发热病人病历书写模板

发热病人病历书写模板一、基本信息项目内容姓名[患者真实姓名]性别□男□女□其他年龄[具体年龄/月龄/日龄，婴幼儿精确到日，老年人标注是否高龄]民族[所属民族]婚姻状况□未婚□已婚□离异□丧偶□其他籍贯/出生地[具体到省/市/县，特殊流行病区需精确到乡镇/街道]职业[具体职业，如农民/教师/医务人员/冷链从业人员/livestock养殖人员/无业等，特殊职业需注明工作场景，如发热门诊护士/活禽市场摊主]工作单位[在职人员填写单位全称，离退休/无业人员填写“无”]现住址[详细到门牌号/楼栋单元号，集体居住需注明宿舍/工地具体位置]身份证号[18位有效身份证号码]联系电话[本人常用手机号，无法联系时填写家属联系方式并注明与患者关系]紧急联系人[紧急联系人姓名]与患者关系[如配偶/子女/父母等]紧急联系电话[紧急联系人有效手机号]入院时间[精确到分钟，格式：202X-XX-XXXX:XX]记录时间[精确到分钟，格式同上，与入院时间间隔不超过2小时]病史陈述者□本人□家属□其他，陈述者与患者关系：[]，陈述可靠程度：□完全可靠□基本可靠□不可靠医保类型□职工医保□居民医保□新农合□异地医保□自费□商业保险□其他流行病学史申报□无明确流行病学史□有流行病学史（需在现病史中详细描述）二、主诉[简明扼要描述最主要就诊原因+持续时间，不超过20字，示例：“反复发热5天，伴咳嗽、咽痛2天”“发热伴皮疹3天，意识模糊12小时三、现病史围绕发热特征及伴随症状需按时间顺序详细描述，要素完整逻辑清晰，包含以下内容：1.发热起病诱因及起病情况诱因：是否存在明确诱因，如劳累、受凉、淋雨、不洁饮食、新冠/流感等呼吸道传染病患者接触史、疫区旅居史、职业暴露史、近期手术史、创伤操作史、疫苗接种史、特殊药物使用史等；无明确诱因需注明“无明显诱因”。起病缓急：□急性起病（发热时间<72小时）□亚急性起病（发热持续3~14天）□慢性起病（发热持续>14天）首发症状：发热为首发症状需注明起病时核心表现，若先出现其他症状后续发热需明确症状出现顺序。2.发热具体特征发热最高体温：[]℃，首次测量体温时间[XXXX-XX-XXXX:XX]，测量方式：□腋温□口温□肛温□耳温□额温热型：□稽留热（体温恒定维持在39~40℃以上，24小时波动不超过1℃）□弛张热（体温常在39℃以上，24小时波动超过2℃，最低体温仍高于正常）□间歇热（体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常，无热期可持续1天至数天，高热期与无热期反复交替）□波状热（体温逐渐上升达39℃或以上，数天后逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次）□回归热（体温急剧上升至39℃或以上，持续数天后骤然下降至正常水平，高热期与无热期各持续若干天后规律性交替一次）□不规则热（发热体温曲线无一定规律）□热型不典型（因使用退热药物等因素干扰热型）发热节律：□全天持续发热□午后发热□夜间发热□晨起发热□无明显节律发热伴随的全身反应：发热时是否伴畏寒/寒战（□有，寒战持续时间[]分钟，发作频率[]次/天）、乏力、纳差、肌肉酸痛、头痛、关节疼痛、多汗/盗汗、体重下降等，退热时出汗程度（□轻微出汗□中度出汗□大汗淋漓），退热后上述症状是否缓解。3.