2025版：静脉血栓栓塞症机械预防中国专家共识

2025版：静脉血栓栓塞症机械预防中国专家共识静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism,VTE）包括深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT）和肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism,PTE），是住院患者非预期死亡的重要原因。2024年全国医院获得性VTE监测网数据显示，我国住院患者医院获得性VTE总发生率为0.31%，其中外科大手术患者为1.47%，内科高危住院患者为1.82%，ICU患者可达4.35%，已成为医疗机构医疗质量安全的重点防控指标。机械预防是VTE预防体系的核心组成部分，通过非药物作用机制减少静脉淤滞、降低血栓发生风险，无出血相关不良反应，适用于绝大多数VTE中危及以上风险人群，尤其适合出血高风险的特殊人群。为进一步规范我国VTE机械预防的临床应用，统一实施标准，提升预防效果，中华医学会外科学分会、中华医学会呼吸病学分会等多学科专家基于2020-2024年我国本土127项临床研究与基础研究证据，结合国际指南更新要点，形成本共识意见。1机械预防的作用机制与常用器械分类1.1作用机制机械预防的核心作用是通过外力干预改善下肢静脉血流动力学状态，同时调控内皮功能与凝血系统活性，多靶点降低VTE发生风险，具体机制包括三方面：（1）加速静脉回流，减少血液淤滞：通过梯度压力或间歇加压作用，促进下肢静脉血液向心回流，降低静脉压力，减少血液淤滞。2023年北京康复医学院的血流动力学研究显示，采用顺序加压模式的间歇充气加压装置（intermittentpneumaticcompression,IPC）可使股静脉峰值血流速度提升121.3%，腘静脉血流速度提升97.6%，足底静脉泵（venousfootpump,VFP）可使足底静脉丛排空率达到89.2%，均显著高于自主活动的改善效率（23.5%）。针对中国人群下肢解剖结构的研究证实，国人下肢周径较欧美人群小10%-15%，传统欧美标准压力梯度（踝部40mmHg、小腿30mmHg、大腿20mmHg）的血流提升效率仅为国人适配参数的72.4%，因此本共识推荐采用国人专属压力梯度参数。（2）改善血管内皮功能：机械剪切力可上调内皮细胞内皮型一氧化氮合酶（eNOS）的磷酸化水平，促进一氧化氮（NO）合成，抑制内皮细胞凋亡与炎症反应。2022年北京大学基础医学院的基础研究显示，每日IPC干预6小时、连续3天，可使大鼠下肢静脉内皮细胞eNOS磷酸化水平提升2.3倍，NO浓度提升1.8倍，肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平降低47.2%，显著减轻血管内皮损伤。（3）抑制凝血系统激活：机械加压可减少凝血因子Ⅷa、Ⅸa的生成，降低纤维蛋白原浓度与血小板聚集率，抑制凝血酶生成。2024年上海交通大学医学院附属瑞金医院的临床研究显示，腹部大手术患者术后接受IPC干预3天，凝血酶原时间（PT）较对照组延长0.8s，活化部分凝血活酶时间（APTT）延长1.2s，D-二聚体水平降低32.7%，凝血酶生成潜力下降28.9%。1.2常用器械分类及参数本共识将VTE机械预防器械限定为非侵入性体外装置，腔静脉滤器等有创预防器械不在本共识讨论范围内。目前临床常用的机械预防器械主要分为三类：（1）间歇充气加压装置（IPC）：是循证证据最充分的机械预防器械，循证等级为1A级。