飞行检查医疗审核思路、流程与规则

飞行检查与医疗收费、医保支付中国医保

一生守护2020年2月25日，中共中央、国务院向社会公布了《关于深化医疗保障制度改革的意见》，标志着新一轮医疗保障制度改革正式拉开帷幕。意见指出，要健全严密有力的基金监管机制。2020年7月10日，国务院办公厅发布了《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》，《意见》指出，推进监管制度体系改革，建立健全监督检查制度。推行“双随机、一公开”监管机制，建立和完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式检查制度。2021年5月1日，我国医疗保障领域的第一部“条例”——《医疗保障基金使用监督管理条例》正式施行，标志着我国医疗保障基金使用的监督管理有了法律规范，对医保法治化建设具有里程碑意义。《条例》明确了国务院医疗保障行政部门主管全国的医疗保障基金使用监督管理工作。前言中国医保

一生守护国家医保局2022年度医保基金飞行检查：血液透析、高值医用耗材（骨科、心内科）、异地就医、DRG/DIP2020年1月1日以来

至少30个月中国医保

一生守护010203国家医保局“飞检”检查流程及内容病案审核、规则设定及数据筛查目录CONTENTS中国医保

一生守护国家医保局“飞行检查”中国医保

一生守护国家医保局“飞行检查”中国医保

一生守护全国打击欺诈骗保追回医保资金逐年上升3年累计追回资金572亿。国家医保局“飞行检查”中国医保

一生守护飞检组发现医疗机构违规资金屡破新高TOP1:武汉某大三甲医院（2334万+9107万）TOP2:北京前海某医院（罚款1.4亿）TOP3:海南省某大型三甲医院（5400万）TOP4:长沙某民营综合医院（4400万）TOP5:湖南某大型三甲医院（3359万）TOP6:内蒙古锡林郭勒盟某医院（2000万）信息医疗审计国家医保局“飞行检查”中国医保

一生守护检查基础数据进销存情况临床诊疗医保管理财务数据收费、支付管理国家医保局“飞行检查”中国医保

一生守护主观非主观国家医保局“飞行检查”中国医保

一生守护010203国家医保局“飞检”检查流程及内容病案审核、规则设定及数据筛查目录CONTENTS中国医保

一生守护医保行政部门启动实施飞行检查的五个情形年度工作计划安排的；举报投诉线索反映医疗保障基金可能存在重大安全风险的；医疗保障智能监控提示医疗保障基金可能存在重大安全风险的；新闻媒体曝光，造成重大社会影响的；其他需要开展飞行检查的情形。实施部门国家医疗保障行政部门负责组织实施全国范围内的飞行检查。省级医疗保障行政部门负责组织实施本行政区域内的飞行检查。省级医疗保障行政部门可以开展联合的、交叉的飞行检查，但应事先向国家医疗保障行政部门备案。检查流程及内容中国医保

一生守护如何检查医保飞检主要方式：突击检查检查时间：约一周左右检查组成员：由医保、财务、信息、临床、第三方公司人员组成检查分三组：信息组、财务组、医学组检查周期：跨度一般2个年度基础工作：导数据、查资料、医师、护师访谈、现场检查检查流程及内容中国医保

一生守护检查流程及内容中国医保

一生守护检查前准备根据飞检计划安排，确定数据提取时间段及检查时间安排；开展医疗稽核人员、信息技术人员的分工及培训；收集检查时间段所涉及的医疗、价格、医保等政策文件；确定医院前期需要提供的材料清单；与医院对接沟通调取相关材料及数据。检查流程及内容中国医保

一生守护数据预处理及违规点发现数据预处理信息技术人员根据医院提供的数据进行预处理，熟悉数据结构，计算相关指标。违规点发现医疗稽核人员对病历及费用清单按照要求进行审核发现违规点并进行初步判定（定性/定量）确定是否需要进一步现场核实、检查判定是否可以进行大数据筛查的项目，制定初步筛查规则。检查流程及内容中国医保

