏睡/昏迷）、精神状态（好/稍差/萎靡/烦躁）、面容（正常/急性病容/慢性病容/特殊面容）、体位（自主体位/被动体位/强迫体位）、步态（正常/异常）、发育（正常/迟缓/超常）、营养（良好/中等/不良/肥胖）、对检查的配合程度（配合/欠配合/不配合）、有无特殊气味（如鼠尿味、烂苹果味、大蒜味）。3.皮肤黏膜：皮肤颜色（红润/苍白/黄染/发绀/花斑/色素沉着/色素脱失）、有无皮疹（部位、形态、大小、分布、压之是否褪色、有无瘙痒/脱屑）、有无出血点/瘀斑/紫癜、有无水肿（部位、性质：凹陷性/非凹陷性、程度）、有无硬肿、有无破损/溃疡/瘢痕、皮肤弹性（好/尚可/差）、有无皮下结节、毛发分布（正常/稀疏/异常增多）、指（趾）甲有无异常。4.淋巴结：全身浅表淋巴结有无肿大，记录肿大淋巴结的部位、大小、数目、质地（软/中/硬）、活动度、有无压痛、有无粘连、局部皮肤有无红肿/破溃。5.头部及其器官：头颅：形态（正常/方颅/尖颅/臀形颅）、有无颅骨软化、有无血肿/包块、前囟（大小：如“1.5cm×1.5cm”、张力：平/饱满/凹陷、有无搏动）、后囟是否闭合、颅缝是否闭合；眼：眼睑有无水肿/下垂/闭合不全、结膜有无充血/出血/水肿、巩膜有无黄染、角膜有无浑浊/溃疡、瞳孔大小（双侧：左【mm】、右【mm】）、形状（圆形/不规则）、对光反射（灵敏/迟钝/消失）、有无眼球震颤/斜视、眼底检查情况（必要时记录）；耳：耳廓有无畸形、外耳道有无异常分泌物/溢液、乳突有无压痛、听力粗测情况；鼻：外形有无畸形、有无鼻翼扇动、鼻腔有无异常分泌物、有无鼻出血、鼻窦区有无压痛；口腔：气味（正常/异味）、口唇颜色（红润/苍白/发绀/干燥/皲裂/疱疹）、口腔黏膜有无溃疡/白斑/疱疹/出血点、腮腺导管开口有无红肿/分泌物、牙齿数目/有无龋齿/畸形、牙龈有无红肿/出血、舌（形态、舌苔、有无震颤、有无伸舌偏斜）、咽有无充血/疱疹/溃疡、扁桃体大小（I°/II°/III°）、有无脓性分泌物、有无悬雍垂偏斜、有无声音嘶哑/犬吠样咳嗽。6.颈部：颈部是否柔软、有无抵抗/强直、有无颈静脉怒张/颈动脉异常搏动、气管是否居中、甲状腺有无肿大/结节/压痛、有无颈部包块、有无斜颈。7.胸部：胸廓：外形（正常/鸡胸/漏斗胸/肋缘外翻/桶状胸/扁平胸/胸廓不对称）、有无胸壁包块/静脉曲张、有无三凹征（胸骨上窝/锁骨上窝/肋间隙）、呼吸运动是否对称；肺脏：视诊：呼吸频率、节律、深度，两侧呼吸运动是否对称；触诊：双侧语颤是否对称、有无增强/减弱、有无胸膜摩擦感、有无皮下捻发感；叩诊：叩诊音（清音/浊音/实音/过清音/鼓音）、两侧是否对称、有无叩诊浊音区/实音区；听诊：呼吸音性质（清晰/粗糙/减低/消失）、有无啰音（干啰音：哮鸣音/痰鸣音；湿啰音：粗/中/细湿啰音、捻发音）、啰音部位、范围、程度、有无胸膜摩擦音、语音传导是否对称；心脏：视诊：心前区有无隆起、心尖搏动位置（正常位于第5肋间左锁骨中线内0.5-1cm，记录异常位置）、范围、强度、有无弥散；触诊：心尖搏动位置、有无抬举样搏动、有无震颤（部位、收缩期/舒张期）、有无心包摩擦感；叩诊：心界大小是否正常，异常时记录心界向左/右扩大、扩大程度；听诊：心率【次/分】、心律（齐/不齐/早搏，早搏次数【次/分】）、心音强度（正常/亢进/减弱/遥远）、有无心音分裂、有无额外心音、有无杂音（部位、时期：收缩期/舒张期/连续性、性质：吹风样/隆隆样/叹气样/机器样、强度：I-VI级、传导方向、与体位/呼吸的关系）、有无心包摩擦音。8.腹部：视诊：外形（平坦/饱满/膨隆/凹陷/蛙状腹/舟状腹）、有无胃肠型/蠕动波、有无腹壁静脉曲张、有无皮疹/瘢痕、脐部有无红肿/渗液/膨出；触诊：腹壁紧张度（软/稍紧张/肌紧张）、有无压痛（部位、程度、有无反跳痛）、有无包块（部位、大小、质地、活动度、有无压痛）、肝脏（肋下是否可及，如“右肋下2cm可及，质软，边缘锐，无压痛”）、脾脏（肋下是否可及，质地、有无压痛）、胆囊（有无肿大、Murphy征是否阳性）、肾脏（有无肿大、有无肾区叩痛）、膀胱是否充盈；叩诊：叩诊音（鼓音/浊音）、有无移动性浊音、肝浊音界是否存在、肝区/肾区有无叩击痛；听诊：肠鸣音（正常/亢进/减弱/消失，次数：【次/分】）、有无血管杂音。