伴随症状按系统分类详细描述，无症状需注明“无该系统相关伴随症状：呼吸系统：是否伴咳嗽（□有：[干咳/刺激性咳嗽/咳痰，痰液性质：白色泡沫痰/黄色脓痰/铁锈色痰/血痰/咯血，痰量[]ml/天]、咽痛、咳痰、咯血、胸痛、胸闷、呼吸困难、喘息、鼻塞、流涕、嗅觉味觉减退/丧失等，症状与发热的关联。消化系统：是否伴腹痛（部位[]，性质[隐痛/胀痛/绞痛/钝痛]，持续时间[]，与进食关系[]）、恶心、呕吐（呕吐物性质[胃内容物/胆汁/咖啡样物，呕吐量[]ml/次，频率[]次/天）、腹泻（大便次数[]次/天，性状[稀水样便/黏液便/脓血便/果酱样便，每次量[]ml，有无里急后重）、腹痛、腹胀、呕血、黑便、黄疸、厌油等。泌尿系统：是否伴腰痛、尿频、尿急、尿痛、血尿、脓尿、排尿困难、尿量减少（24小时尿量[]ml）、腰痛、肾区叩痛等。神经系统：是否伴头痛（性质[胀痛/刺痛/搏动性痛]，部位[]，程度[轻度/中度/重度]，是否伴喷射性呕吐）、头晕、意识障碍（□嗜睡□意识模糊□昏睡□昏迷□谵妄）、抽搐、惊厥、癫痫发作、肢体活动障碍、感觉异常、颈项强直等。皮肤黏膜：是否伴皮疹（出现时间[发热后第X天]，出疹顺序[如耳后→颈部→躯干→四肢]，皮疹形态[斑疹/丘疹/斑丘疹/疱疹/瘀点瘀斑/荨麻疹]，是否伴瘙痒/疼痛，压之是否褪色）、黏膜溃疡、皮下出血、巩膜黄染、口唇疱疹、淋巴结肿大（部位[]，大小[]cm，活动度[]，有无压痛）等。循环系统：是否伴心悸、胸闷、胸痛、呼吸困难、下肢水肿、端坐呼吸、咯血泡沫痰等。运动系统：是否伴关节红肿热痛、活动受限、肌肉压痛、肌无力、腰背痛等。生殖系统：女性患者需询问是否伴阴道异常分泌物、外阴瘙痒、下腹坠痛，育龄期女性需明确末次月经时间[XXXX-XX-XX]，是否处于妊娠期/哺乳期。4.诊疗经过发病后至就诊前的诊疗情况需详细记录，包含以下要素：1.就诊机构：[如社区卫生服务中心/XX医院/自行服药未就诊2.检查项目及结果：就诊时完成的血常规、C反应蛋白、胸片、核酸检测、病原体检测等结果，需注明检查时间、机构、具体数值，示例：“202X-XX-XX于XX社区医院查血常规：白细胞计数12.3×10^9/L，中性粒细胞百分比82.5%，C反应蛋白36.2mg/L；胸片提示双肺纹理增多”3.诊断结论：外院给出的诊断，如“急性上呼吸道感染”“肺部感染”4.治疗用药：具体药物名称、剂量、用法、使用疗程，示例：“予布洛芬缓释胶囊0.3g口服每12小时1次，共使用3天；阿莫西林胶囊0.5g口服每日3次，共使用2天”5.治疗效果：用药后体温变化、症状缓解情况，如“用药后体温可降至37.5℃左右，4~6小时后再次升高，咳嗽症状无明显缓解”6.发病以来一般情况：精神状态（□良好□尚可□差□极差）、食欲（□正常□减退□纳差□不能进食）、睡眠（□正常□失眠□嗜睡）、大小便情况，发病以来体重变化（近[]天体重[下降/上升][]kg，无明显变化需注明“体重无明显改变”。5.流行病学史（需单独详细记录，不得遗漏）近14天内旅居史：是否去过新冠/流感/登革热/疟疾/出血热等传染病流行地区，是否有境外旅居史，是否接触过来自疫区人员近14天内接触史：是否接触过确诊/疑似呼吸道传染病患者，是否接触过有发热、咳嗽等呼吸道症状患者，是否接触过野生动物/活禽/病死动物及其排泄物，是否有聚集性发病情况（如家庭、单位、学校等场所2周内出现2例及以上发热/呼吸道症状病例）职业暴露史：是否为医疗机构工作人员，是否从事冷链、口岸、隔离点等高风险岗位工作，是否从事畜禽养殖、屠宰、加工等职业聚集性活动史：近14天内是否参加过聚餐、会议、培训等聚集性活动，是否去过人员密