一生守护违规点认定及数据筛查验证违规点的认定结合发现的问题清单，医疗稽核人员开展违规点的现场核实、证据落实（询问笔录）确定数据筛查规则提交信息技术人员进行大数据筛查。数据筛查信息技术人员根据医疗稽核人员要求，对数据进行分析、筛查、结果导出。数据及规则验证医疗稽核人员根据数据筛查结果，对疑似违规数据进行抽样验证如有需要校验规则后重新提交信息进行数据筛查。确定违规点的认定及数据筛查结果整理违规点认定材料、统计每个违规点对应数量、金额，填写违规费用统计表。检查流程及内容中国医保

一生守护汇总总结汇总所有检查资料，违规点按要求进行分类，填写汇总表并进一步核对确认；按照要求做好底稿撰写检查报告检查流程及内容中国医保

一生守护检查分组通过病案审核及费用审核，发现疑点；提出进一步核查内容及方向；制定数据筛查规则；验证数据筛查结果审核财务报表核查药品、耗材采购核查GCP试验项目核查进销存核查仪器、设备数据的提取及验证通用规则筛查个体规则筛查原始数据汇总病案审核、费用审核财务核查、进销存核查信息数据筛查检查流程及内容中国医保

一生守护检查内容1.《医疗机构执业许可证》、《放射诊疗许可证》、大型医用设备配置许可证；2.医院科室设置；3.在职职工基本信息、执业类别和职称统计表；4.专用设备盘点表；5.药品出入库明细表；6.药品盘点明细表；7.耗材进销存明细报表；8.耗材出入库明细报表；9.医疗高值耗材、医用耗材、医疗器械出入库登记表；10.检验试剂消耗情况表；11.财务报表；12.科目余额表；13.序时账；14.药物临床试验（GCP）项目协议及受试者基本信息；15.医院住院归档病案及费用清单；16.医院端结算数据（参照国家医保局飞检要求）；检查流程及内容中国医保

一生守护检查内容1.《医疗机构执业许可证》、《放射诊疗许可证》、大型医用设备配置许可证二级及以下医院开展的四级手术（副本、手术分级目录）大型检查设备进购时间、项目计费时间（固定资产）检查流程及内容中国医保

一生守护检查内容2.医院科室设置熟悉医院开展的科室及分布（科室外包）部分项目的开展限科室（康复科、营养科、儿科等）检查流程及内容中国医保

一生守护检查内容3.在职职工基本信息、执业类别和职称统计表依法执业（执业范围、执业类别）本院职工住院（体检住院、虚假住院）检查流程及内容中国医保

一生守护检查内容4.专用设备盘点表设备有没有（现在有没有、什么时候购买、什么时候设备）设备够不够（收费数量、设备数量）检查流程及内容中国医保

一生守护检查内容5.药品出入库明细、盘点明细；耗材盘点明细、出入库明细现期库存期初库存期末库存期间入库收费数量盘盈、拼余、出院带药低值耗材：胶片、导丝、导管、球囊、注射器；检查流程及内容中国医保

一生守护检查内容6.检验试剂消耗情况表使用数量收费数量检查流程及内容中国医保

一生守护检查内容7.财务报表、科目余额表、序时账业务收入（自费部分、医保部分，药品收入、耗材收入）业务支出（药品支出、耗材支出）科目余额（药品资产、药品负债、耗材资产、耗材负债）序时账（入库数量、入库金额、药品支出、应付）检查流程及内容中国医保

一生守护检查内容-五个逻辑1.期初库存+期间入库-期末库存=期间出库≥实际出库≥收费数量；（药品、耗材、试剂）2.期初库存、期末库存：药库账=财务账3.期间入库数量、金额：药库账=财务账（序时账）4.仪器：最大可使用量＞收费数量5.（收入+资产+应收）-（支出+应付）＜0检查流程及内容中国医保

一生守护检查内容8.药物临床试验（GCP）项目协议及受试者基本信息GCP协议（约定哪些项目由试验机构承担，不能再收费）受试者名单（对应的检查是否收费）检查流程及内容中国医保