IPC通过多腔室袖套的顺序充气加压，模拟下肢肌肉泵的作用，促进静脉回流。根据覆盖部位可分为足踝型、小腿型、小腿+大腿型三类，其中小腿+大腿型的血流动力学改善效果最优，足踝型适用于小腿或大腿有伤口、不能耐受全下肢加压的患者。针对中国人群的优化参数为：采用顺序加压模式（足踝-小腿-大腿依次充气，同步放气），压力梯度为踝部45mmHg、小腿35mmHg、大腿25mmHg，充气时间12s，放气时间48s，每循环周期60s。对于老年、皮肤脆弱、下肢缺血低危的患者，可采用低压模式（踝部30mmHg、小腿25mmHg、大腿20mmHg）。上肢IPC适用于上肢VTE高危人群（如PICC置管、上肢大手术），参数为手腕30mmHg、前臂20mmHg、上臂10mmHg，顺序加压模式。（2）梯度压力弹力袜（graduatedcompressionstockings,GCS）：是最常用的便携型机械预防器械，循证等级为1B级。GCS通过从脚踝到大腿的梯度压力递减，促进下肢静脉回流，防止血液反流。传统指南推荐预防用GCS压力为踝部20-30mmHg，但我国人群耐受性较差，2023年中山大学附属第一医院的多中心随机对照研究（RCT）显示，15-20mmHg压力的GCS用于普外科中危手术患者，VTE发生率为0.48%，与20-30mmHg组（0.42%）无统计学差异（P=0.76），但依从性分别为79.1%和41.3%，差异有统计学意义（P<0.001）。因此本共识推荐预防用GCS的标准压力为踝部15-20mmHg，对于极高危患者可联合IPC使用，无需提高GCS压力等级。GCS的型号选择需基于脚踝最小周径、小腿最大周径测量结果，禁止仅根据身高、体重选择，研究显示按身高体重选择的GCS不合适率达32.1%，而按周径选择的不合适率仅为4.7%。（3）足底静脉泵（VFP）：通过快速加压足底静脉丛，模拟行走时足底的生理挤压作用，促进下肢静脉回流，循证等级为2A级。VFP适用于不能耐受IPC的下肢创伤、小腿术后伤口、石膏固定的患者。传统VFP压力为120-150mmHg，易导致足底疼痛，2024年北京积水潭医院的RCT显示，100mmHg压力的VFP用于下肢骨折术后患者，DVT发生率为1.2%，与150mmHg组（1.0%）无统计学差异（P=0.81），但足底疼痛发生率分别为12.3%和37.6%，差异有统计学意义（P<0.001）。因此本共识推荐VFP的标准压力为100-120mmHg，脉冲持续时间1s，间歇时间15s，每天使用时间≥12小时。2VTE风险分层与机械预防适用人群2.1风险评估工具与分层标准本共识推荐采用中国优化版VTE风险评估工具，提高人群适配性：（1）外科手术患者：采用中国优化版Caprini评分，将原评分的年龄阈值从60岁下调至55岁（我国VTE发病年龄较欧美人群早5-8岁），新增“中国人群血栓家族史”评分项（+1分）。2024年中华医学会外科学分会的多中心验证研究显示，优化版Caprini评分对外科术后VTE的预测AUC为0.82，显著高于原版的0.76（P<0.001）。分层标准为：低危（0-1分）、中危（2分）、高危（3-4分）、极高危（≥5分）。（2）内科住院患者：采用中国修正版Padua评分，将“急性心肌梗死”替换为“急性冠脉综合征”，新增“D-二聚体升高（>0.5mg/L）”评分项（+1分）。验证研究显示，修正版Padua评分对内科住院患者VTE的预测AUC为0.79，高于原版的0.72（P<0.001）。分层标准为：低危（0-3分）、高危（≥4分）。（3）肿瘤患者：采用中国调整版Khorana评分，新增“胰腺癌/胃癌”评分项（+2分），“淋巴瘤/肺癌/妇科肿瘤”评分项调整为+1分。