集密闭场所（如影院、KTV、商场等）疫苗接种史：新冠疫苗接种情况（□未接种□接种1剂□接种2剂□接种3剂及以上，最后一剂接种时间[XXXX-XX-XX]）；流感疫苗近1年接种情况（□是□否）；其他相关疫苗接种史（如肺炎疫苗、水痘疫苗、麻疹疫苗等）既往传染病史：是否有结核、乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等慢性传染病史四、既往史既往健康状况：□健康□一般□较差□患慢性疾病慢性疾病史：是否患高血压（病史[]年，最高血压[]/[]mmHg，目前用药[]，血压控制情况[]）、糖尿病（病史[]年，空腹血糖[]mmol/L，目前降糖方案[]，血糖控制情况[]）、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、慢性肾功能不全、肝硬化、恶性肿瘤、自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等）、血液系统疾病等，需明确疾病诊断时间、治疗方案、控制情况。传染病史：是否患过肝炎、结核、伤寒、疟疾、猩红热、水痘、手足口病等传染病，确诊时间、诊疗情况、转归。手术史：是否有手术史，手术名称[]，手术时间[XXXX-XX-XX]，手术医院[]，术后恢复情况[]。外伤史：外伤时间[]，原因[]，诊疗情况[]，是否遗留后遗症。输血/血制品输注史：输注时间[]，原因[]，输注类型[]，是否出现输血反应。食物/药物过敏史：□无□有：过敏原[]，过敏反应表现[皮疹/瘙痒/呼吸困难/过敏性休克等]预防接种史：按计划免疫完成情况[]，特殊疫苗接种史同流行病学史部分。长期用药史：是否长期使用糖皮质激素、免疫抑制剂、抗肿瘤药物、抗凝药物等，药物名称[]，剂量[]，使用疗程[]。五、个人史出生地及长期居住地：是否长期居住于传染病流行区（如血吸虫疫区、疟疾疫区、布鲁菌病疫区等，居住时间[]。烟酒嗜好：吸烟史（□无□有：吸烟[]年，[]支/天，是否戒烟□已戒烟[]年）；饮酒史（□无□有：饮酒[]年，折合乙醇摄入量[]g/天，饮酒类型[白酒/啤酒/红酒等]，是否戒酒□已戒酒[]年）。疫区旅居/疫水接触史：是否有疫区旅居史，是否有疫水接触史，接触时间[]。毒物/放射性物质接触史：是否长期接触粉尘、化学毒物、放射性物质等，接触时间[]，防护情况[]。冶游史：是否有不洁性行为史，是否有多个性伴侣，是否使用安全套。女性患者需记录：月经史：初潮年龄[]岁，经期[]天，周期[]天，末次月经时间[XXXX-XX-XX]，经量[少/中/多]，有无痛经、月经紊乱史；生育史：孕[]产[]，流产[]次，足月产[]次，早产[]次，剖宫产[]次，是否存在妇科疾病需注明。儿童患者需记录：出生史：足月/早产，顺产/剖宫产，出生体重[]g，出生时有无窒息、产伤，Apgar评分[]分；喂养史：母乳喂养/人工喂养/混合喂养，辅食添加时间[]，生长发育史：身高、体重、运动、智力发育是否符合同龄儿童水平，预防接种史同前。六、家族史家族遗传病史：家族中是否有遗传性疾病史（如地中海贫血、血友病、遗传性多囊肾等）。家族传染病史：家族中是否有结核、肝炎、梅毒、艾滋病等传染病史。家族慢性疾病史：家族中是否有高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤、自身免疫性疾病等家族聚集性疾病，与患者关系[]。家族中是否有类似发热相关疾病史：如家族性周期性发热等疾病史。