一生守护检查内容9.医院住院归档病案及费用清单按天抽、按专业抽发现疑点、扩大抽取检查流程及内容中国医保

一生守护检查内容10.医院HIS端结算数据医院端全量数据，包括自费、异地、本地原因：①参保率；②进销存平衡；③财务平衡；检查流程及内容中国医保

一生守护检查依据国家计委、卫生部印发关于改革医疗服务价格管理的意见的通知（计价格〔2000〕962号）被检查省份——改革医疗服务价格管理的实施办法被检查省份——医用材料价格管理办法《关于规范医疗服务价格管理及有关问题的通知》（发改价格〔2012〕1170号）《全国医疗服务价格项目规范》（2012）被检查省份——医疗服务项目价格手册被检查省份——特殊医用材料价格管理目录被检查省份——基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准被检查省份——基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录其他医保相关政策文件（集采、支付方式改革、协议等等）*属地原则*检查流程及内容中国医保

一生守护国家计委会同卫生部制定国家医疗服务价格的方针政策、作价原则；规范医疗服务价格项目名称和服务内容；制定医疗服务成本测算办法。省级价格主管部门会同同级卫生行政部门按照国家医疗服务价格的方针政策、作价原则，制定和调整本辖区非营利性医疗机构的医疗服务指导价格；《全国医疗服务价格项目规范》检查流程及内容中国医保

一生守护检查流程及内容中国医保

一生守护新版项目规范公布的医疗服务价格项目是各级各类非营利性医疗卫生机构提供医疗服务收取费用的项目依据，各地不得以任何形式进行分解。未被列入新版项目规范的，原则上应公布取消。省价格主管部门会同同级卫生行政部门负责新增医疗服务价格项目审核并在本地试行，试行期不超过2年。《全国医疗服务价格项目规范》（2012版）三、规范医疗服务价格项目管理根据国家实行统一的医疗服务价格项目名称和服务内容的要求。。。。。。医疗机构必须严格按照国家规定的医疗服务价格项目和内容提供服务。营利性医疗机构应按统一的医疗服务项目、服务内容和范围进行规范，并按医疗技术服务规范提供服务，自主定价、质价相符。政府部门对营利性医疗机构自行确定的医疗服务价格可随时进行监测和采样，营利性医疗机构应如实提供有关情况《江苏省医疗服务价格规范》+（2021年新增124项）检查流程及内容中国医保

一生守护中国医保

一生守护收费及支付相关政策第三条本办法所称特殊医用材料，是指医疗机构按照规定目录向患者提供使用与其治疗项目相对应的一次性卫生材料、植入介入性材料等。特殊医用材料可在基本治疗项目价格之外另行收费。第六条医疗机构应按本办法制定另行收取的特殊医用材料价格。具有下列情形的，医疗机构不得向患者另行收取特殊医用材料费用。（一）使用已纳入医疗服务项目成本和未纳入《江苏省特殊医用材料价格管理目录》的特殊医用材料；《江苏省特殊医用材料价格管理目录》+2021年新增18项（动态调整）省物价局关于印发《江苏省特殊医用材料价格管理办法（试行）》的通知（苏价费〔2005〕214号）检查流程及内容中国医保

一生守护根据劳动和社会保障部、国家发展计划委员会、财政部、卫生部、国家中医药管理局《关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知》（劳社部发［1999］22号）和苏劳医[1999]17号文件的要求，按照《江苏省医疗服务项目价格》分类标准，制定《江苏省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准》（以下简称《医疗服务项目支付标准》）《江苏省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准》（20160630）《江苏省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准库(20200417）公示版

→20210419公示版（动态调整）关于印发江苏省基本医疗保险诊疗项目、服务设施范围和支付标准的通知（苏劳社〔2005〕49号）→修订版、苏劳社医〔2009〕5号→20200417(公示版)检查流程及内容中国医保

一生守护二、《药品目录》分为凡例、西药、中成药、中药饮片、谈判药部分。三、各统筹地区对乙类药品，可根据基金承受能力，先设定一定的个人自付比例，再按基本医疗保险的规定给付。。。四、各统筹地区要严格执行《药品目录》的规定，不得以任何名义调整《药品目录》内品种、剂型和限定支付范围。。。限制支付≠限制使用中国医保