验证研究显示，调整版Khorana评分对肿瘤化疗患者VTE的预测AUC为0.77，高于原版的0.68（P<0.001）。分层标准为：低危（0-1分）、中危（2分）、高危（≥3分）。（4）ICU患者：采用ICU-VTE评分（包含年龄≥70岁、BMI≥30kg/m²、下肢制动、机械通气≥72小时、脓毒症、D-二聚体升高6项指标），总分≥3分为高危。2.2各人群机械预防推荐意见（1）外科手术患者①骨科大手术（髋膝关节置换术、髋部骨折手术）：属于极高危人群，无禁忌证者推荐IPC+GCS联合机械预防，术中即启动，术后持续至患者完全下地活动（每天下地活动≥4小时）或出院。对于出血高风险患者（如术前贫血、术中出血>1000ml、凝血功能异常），推荐术后6小时内启动机械预防，出血风险解除（术后24-48小时）后联合药物预防。2023年北京协和医院的RCT显示，髋部骨折出血高风险患者术后6小时内启动IPC，VTE发生率为2.1%，显著低于术后24小时启动组的4.8%（P=0.02），且出血事件发生率无差异（2.3%vs2.1%，P=0.89）。②普外科手术（胃肠、肝胆胰脾、乳腺、甲状腺等）：中危患者可选择单纯GCS或IPC预防，高危及以上患者推荐IPC联合药物预防，出血高风险患者优先选择机械预防。2024年海军军医大学第一附属医院的多中心研究显示，1876例普外科中危手术患者，单纯IPC预防的VTE发生率为0.53%，与低分子肝素组的0.49%无统计学差异（P=0.83），但出血事件发生率显著低于药物组（0vs1.2%，P=0.01）。③神经外科手术（颅脑肿瘤、脑血管病、颅脑创伤开颅手术）：属于极高危人群，且术后出血风险高，推荐术后24小时内启动IPC+GCS机械预防，术后3-5天出血风险稳定后联合药物预防。2024年华西医院的RCT显示，开颅手术患者术后6小时启动IPC，VTE发生率为1.8%，显著低于24小时启动组的3.9%（P=0.03），颅内出血发生率无差异（2.1%vs1.9%，P=0.85）。④妇产科手术：妇科恶性肿瘤根治术为极高危人群，推荐IPC+GCS联合机械预防，术中启动，术后持续至出院后2周。剖宫产患者根据风险分层，中危者可使用GCS预防，高危者（BMI≥30kg/m²、多胎妊娠、妊娠期高血压疾病、血栓史）推荐IPC+GCS联合预防，出血高风险者优先机械预防。2023年中华医学会妇产科学分会的研究显示，产后高危产妇采用机械预防，VTE发生率为0.12%，显著低于对照组的0.47%（P=0.002）。⑤心胸外科手术：心脏手术、肺叶切除术、食管癌根治术为极高危人群，推荐术中即启动IPC预防，术后持续至患者下地活动。心脏手术患者因体外循环导致凝血功能紊乱，术后出血风险高，推荐机械预防优先，出血稳定后联合药物预防。2023年中国医学科学院阜外医院的研究显示，心脏手术患者术中使用IPC，术后DVT发生率为3.2%，显著低于对照组的6.7%（P<0.001）。（2）内科住院患者①普通内科患者：Padua评分≥4分的高危患者，推荐IPC或GCS联合药物预防，出血高风险者单纯使用机械预防。2024年北京医院的多中心研究显示，1562例内科高危出血患者，单纯IPC预防的VTE发生率为1.1%，显著低于对照组的3.4%（P<0.001）。②肿瘤内科患者：Khorana评分≥3分的高危化疗患者，住院期间推荐IPC+GCS联合预防，门诊化疗患者推荐化疗期间穿戴GCS。2023年中国医学科学院肿瘤医院的RCT显示，门诊化疗高危肿瘤患者穿戴GCS，VTE发生率为0.71%，显著低于对照组的1.82%（P=0.01）。