七、体格检查1.一般检查体温：[]℃（测量时间：XXXX-XX-XXXX:XX，测量方式：□腋温□口温□肛温）脉搏：[]次/分，节律[齐/不齐]呼吸：[]次/分，节律[齐/不齐]血压：[]/[]mmHg（成人测量右上肢坐位血压，儿童需注明测量部位、体位）血氧饱和度：[]%（未吸氧状态下，吸氧患者需注明吸氧流量[]L/min，吸氧方式[鼻导管/面罩]）体重：[]kg，身高：[]cm，体重指数（BMI）：[]kg/m²一般状况：发育[正常/不良/超常]，营养[良好/中等/不良/恶病质]，神志[清楚/嗜睡/模糊/昏睡/昏迷]，面容[急性病容/慢性病容/贫血面容/满月脸/二尖瓣面容等]，体位[自主/被动/强迫]，步态[正常/异常]，查体[合作/不合作]，言语[清晰/模糊/失语]。皮肤黏膜：色泽[正常/潮红/苍白/黄染/发绀]，弹性[正常/减退]，有无皮疹（部位、形态、分布[]，有无皮下出血、水肿（部位[]，程度[轻度/中度/重度]），有无蜘蛛痣、肝掌、瘢痕。淋巴结：全身浅表淋巴结[未触及肿大/触及肿大，部位[]，大小[]cm×[]cm，质地[软/中/硬]，活动度[好/差/粘连]，有无压痛，局部皮肤有无红肿破溃。2.头颈部检查头颅：大小[正常/畸形]，有无压痛、肿块、外伤瘢痕，头发[分布正常/稀疏/脱落]。眼：眼睑[正常/水肿/下垂]，结膜[正常/充血/苍白/出血]，巩膜[正常/黄染]，角膜[透明/浑浊/溃疡]，瞳孔[等大等圆/不等大]，直径[]mm，对光反射[灵敏/迟钝/消失]，调节反射[正常/异常]。耳：耳廓[正常/畸形]，外耳道[通畅/异常分泌物]，乳突[无压痛/压痛]，听力[正常/下降]。鼻：外形[正常/畸形]，鼻腔[通畅/异常分泌物/出血]，鼻中隔[居中/偏曲]，副鼻窦[无压痛/压痛，部位[]。口腔：口唇[红润/苍白/发绀/疱疹/干燥]，口腔黏膜[正常/溃疡/出血点/斑疹]，牙龈[正常/红肿/出血/溢脓]，舌[正常/舌质红/舌苔厚腻/舌体肥大]，咽部[无充血/充血/水肿/脓性分泌物]，扁桃体[无肿大/Ⅰ度肿大/Ⅱ度肿大/Ⅲ度肿大，有无脓性分泌物]，悬雍垂[居中/偏斜]。颈部：[柔软/强直]，有无抵抗，颈静脉[正常/充盈/怒张]，颈动脉[搏动正常/异常]，气管[居中/偏斜]，甲状腺[未触及肿大/肿大，程度[Ⅰ度/Ⅱ度/Ⅲ度]，质地[]，有无结节、压痛、震颤，血管杂音[无/有]。3.胸部检查胸廓：[对称/畸形/桶状胸/鸡胸/漏斗胸]，胸壁[无压痛/压痛，部位[]，有无皮下气肿，乳房[正常/异常，包块部位、大小、质地、活动度、压痛[]。肺脏：视诊：呼吸运动[对称/不对称，部位[]，呼吸频率、节律同上。触诊：语颤[对称/增强/减弱，部位[]，有无胸膜摩擦感、皮下捻发感。叩诊：叩诊音[清音/浊音/实音/鼓音/过清音，部位[]，肺下界[锁骨中线第[]肋间，腋中线第[]肋间，肩胛线第[]肋间]，肺下界移动度[]cm。听诊：呼吸音[清晰/粗糙/减弱/消失，部位[]，有无干湿性啰音（类型[干啰音/湿啰音/哮鸣音]，部位[]，程度[少量/中量/大量]），有无胸膜摩擦音、语音传导异常。心脏：视诊：心尖搏动[位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm/移位，范围[]cm]，有无异常搏动。触诊：心尖搏动[正常/抬举性]，有无震颤（部位[]，时期[收缩期/舒张期/连续性]），有无心包摩擦感。