一生守护收费及支付相关政策医疗该不该做、怎么做临床诊疗指南、临床路径、抗菌药物临床应用指导原则等医价该不该收、怎么收医疗服务项目价格目录、耗材目录等医保该不该报、怎么报医保三大目录医保支付政策定点服务协议等病案审核、规则设定及数据筛查中国医保

一生守护甲状腺Ca甲状腺癌根治术（病变侧全叶甲状腺切除、峡部切除、淋巴结清扫）亚胺培南西司他丁中国医保

一生守护收费及支付相关政策010203国家医保局“飞检”检查流程及内容病案审核、规则设定及数据筛查目录CONTENTS中国医保

一生守护收费违规医疗违规违规执业、无指征住院、无指征检查、无指征治疗、无指征用药重复收费、分解收费、超标准收费、串换收费、虚假收费、自定项目收费、扩大范围收费、超量收费收费挂床住院、分解住院、超医保支付范围、超医保支付限定、未按规定比例、未核验医保凭证、私自联网、超协议规定医保违规病案审核、规则设定及数据筛查中国医保

一生守护无指征用药无指征治疗违规执业无指征住院无指征检查违反卫生行政部门规定违反卫健相关法规，如超执业地点、范围、类别、诊疗科目等不符合住院指征、降低住院指征与疾病诊疗无关，或短期内无诊疗依据反复多次检查与疾病无关，或无治疗依据反复多次治疗药品的使用与疾病诊疗无关中国医保

一生守护病案审核、规则设定及数据筛查重复收费分解收费超标准收费串换收费重复收取该项目费用诊疗项目实施过程分解成多个环节逐个收费，或将诊疗项目内涵中已包含的内容，单独计费超过规定的价格标准、数量标准进行收费不执行原药品、诊疗项目、医用耗材、器械或医疗服务设施的收费价格标准；或无收费标准的项目，但将其串换为目录内名称和价格标准进行收费；或将医保目录外费用串换为目录内费用进行结算违反医疗价格收费规定中国医保

一生守护病案审核、规则设定及数据筛查虚假收费自定项目收费扩大范围收费超量收费指伪造、变造医疗文书或财务票据或凭证或结算数据等；药品或耗材进销存账不符；不能提供药品或诊疗项目或耗材或器械或医疗服务及设施收费依据；将无收费标准的项目，自定项目并收费。超出价格手册项目使用范围，并进行收费的。收费数量大于实际使用数量。违反医疗价格收费规定中国医保

一生守护病案审核、规则设定及数据筛查指办理医保住院后，长期不在床或长期处于请假状态。挂床住院指药品或诊疗项目或耗材或医疗服务及设施超医保目录支付范围，或超医保约定支付范围纳入结算。超医保支付范围超医保支付限定情形，包括限住院、限急诊、限医院级别等超医保支付限定指一次住院分成二次及以上。分解住院违反医保政策规定中国医保

一生守护病案审核、规则设定及数据筛查刷卡结算数据所对应的待遇享受人非持卡人超出协议范围开展相关项目并使用医保基金结算的。违反分类支付或限额支付比例。指未经批准接入或转接医保结算网络未按规定比例支付私自联网超协议规定未核验医保凭证违反医保政策规定中国医保

一生守护病案审核、规则设定及数据筛查病案审核、规则设定及数据筛查中国医保

一生守护1、病理图文报告（显微摄影术）；2、人工制定治疗计划-复杂（简单）；3、持续吸氧（24h）&氧气吸入（h）；4、大抢救&中抢救&小抢救；5、经膀胱镜输尿管支架取出术（膀胱镜加收）；6、手术标本检查与诊断&快速石蜡切片检查与诊断；7、重症监护&特级护理&等级护理；8、吸痰护理&机械辅助排痰；9、血管介入治疗&局部浸润麻醉；收费、支付常见的违规点--重复收费中国医保

