PDCA降低血标本采集不合格率

降低采集血标本不合格率科室：康复病区汇报人：xxxPDCACYCLETRAININGPDCACYCLETRAINING前序不合格标本标本检验结果准确性检验分析前误差占实验室总误差的50-80%标本质量没有按照临床标本采集方法及再储存和运送中正确要求加以实施获得的标本活动计划拟定

WHATWHENWHOHOWWHERE月2023年6月2023年7月2023年8月2023年9月2023年10月2023年11月2023年12月负责人工具地点项目/周234123412341234123412341234P主题选定

头脑风暴办公室计划拟定

头脑风暴甘特图办公室现况把握

流程图查检表柏拉图办公室治疗区目标设定

条形图办公室解析

鱼骨图柏拉图检查表办公室对策拟定

头脑风暴小组讨论办公室D实施与检讨

PDCA办公室治疗区C效果确认

柏拉图雷达图办公室治疗区A标准化

头脑风暴小组讨论办公室检讨与改进

小组讨论办公室计划实施主题选定01PDCACYCLETRAINING第一部分主题选定—确定主题

主题评价题目上级重视重要性迫切性小组能力总分顺序选定提高手卫生依从性292517311023

降低新入患者等待时间24192927995

提高康复科患者踝泵运动掌握率272923211004

提高腰椎间盘突出症患者健康宣教知晓率222830231032

降低血标本采集不合格率424038371571★提高静脉留置针固定规范率25152021816

由科室成员对每个主题从四个维度进行打分，最高分为选定主题分数可行性迫切性小组能力上级重视1不可行半年后多部门配合不重视3较可行明天一个部门配合重视5可行分秒必争自行解决高度重视组员构成康复病区成立护理质量改善小组，共计8名成员，主管护师担任辅导员一、主题选定DPAC主题选定选题依据（现实）1.护理质控“零差错”、2.科室安全自查分析3.患者反馈，投诉4.临床科室反馈5.实验室标本质量控制6.国家医院等级评审要求、检验专业质控要求7.患者安全选题依据（文献）血液标本的检测结果是临床医生准确诊断疾病，制定正确治疗方案的重要依据，而血液标本采集及送检工作的合格与否直接影响检验结果的真实性[1]。护士作为血标本采集的操作者，应熟练掌握正确规范的血标本采集方法，以保证检验项目结果的准确性。但因护士的操作技术、患者的自身原因、运送过程及实验室操作误差等原因，导致血标本不合格情况时有发生。二次采血，既增加护士的工作量，又增加患者的痛苦，同时还浪费医疗资源。有文献报道，超过2/3的检验误差是由检验分析前的问题导致的，且绝大多数与标本的采集和处理有关[2]。其中，检验分析前错误有65%来自临床护理操作[3]。参考文献：[1]董海静，丁海燕，杨玲.失效模式与效应分析在提高血标本检验分析前质量中的应用[J].护理学杂志，2017，26（6）：46-49.[2]TurgeonML.检验医学[M].北京：世界图书出版公司，2018：78-92.[3]姜邦蓉，陈家坚，潘青秀，等.持续质量改进在不合格标本防范中的应用[J].中国卫生检验杂志，2019，24（11）：1659-1660.主题定义不合格标本：指临床标本的采集、储存和运送等各种不规范操作造成的影响检验质量（工作效率）的标本，或血标本质量无法满足监测要求，需要重新采集或做让步检验（临床检验专业医疗质量控制指标2015年版规定包括：标本类型错误、标本容器错误、标本采集量错误、抗凝标本凝集、送检不及时等为不合格标本）（2-4）目标定义：降低采血标本采集不合格率血标本不合格率=监测期间血标本不合格例数/监测期间血标本总例数×100%【2】中华医学会检验医学分会不合格静脉血标本管理中国专家共识（J）中华检验医学杂志.2020.43（10）：956-963.DOI(10.3760/114452.20200615-00551【3）中国医师协会检验医师分会中医检验专业委员会.北京中医药学会中医检验专业委员会.溶血指数质量指标建立与标本管理专家共识、实用检验医师杂志。2019.11（2）：65-68.DOI：10.369/j.ssn.1674-7151.2019.02.001.【4）中国医师协会检验医师分会中医检验专业委员会.北京中医药学会中医检验专业委员会.临床标本溶血监测与检验结果报告专家共识（J）