9.外生殖器及肛门：外生殖器发育是否正常、有无畸形、有无红肿/异常分泌物、男童有无包皮过长/包茎/隐睾、女童有无阴唇粘连；肛门有无畸形、有无肛裂/肛周脓肿/瘘管、有无直肠脱垂。10.脊柱四肢：脊柱有无畸形、有无压痛/叩击痛、活动度是否正常；四肢有无畸形（如多指/并指/杵状指/趾、O型腿/X型腿）、有无骨折/关节红肿/压痛/活动受限、有无水肿/硬肿、四肢肌力（0-V级，分级记录）、肌张力（正常/增高/减低）、有无肢体瘫痪。11.神经系统：生理反射：腹壁反射、提睾反射、膝腱反射、跟腱反射是否正常（对称存在/减弱/消失/亢进）；病理反射：Babinski征、Oppenheim征、Gordon征、Chaddock征是否阳性，双侧是否对称；脑膜刺激征：颈抵抗、Kernig征、Brudzinski征是否阳性；新生儿/小婴儿需记录原始反射：觅食反射、吸吮反射、握持反射、拥抱反射是否正常（引出/未引出/减弱/消失）。12.专科情况（对应专科疾病专项记录）：如新生儿专科需记录：皮肤黄疸程度（经皮胆红素值：前额【μmol/L】、面颊【μmol/L】、前胸【μmol/L】）、脐部情况（脐残端是否脱落、有无渗液/渗血/脓性分泌物、脐轮有无红肿）、有无皮肤硬肿（部位、程度）、原始反射情况；呼吸专科需记录：呼吸困难程度、三凹征情况、啰音分布、缺氧耐受情况；神经专科需记录：意识状态、瞳孔情况、肌力肌张力、病理反射、脑膜刺激征、有无抽搐发作表现。八、辅助检查按检查时间顺序分类记录入院前及入院后24小时内完成的所有辅助检查结果，标注检查时间、检查机构，异常结果需用▲标注，重要危急值需用★标注并记录处理情况：1.实验室检查：血常规：WBC【×10^9/L】、N【%】、L【%】、Hb【g/L】、PLT【×10^9/L】、CRP【mg/L】、PCT【ng/ml】（若有）、网织红细胞【%】（若有）；血生化：肝功能（ALT【U/L】、AST【U/L】、TBIL【μmol/L】、DBIL【μmol/L】、ALB【g/L】）、肾功能（BUN【mmol/L】、Cr【μmol/L】、UA【μmol/L】）、电解质（K【mmol/L】、Na【mmol/L】、Cl【mmol/L】、Ca【mmol/L】、P【mmol/L】、Mg【mmol/L】）、心肌酶（CK【U/L】、CK-MB【U/L】、cTnI【ng/ml】）、血糖【mmol/L】、血脂、血氨【μmol/L】（若有）、乳酸【mmol/L】（若有）；凝血功能：PT【s】、APTT【s】、TT【s】、FIB【g/L】、D-二聚体【mg/L】（若有）；感染相关检查：呼吸道病毒抗原/核酸（流感病毒/副流感病毒/呼吸道合胞病毒/腺病毒/新冠病毒等结果）、血培养/痰培养/尿培养/便培养结果（阴性/阳性，阳性需标注病原菌及药敏结果）、支原体/衣原体抗体/核酸结果、结核菌素试验/结核感染T细胞检测结果、肝炎病毒/梅毒/艾滋病抗体筛查结果；免疫相关检查：免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM、IgE）、淋巴细胞亚群、自身抗体检测结果（若有）；遗传代谢相关检查：血串联质谱、尿有机酸分析结果（若有）、染色体/基因检测结果（若有）；其他：尿常规、便常规+潜血、脑脊液常规/生化/培养（若有）、胸水/腹水常规/生化/培养（若有）。2.