一生守护1、经内镜治疗均含内镜检查，收取了经纤支镜肺泡灌洗诊疗术，同时收取纤维支气管镜检查；（胃镜、肠镜等）2、心电监测费，包含无创血压监测；（麻醉中监测）3、开展刮宫术时，另收宫颈扩张、宫颈内口探查术费；4、甲状腺切除手术，另收喉返神经探查术费用；5、开展胃十二指肠镜检查时收取食管镜检查；6、针对全麻病人，使用全麻机，收呼吸机辅助呼吸；7、白内障超声乳化摘除术+人工晶体植入术含前房穿刺、前房成形；8、收取气管切开护理，另收吸痰护理；9、顺产，另收阴道裂伤缝合术；收费、支付常见的违规点--分解收费中国医保

一生守护1、对住院病人收取急诊监护费，急诊监护费限急诊收取；2、患者行永久心脏起博器置入术，收取永久起搏器安置术，并收取非血管介入临床操作数字减影(DSA)引导（血管介入治疗不可收该项目）；（江苏）3、急诊诊察费、体检费，住院病人不得收；4、C型臂术中透视，最多不超250元；（江苏）5、非传染病人收取一次性使用止血带；（江苏）6、经皮选择性静脉造影术，在一支血管内进行多次检查、多次治疗的，每增加一次加收500元；（江苏）收费、支付常见的违规点--超标准收费中国医保

一生守护1、低价项目套用高价项目，浅表肿物切除术实收深部肿物切除术；2、小换药收大换药（腔镜手术、眼科手术等换药）；3、妇科检查，按荧光检查收费；4、呼吸训练器，按非院内治疗用的特殊材料呼气峰值记录仪收费；5、护理健康教育收引导式教育训练（患儿）；6、护理疼痛管理收疼痛综合评定（人工报告）；7、护理宣教收日常生活能力评定（康复项目）；8、检验科项目串换、方法串换（试剂方法、试剂方法、试剂方法）；9、超声骨密度收骨密度测定（核医学-伽马照相）；10、化学药物用药指导的基因检测按脱氧核糖核酸（DNA）测序收费；收费、支付常见的违规点--串换收费中国医保

一生守护1、输血器、一次性输液器、橡胶管、约束性手套。2、胸带、腹带。3、一次性床巾、手术垫单、一次性中单、手术薄膜、普通伤口敷料；4、一次性使用配药用注射器、注射器（20ML）；5、纱布片、纱布、酒精棉、棉垫；6、吸痰包；7、一次器械盒、一次性换药碗、一次性橡胶手套；8、体表导管固定装置（胶布）；9、静脉重穿刺；10、自动止液输液器；11、真空采血管；12、一般缝线（不可吸收性非特殊理化缝线）；收费、支付常见的违规点--自定项目收费（江苏）中国医保

一生守护1、等级护理、住院诊查费等（限住院）；2、总前列腺特异抗原（一般限男性、乳房肿瘤、多囊卵巢或神经内分泌癌）；3、经阴道B超（限女性）；4、小儿静脉输液（限儿童）；；5、日常生活能力评定（康复项目）；6、引导式教育训练（康复项目、患儿）；7、心电事件记录（记录仪）8、普通心脏M型超声检查、普通二维超声心动图，指黑白超声仪检查收费、支付常见的违规点--扩大范围收费中国医保

一生守护1、床位费、等级护理费、住院诊查费

qd2、静脉输液

qd；2、脑瘫、偏瘫肢体综合训练支付qd；（江苏）3、作业疗法每日支付不超过qd；（江苏）4、吞咽功能障碍训练bid；5、颈椎病推拿qd；6、蜡疗3部位/天；7、妇科特殊治疗

每次1-3部位、qd或q2d；8、CT成象（指用于血管、胆囊、CTVE、骨三维成象等）；9、使用心电或呼吸门控设备加收（只适用于螺旋CT机、未使用不可收费）收费、支付常见的违规点--超量收费中国医保