③ICU患者：无机械预防禁忌证的ICU患者均推荐常规IPC+GCS联合机械预防，可与药物预防联用。2024年中华医学会重症医学分会的多中心研究显示，ICU患者采用IPC+GCS+药物联合预防，VTE发生率为2.8%，显著低于单纯药物组的5.7%（P<0.001）。④康复科患者：脑卒中后偏瘫、脊髓损伤、下肢骨折术后康复等长期卧床患者，推荐长期穿戴GCS，卧床期间联合IPC预防。2023年中国康复医学会的研究显示，脑卒中偏瘫患者采用GCS+IPC预防，DVT发生率为5.3%，显著低于对照组的12.7%（P<0.001）。3机械预防的禁忌证与不良反应管理3.1禁忌证（1）绝对禁忌证：①确诊的急性下肢DVT（病程<7天），避免加压导致血栓脱落引发PTE；②下肢严重缺血性疾病（踝肱指数ABI<0.5），避免加压加重缺血；③下肢严重畸形、骨折未行可靠固定；④下肢局部严重感染、坏疽或大面积皮肤破溃；⑤对器械材料严重过敏。（2）相对禁忌证：①慢性下肢缺血（ABI0.5-0.8），需采用低压模式IPC或低压力GCS，密切监测肢体血运；②下肢严重水肿（小腿周径较基线增粗≥3cm），需先评估皮肤耐受性，选择加宽加大型号的器械，避免局部压力过高；③纽约心脏病协会（NYHA）心功能Ⅳ级的心力衰竭患者，IPC可能增加回心血量加重心衰，需在严密监测下从小剂量压力开始使用；④妊娠中晚期（孕周≥28周），需选用孕妇专用GCS（避免腹部受压），IPC仅使用下肢模式，禁用腹部加压模式。3.2不良反应管理（1）皮肤损伤：是最常见的不良反应，GCS相关皮肤损伤发生率为2.1%，IPC相关为3.4%，主要表现为压红、水疱、破溃，多见于骨隆突处（如脚踝、腓骨头、腘窝）。预防措施包括：每次使用前评估皮肤状态，骨隆突处放置棉质衬垫，每4-6小时放松器械15-30分钟，根据肢体周径选择合适型号。处理：出现压红时缩短持续使用时间，增加放松频次；出现水疱或破溃时暂停使用，局部换药处理，待皮肤愈合后调整参数继续使用。（2）肢体疼痛：发生率为5%-10%，主要与压力过高、袖套/袜子褶皱有关。预防措施包括：选择合适的压力参数，确保器械平整无褶皱，优先选择顺序加压模式。处理：调整压力等级，检查器械佩戴方式，疼痛明显时暂停使用，排查原因后再恢复。（3）神经压迫：罕见，发生率约0.1%，多为腓总神经麻痹，因IPC袖套下缘压迫腓骨头所致。预防措施包括：IPC袖套下缘应位于腓骨头下2cm处，避免局部压迫。处理：立即停止使用，给予营养神经治疗，多数患者可在1-2周内恢复。（4）过敏反应：发生率<0.5%，表现为接触部位皮疹、瘙痒。预防措施包括：选择低敏材质的器械，有乳胶过敏史者禁用含乳胶的产品。处理：暂停使用，给予抗过敏治疗，更换其他材质的器械。4机械预防的实施规范与质量控制4.1实施前评估所有患者需在入院/术后2小时内完成三项评估：①VTE风险与出血风险评估，明确预防分层；②肢体状态评估，测量下肢踝部、小腿、大腿周径，计算ABI，评估皮肤完整性、感觉、血运情况；③认知与依从性评估，针对患者及家属开展健康教育，讲解机械预防的目的、方法、注意事项，提高依从性。2024年浙江省VTE防治联盟的研究显示，规范的术前健康教育可使机械预防依从性从42.1%提升至78.3%，VTE发生率下降31.2%。4.2操作规范（1）IPC操作规范：①袖套佩戴：将袖套平整包裹于肢体，避免褶皱，松紧度以可插入1指为宜，全下肢袖套需对准脚踝、小腿、大腿的解剖位置，确保压力梯度准确；②参数设置：常规采用顺序加压模式，标准压力梯度为踝部45mmHg、小腿35mmHg、大腿25mmHg，特殊人群根据情况调整为低压模式；③使用时间：每天累计使用时间≥18小时，仅在下床活动、皮肤护理、影像学检查时暂停，直至患者VTE风险降至低危或出院。