叩诊：心界[正常/扩大/缩小，向左/向右/向两侧扩大]，心浊音界范围记录如下：右界(cm)肋间左界(cm)[]Ⅱ[][]Ⅲ[][]Ⅳ[][]Ⅴ[]听诊：心率[]次/分，心律[齐/不齐/早搏，早搏[]次/分]，心音[正常/亢进/减弱/分裂]，有无额外心音、杂音（部位[]，时期[收缩期/舒张期/连续性]，性质[喷射性/吹风样/隆隆样/叹气样]，传导方向[]，强度[]级），有无心包摩擦音。4.腹部检查视诊：腹部[平坦/膨隆/凹陷/蛙状腹]，腹壁静脉[无曲张/曲张，血流方向[]]，有无胃肠型、蠕动波、腹壁皮疹、瘢痕、疝。触诊：腹壁[柔软/紧张/板状腹/柔韧感]，有无压痛（部位[]，程度[]）、反跳痛（部位[]），有无腹部包块（部位[]，大小[]cm×[]cm，质地[]，边界[清/不清]，活动度[]，有无压痛）；肝脏[未触及/触及，肋下[]cm，剑突下[]cm，质地[软/中/硬]，边缘[光滑/钝/不规则]，有无压痛、结节]；胆囊[未触及/触及，Murphy征[阴性/阳性]，有无压痛]；脾脏[未触及/触及，肋下[]cm，质地[]，边缘[]，有无压痛]；肾脏[未触及/触及，大小[]，质地[]，有无压痛，输尿管点[无压痛/压痛，部位[]。叩诊：腹部叩诊音[鼓音/浊音/实音]，移动性浊音[阴性/阳性]，肝浊音界[存在/缩小/消失]，肝区[无叩击痛/叩击痛]，肾区[无叩击痛/叩击痛，部位[左/右]]，膀胱区[无叩痛/叩痛]。听诊：肠鸣音[正常/亢进/减弱/消失，[]次/分]，有无振水音、血管杂音（部位[]，性质[]）。5.肛门直肠及外生殖器检查肛门直肠：□未查□正常□异常：[如痔疮/肛裂/肛瘘/直肠肿物/指套染血等]外生殖器：□未查□正常□异常：[男性：包皮/睾丸/附睾/精索异常；女性：外阴/阴道/宫颈/子宫/附件异常]，需注明异常表现。6.脊柱四肢检查脊柱：[生理弯曲存在/畸形/侧弯/后凸]，活动度[正常/受限]，有无压痛、叩击痛（部位[]）。四肢：[对称/畸形]，关节[无红肿/红肿，部位[]，活动度[正常/受限]，有无关节积液、强直、杵状指（趾），下肢有无水肿、静脉曲张，有无肌肉萎缩、肌力异常（肌力[]级），有无肢体瘫痪。7.神经系统检查生理反射：浅反射（角膜反射、腹壁反射、提睾反射）[正常/减弱/消失]；深反射（肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝反射、跟腱反射）[正常/亢进/减弱/消失]。病理反射：Babinski征、Oppenheim征、Gordon征、Chaddock征、Hoffmann征[阴性/阳性，阳性体征注明部位]。脑膜刺激征：颈强直[无/有]，Kernig征[阴性/阳性]，Brudzinski征[阴性/阳性]。专科神经系统查体异常需详细描述肌力、肌张力、感觉系统、共济运动等情况。八、辅助检查记录就诊前外院及入院后24小时内完成的检查结果，按时间顺序排列，注明检查时间、检查机构、项目名称及具体数值：1.[检查时间：XXXX-XX-XXXX:XX检查机构：[本院/XX医院血常规：白细胞计数[]×10^9/L，中性粒细胞百分比[]%，淋巴细胞百分比[]%，红细胞计数[]×10^12/L，血红蛋白[]g/L，血小板计数[]×10^9/L，血小板压积[]%C反应蛋白（CRP）：[]mg/L降钙素原（PCT）：[]ng/ml红细胞沉降率（ESR）：[]mm/h2.[检查时间：XXXX-XX-XXXX:XX检查机构：[]血生化：谷丙转氨酶[]U/L，谷草转氨酶[]U/L，总胆红素[]μmol/L，白蛋白[]g/L，肌酐[]μmol/L，尿素氮[]mmol/L，血糖[]mmol/L，钾[]mmol/L，钠[]mmol/L，氯[]mmol/L3.