一生守护1、医保患者使用自费（自负）材料、药品，需要有书面知情同意书告知，包括名称、金额、自费（自付）比例。2、DR、CT、MRI、B超等检查报告单，须有写明检查部位；3、根治术含淋巴清扫；经内镜治疗含内镜检查；支架、导管置入术含扩张；内镜检查含活检；穿刺含活检；经皮诊疗项目含穿刺；引流项目含穿刺、置管；4、临床诊疗：一个服务项目在同一时间经多次操作方能完成，也按一次计价（EMR、ESD）；5、手术收费：同一切口不同手术、同一手术不同切开双侧手术等情形的打折计价；6、同台手术的，同一类麻醉费不能重复计价；收费、支付常见的违规点--其他收费违规中国医保

一生守护1、CT、X线、DR、MRI、B超等检查项目；2、鼻饲、药敏、PICC、动静脉置管护理、灌肠等护理项目；3、手术部位、名称、数量；4、透析；5、麻醉中监测；6、康复治疗项目；7、换药、治疗；8、材料数量（国产&进口）；9、其他护理、检查、治疗、药品项目；上述需与医嘱、病程、手术记录、护理记录、检查报告单进行核对（数量、部位、时间等）；收费、支付常见的违规点--收费与医嘱、病程不符中国医保

一生守护药品名称限制支付范围头孢吡肟、头孢西丁限有明确药敏试验证据或重症感染的患者百令片（胶囊）、金水宝限门诊，限器官移植抗排异、肾功能衰竭及肺纤维化参麦注射液限二级及以上医疗机构并有急救抢救临床证据或肿瘤放化疗证据的患者头孢硫脒、莫西沙星限有明确药敏试验证据的患者六味地黄丸、蓝芩颗粒限门诊康艾注射液限二级及以上医疗机构说明书标明恶性肿瘤的中晚期治疗化积颗粒（口服液）限儿童康柏西普、雷珠单抗限50岁以上湿性年龄相关性黄斑变性患者，并符合以下条件：1.2.3.4.每眼累计最多支付9支，每个年度最多支付4支。司琼类限放化疗且吞咽困难患者奥美、雷贝、兰索拉唑限有说明书标注的疾病诊断且禁饮食或吞咽困难丙氨酰谷氨酰胺、多种微量元素、复方氨基酸17AA/18AA/19AA/20AA、复方甘草酸苷、红花黄色素、盐酸氨溴索、健胃消食口服液、三七（单方、116个饮片）、拉氧头孢、卡泊芬净、米卡芬净。。。收费、支付常见的违规点--超范围支付中国医保

一生守护附件4线索追踪表编码行为认定具体情况说明定量/定性检查人检查日期进一步核查内容是否数据筛查筛查规则

违规数量（元）

违规费用（元）

备注病案审核、规则设定及数据筛查中国医保

一生守护询问笔录询问时间：2020年月日时分至时分调查地点：姓名：性别:联系住址：工作单位:联系电话:身份证号:记录人：告知（宣读）：我们是

行政执法人员，现对

之事进行检查。你享有以下权利：执法人员少于两人，有权拒绝调查询问；同时你应该承担以下义务：如实提供有关材料、回答询问，不得拒绝、阻扰调查。请你配合我们。询问内容：被询问人签名（日期）：执法人员签名（日期）：

病案审核、规则设定及数据筛查中国医保

一生守护医院违规费用汇总表被检查单位全称：类别/性质：单位地址：法定代表人：机构代码（登记证号）：

调查时间：数据时间：序号项目名称标准单价（元）计价单位医院单价（元）追款单价（元）门诊人次数量门诊违规费用（元）住院人次数量住院违规费用（元）违规费用合计（元）详细说明行为认定编码备注病案审核、规则设定及数据筛查中国医保

一生守护病案审核、规则设定及数据筛查病案审核、费用审核的技巧1.从费用清单入手、结合病案进行审核看首页（性别、入院时间、出院时间、住院天数、出院诊断、手术名称）看费用（能不能收费--手册中有没有）审费用（违规收费--关键点：能在病案中找到依据，医嘱、病程、手术记录、护理记录、检查报告单进行核对，数量、部位、时间等）看支付（药品是否有限制支付范围，该病案的支付是否符合）从病案开始，从病案结束，能不翻病案就不翻病案。（费用审核的大数据思维）中国医保