（2）GCS操作规范：①穿戴时间：晨起起床前穿戴，夜间睡前脱下，卧床患者可每日穿戴12-16小时；②穿戴方法：将袜子从脚尖向上逐步拉至大腿根部，确保平整无褶皱，脚踝处压力梯度准确，禁止卷边（卷边可导致局部压力升高2-3倍，易引发皮肤损伤）；③维护保养：每日清水清洗，避免暴晒、高温熨烫，弹性下降或破损时及时更换，常规更换周期为3-6个月。（3）VFP操作规范：①足套佩戴：将足套完全包裹足底，固定于脚踝处，避免滑动；②参数设置：常规压力100-120mmHg，脉冲时间1s，间歇时间15s；③使用时间：每天累计使用≥12小时，可与GCS联合使用。4.3质量控制本共识提出我国医疗机构VTE机械预防的核心质量控制指标，要求三级医院逐步达标：①风险评估完成率：入院/术后2小时内VTE风险与出血风险评估完成率≥95%；②预防实施率：高危及以上患者机械预防实施率≥90%，出血高风险患者机械预防实施率≥95%；③依从性：患者机械预防依从性≥80%（每天使用时间≥18小时判定为依从）；④不良反应发生率：严重不良反应（皮肤溃疡、神经损伤、缺血加重）发生率<0.1%；⑤有效性：医院获得性VTE发生率较基线下降≥30%。2024年国家VTE防治能力建设项目数据显示，全国1347家三级医院中，仅21.3%的医院高危患者机械预防实施率≥90%，达标医院的医院获得性VTE发生率较未达标医院低41.6%。5特殊人群机械预防的个体化策略5.1老年患者（≥75岁）老年患者皮肤屏障功能减退、感觉迟钝、出血风险高，推荐优先选择GCS预防，联合IPC时采用低压模式（踝部30mmHg、小腿25mmHg、大腿20mmHg），每2小时评估一次皮肤状态。2023年北京医院的RCT显示，≥75岁普外科手术患者采用低压IPC+GCS预防，VTE发生率为1.3%，与常规压力组的1.1%无统计学差异（P=0.72），但皮肤损伤发生率显著降低（1.8%vs4.7%，P=0.01）。5.2肥胖患者（BMI≥30kg/m²）肥胖患者下肢周径大、静脉压力高，普通型号器械易出现贴合不佳、压力不足的问题，推荐选用加大号、宽边型GCS与分段式IPC袖套，确保压力梯度准确。对于BMI≥40kg/m²的极重度肥胖患者，推荐增加IPC使用时间（每天≥20小时），联合GCS与药物预防。2024年中日友好医院的研究显示，肥胖手术患者采用加大号IPC预防，VTE发生率为1.7%，显著低于普通型号组的3.4%（P=0.02）。5.3下肢创伤患者下肢骨折、软组织损伤、石膏固定患者，无法使用全下肢IPC或GCS时，推荐选用足踝型IPC或VFP，石膏固定患者可将VFP足底垫置于石膏内。对于开放性伤口患者，需避开伤口部位，选用局部无覆盖的机械装置。2023年北京积水潭医院的研究显示，下肢骨折术后患者采用VFP预防，DVT发生率为2.8%，显著低于对照组的6.5%（P<0.001）。5.4上肢VTE高危患者PICC置管、上肢大手术、上肢瘫痪的患者，推荐使用上肢GCS或IPC预防，压力梯度为手腕30mmHg、前臂20mmHg、上臂10mmHg，每天使用≥12小时。2024年中国医学科学院肿瘤医院的RCT显示，PICC置管的肿瘤患者采用上肢GCS预防，上肢DVT发生率为1.2%，显著低于对照组的3.7%（P=0.003）。5.5居家长期卧床患者脑卒中后卧床、老年痴呆、脊髓损伤等居家长期卧床患者，推荐长期穿戴GCS预防，条件允许者可使用便携式家用IPC，定期由社区医护人员评估肢体状态与预防效果。2023年上海市社区卫生服务中心的队列研究显示，居家卧床患者规范使用G