[检查时间：XXXX-XX-XXXX:XX检查机构：[]凝血功能：凝血酶原时间[]s，活化部分凝血活酶时间[]s，纤维蛋白原[]g/L，国际标准化比值[]，D-二聚体[]mg/L4.[检查时间：XXXX-XX-XXXX:XX检查机构：[]病原学检查：新冠病毒核酸/抗原[阴性/阳性]，流感病毒（甲流/乙流[阴性/阳性]，呼吸道病原体九联检[结果：如肺炎支原体IgM阳性，其余阴性]，血培养[阴性/阳性，致病菌[]，药敏结果[]]，尿培养[]，痰培养[]5.[检查时间：XXXX-XX-XXXX:XX检查机构：[]影像学检查：胸部X线/胸部CT[结果：如双肺下叶炎症，双侧胸腔少量积液]，腹部CT/超声[结果：如肝囊肿，胆囊结石]，头颅CT/MRI[结果：如未见明显异常]6.[其他特殊检查：如心电图、腰椎穿刺脑脊液检查、骨髓穿刺检查等，记录检查时间、结果[]九、初步诊断1.主要诊断：[发热原因待查（首先考虑最可能的病因，如：□急性上呼吸道感染□流行性感冒□新型冠状病毒感染□社区获得性肺炎（肺炎链球菌/支原体/病毒等）□医院获得性肺炎□急性支气管炎□尿路感染□急性胃肠炎□急性阑尾炎□急性胆囊炎□脓毒症□感染性心内膜炎□病毒性脑炎/脑膜炎□细菌性脑炎/脑膜炎□结核感染□布鲁菌病□疟疾□登革热□伤寒/副伤寒□风湿热□系统性红斑狼疮□成人斯蒂尔病□类风湿关节炎活动期□恶性肿瘤（如淋巴瘤、白血病、实体肿瘤等）□药物热□其他明确诊断2.次要诊断：[合并的慢性疾病及其他伴随疾病，如高血压3级很高危、2型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病稳定期等，按疾病严重程度排序]十、诊断依据1.病史依据：结合患者流行病学史、发热特点、伴随症状、既往史等，逐条列出支持诊断的依据，示例：“患者中年男性，急性起病，发病前有受凉诱因，发热伴咳嗽、咳黄脓痰3天，最高体温39.2℃，无畏寒寒战，外院查血常规白细胞、中性粒细胞及CRP升高，胸片提示右下肺斑片影，初步考虑社区获得性肺炎诊断”2.体征依据：列出查体中支持诊断的阳性体征，示例：“查体右下肺语颤增强，叩诊浊音，可闻及中小水泡音，支持肺部感染体征”3.辅助检查依据：列出已完成的辅助检查中支持诊断的结果，示例：“血常规WBC13.5×10^9/L，NE%85.2%，CRP56.8mg/L，PCT0.75ng/ml；胸部CT提示右下肺实变影，符合细菌性肺炎影像学表现”十一、鉴别诊断根据初步诊断，列出需鉴别的疾病，每条疾病需写出鉴别要点及支持/不支持点，示例：1.流行性感冒：支持点：冬春季发病，急性起病，发热伴全身肌肉酸痛、乏力症状明显；不支持点：患者无明显流感患者接触史，呼吸道症状咳嗽、咳痰突出，流感抗原检测阴性，暂不支持，可进一步行流感病毒核酸检测明确。2.急性上呼吸道感染：支持点：发热伴咽痛、鼻塞流涕症状；不支持点：患者病程5天，发热程度高，伴咳黄脓痰，查体肺部有啰音，胸片有斑片影，不符合普通上感表现，可排除。3.肺结核：支持点：长期发热，伴盗汗、乏力、纳差体重下降；不支持点：患者急性起病，无结核接触史，无咯血、消瘦表现，胸部CT无结核典型病灶，暂不支持，可行结核菌素试验、痰找抗酸杆菌、结核感染T细胞检测进一步排除。十二、诊疗计划1.进一步检查计划：根据病情列出需完善的检查项目、目的，示例：1.