二、现况把握（改善前）调查对象02PDCAPDCAPDCA确定时间数据统计质量分析时间：2022.1.1-2022.9.30采集血标本总数：976采血地点：康复病区不合格总数：28平均不合格率：2.87%调查分析二、现况把握数据收集02院检验科反馈我科血标本不合格的数据显示：2022年2月1日-2023年5月1日共采集血标本1350例，其中检验科返回科室重采的血标本44例，不合格率为3.26%。根据“二八原则”，本科血液标本采集不合格类型主要是：（1）抗凝标本凝聚；（2）标本采集量错误三、目标设定本次项目目标设定=现况值-（现况值X改善重点X圈能力）=3.26%-（3.26%x86.4%x92.5%=0.66%改善幅度=（目标值–现况值）/现况值=文献及医院数据参考依据：不合格标本在国内不同医院比例为0.63%~10.06%；国外医院标本不合格率均<0.5%，且理想数字为0。人缺乏积极性医生护士未将抗凝剂充分融合法环病区温度过高或过低机器人培训少培训机制无周期性计划参与不足患者血液粘稠度高血管细小血标本抽取太少未及时混匀血液物采血管近效期抗凝剂不足标本与抗凝剂未完全混匀搁置时间过长采血针针尖过细重视度不足监督不到位为什么血标本凝固？穿刺技术差静脉压力不足采血时间过长配合度低机器人故障等待过久机负压不足制度管理流程不完善压脉带捆扎过紧捆扎过久四、原因分析（影响因素）分析影响因素之鱼骨图为什么血标本采集量错误料法培训机制负压不足培训少病房光线暗人责任心不强不良操作习惯专业知识不足，采集量错误采血管环患者血管细小静脉压力不足血管无周期性计划制度管理流程不完善监管力度不足近效期采血针针尖过细制度落实不到位要因分析分析主要因素按照二八原则，找到主要因素才能够彻底解决问题，反之无法解决根本问题。采用头脑风暴评分法，每人5分，采用二八原则，对以上因素评分，先解决主要因素。血标本采集不合格要因确定患者血管条件差科室工作量过大流程不规范缺少培训和质控体系标本转运交接流程有待完善血本凝固专业知识不足—采集量错误操作技术水平有限沟通过程建立线上建言献策渠道本科人员在微信群针对上述科室现状，结合自身工作实际、职能部门要求、文献要求发表干预措施建议六、对策制定与实施DO序号名称含义1WHY血液标本采集凝固—未充分抗凝剂摇匀2WHAT制定静脉采血SOP，规范采血操作流程3WHERE康复病区4WHOxxx5WHENxxx6HOW1.组织临床护理人员以及检验科人员，制定静脉采血SOP，包括采血管的采集顺序，静脉采血操作流程.静脉采血的注意事项如:输注脂肪乳的患者需在输注后6h采集以防止脂血的发生;采集凝血功能的血标本时，静脉采血后立即上下垂直摇晃5～10次，保证血液和抗凝剂的充分混匀，防止凝血;将采血管的顺序塑封，张贴在治疗车以及采血桌的醒目位置，方便护士参考、学习;2.对止血带压迫时间进行改进，对于难采集血标本的患者进行采血时，若结扎止血带时间超过1min，应放松止血带至少10s，达到体循环时间后（成人正常体循环时间为9~16s）再重新结扎[1]。此种方法在很大程度上能够预防溶血的发生，缩短采血操作时间，显著降低血标本的不合格率—《临床护理操作规范》（止血带压迫静脉时间不宜过长，推荐时间为40~120s）3.由一名科护士长担任组长结合检验科、护理部要求，严格执行血液标本采集检查考核标准，将血液标本采集质量纳入科室医疗质量管理考核，并每月进行督导检查。将不合格标本纳入不良事件，通过不良事件上报系统进行上报，护理部专人负责统计分析，每月在护士长会上进行公布参考文献：[1]赵娟.不同止血带绑扎时间对急诊留置针采血溶血率的影响[J].护理实践与研究，2020，14（6），130-131六、对策制定与实施DO序号名称含义1WHY血液标本采集量错误2WHAT组织全体护理人员进行检验相关知识的培训3WHERE康复病区4WHOxxx5WHENxxx6HOW邀请医学检验科针对检验相关知识对护理人员进行培训：讲解不合格标本对临床诊断的影响，血标本采集的要求及注意事项，采血前、中、后核对内容及方法，采血管摇匀方法及次数并进行现场演示。制作采集操作小海报，明确将采血相关检测项目的目的、意义、所用试管、注意事项。DO3.优化转运流程空腹静脉血标本采集后1h之内应及时进行生化检验，以确保检验结果的准确性。同时优化血标本交接流程，护士长根据科室工作量，合理排班，适时增加早班人员，静脉采血时间不得早于6：00，检验科增加到病区收取血标本人员，下病区时间前提至7:00。使静脉血在采集后1h内到达检验科六、对策制定与实施七、效果确认

P目标计划目标是方向，是蓝图，目标的实现首先需要通过具体的计划分解出来：大的有年度计划、季度计划、月度计划，小的有周计划和日计划。在制定计划过程中，可以根据四象限法则或二八法则根据轻重缓急区分优先次序，做到要事第一，同时兼顾次要方面事项，做到生活工作的平衡发展。七、效果确认

P目标计划目标是方向，是蓝图，目标的实现首先需要通过具体的计划分解出来：大的有年度计划、季度计划、月度计划，小的有周计划和日计划。在制定计划过程中，可以根据四象限法则或二八法则根据轻重缓急区分优先次序，做到要事第一，同