影像学检查：X线检查：胸片/四肢片/腹部平片结果，描述病变部位、范围、性质，如“胸片：双肺纹理增多、紊乱，双下肺可见斑片状模糊影，考虑支气管肺炎”；CT检查：胸部CT/头颅CT/腹部CT结果，描述病变特征、有无占位、有无结构异常；磁共振（MRI）检查：头颅MRI/脊髓MRI/腹部MRI结果，详细描述异常信号部位、性质；超声检查：心脏超声/腹部超声/头颅超声/淋巴结超声结果，描述结构异常、功能参数，如“心脏超声：房间隔缺损（继发孔型，直径4mm），左向右分流，心功能正常”。3.其他特殊检查：心电图、24小时动态心电图、肺功能、脑电图、肌电图、支气管镜、胃肠镜、骨髓穿刺活检、腰椎穿刺等检查结果，详细描述异常表现及诊断提示。九、病历小结规范要求：150-300字，高度提炼核心信息，涵盖患儿基本信息、主诉、核心病史特点、重要阳性体征、关键辅助检查异常结果、入院初步诊断。示例：患儿，男，1岁6月，因“发热3天伴咳嗽、气促1天”入院。入院前3天受凉后出现发热，最高体温39.5℃，热峰每日2-3次，伴刺激性干咳，1天前出现气促，活动后加重，外院予头孢克洛口服2天症状无好转。既往无慢性疾病史，生长发育正常，无药物过敏史。入院查体：T38.9℃，P152次/分，R48次/分，SpO292%（空气下），精神萎靡，可见鼻翼扇动及三凹征，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及固定中细湿啰音，心腹未见异常，神经系统阴性。入院查血常规WBC18.2×10^9/L，N82.5%，CRP68mg/L，胸片提示双下肺支气管肺炎。初步诊断：支气管肺炎。十、入院诊断规范要求：按主次顺序排列，主要诊断在前，次要诊断在后，并发症、合并症依次排列，诊断名称需符合ICD-10编码规范，避免模糊诊断。1.主要诊断：本次住院的核心疾病，如“支气管肺炎（重症）”“新生儿缺氧缺血性脑病（中度）”“癫痫（全面性强直阵挛发作）”；2.次要诊断：合并存在的其他疾病，如“Ⅰ型呼吸衰竭”“电解质紊乱（低钾血症）”“先天性心脏病（房间隔缺损）”“营养性缺铁性贫血（轻度）”；3.待查诊断：入院时尚未明确的诊断，标注待查方向，如“发热待查：急性上呼吸道感染？川崎病？”。十一、诊疗计划规范要求：针对性强，可落地执行，按检查计划、治疗方案、病情监测、沟通计划四类明确：1.检查计划：常规检查：明确需完善的入院常规检查项目、完成时间；针对性检查：为明确诊断、评估病情严重程度需完善的特殊检查项目，如怀疑支气管异物需行胸部CT+三维重建，怀疑遗传代谢病需行血串联质谱+尿有机酸分析，怀疑神经系统感染需行腰椎穿刺脑脊液检查，明确检查指征、完成时间；复查计划：明确异常指标的复查时间、复查指征，如感染指标升高者用药后3天复查血常规+CRP，肝酶升高者1周复查肝功能。2.治疗方案：一般治疗：包括护理级别（特级护理/一级护理/二级护理/三级护理）、饮食方案（普食/半流质/流质/禁食/特殊配方奶喂养）、氧疗方案（鼻导管吸氧/面罩吸氧/高流量湿化氧疗/无创通气/有创通气，明确氧流量/吸氧浓度）、液体支持方案（24小时液体入量、液体张力、输注速度）、营养支持方案（肠内营养/肠外营养，营养热卡计算）；对症治疗：针对发热、咳嗽、喘息、呕吐、腹泻、抽搐等症状的处理措施，明确药物名称、剂量、用药途径、频次；对因治疗：明确病因治疗方案，如细菌感染需明确抗生素的名称、剂量、频次、疗程、用药依据；病毒感染需明确抗病毒药物选择指征、疗程；自身免疫性疾病需明确激素/免疫抑制剂的使用方案、疗程；并发症防治方案：明确可能出现的并发症及预防措施，如重症肺炎患儿需防治心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性脑病等并发症的具体方案。3.病情监测计划：明确监测指标、监测频率，包括生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度）监测频率，出入量记录要求，症状体征变化观察要点（如咳嗽