一生守护例动态血压监测*1/*2/*4/*6;气袖均匀紧贴皮肤缠于上臂，以动态血压监测仪自动测量血压，指导患者记录当天的日常活动，取下记录仪输入电脑，经相关软件编辑，并按设定间期记录20小时以上血压；打印报告。病案审核、规则设定及数据筛查病案审核、费用审核的技巧中国医保

一生守护甲状腺Ca甲状腺癌根治术（病变侧全叶甲状腺切除、峡部切除、淋巴结清扫）头亚胺培南西司他丁病案审核、规则设定及数据筛查中国医保

一生守护病案审核、规则设定及数据筛查规则的设定1.删繁就简（准入制）规则的设定越简单越好，条件越少越好，如果符合某项条件，直接判定违规（违规执业、串换收费、重复收费、部分限制支付--限门诊等）2.宁可误放、不可误伤（排除制）既有的设定条件下，有没有特殊情况，特殊情况能不能通过数据手段排除通过数据手段，宁可放过一部分违规数据，也不要把这部分数据列入违规（部分限定支付--司琼类、质子泵类、限天数等）3.定性定量准确既有规则下的数据全部违规--定量既有条件下数据中，有部分数据无法通过数据手段予以排除--定性（诊断不全、关联检查结果、关联症状等）中国医保

一生守护病案审核、规则设定及数据筛查数据筛查字段1.熟悉国家局飞行检查提取数据的四张表门诊主单：门诊患者的基本信息、疾病信息、费用构成、医保结算信息门诊明细：门诊患者的基本信息、收费明细（对照关系、单价、数量、金额、支付类别、支付比例）住院主单：住院患者的基本信息、疾病信息、费用构成、医保结算信息住院明细：住院患者的基本信息、疾病信息、医嘱信息、收费明细（对照关系单价、数量、金额、支付类别、支付比例、记账科室、记账时间等）中国医保

一生守护病案审核、规则设定及数据筛查2.常用的数据筛查字段hisid（单据号）：单据唯一识别码，也称交易码；patient_id（身份证号码）：就诊人员身份证号码；benefit_type（患者类型）：市属职工、市属居民、省直（职工）、省内异地（省内新农合+省内职工医保+省内居民）、异地省外等、自费；patient_age（患者年龄）：患者住院时间的年龄，可以用patient_id进行计算；zyh（住院号）：患者在医院的住院号（唯一性，否则=病案号）；discharge_disease_name_main（出院诊断名称）：病案首页的出院诊断名称，需要提取全部出院诊断，包括主要诊断、其他诊断；admission_date（入院日期）：入院时的日期；discharge_date（出院日期）：出院时的日期；bill_date（结算日期）：结算时的日期，注意结算日期不一定为出院日期；zyts（住院天数）：实际的住院天数，可以用出院日期-入院日期进行计算；中国医保

一生守护病案审核、规则设定及数据筛查2.常用的数据筛查字段usage_date（项目使用日期）：记账日期，YYYY-MM-DD日期型字段，含分秒时。可应用重复收费筛查的逻辑。usage_dept（项目使用科室）：记账科室，收费明细项目具体记账的科室，不同于住院科室。yzmc（医嘱名称）：开具医嘱的名称，也可以是记账组套的名称。item_name_hosp/item_id_hosp（医院项目名称/编码）：医院端收费项目的名称和医院收费内码item_name/item_id（医保项目名称/编码）：医保端的名称和编码（两端应准确对应）unit_price（单价）：项目的收费单价num（数量）：项目的收费数量cost（金额）：单价*数量P_type/P_type_pct（支付类别/比例）：甲乙丙、0.10.20.30.5中国医保

一生守护病案审核、规则设定及数据筛查数据筛查案例1.重复收费病理图文报告，重复收显微摄影术准入：hisid相同item_name_hosp=病理图文报告、显微摄影术