2026年病历书写修改规范题含答案

2026年病历书写修改规范题含答案一、单项选择题（每题只有1个正确答案）1.根据2026版修订后的《病历书写基本规范》，急诊留观转住院的患者，入院记录的法定完成时限为A.转入后8小时内B.转入后12小时内C.转入后24小时内D.转入后48小时内2.关于人工智能辅助生成病历内容，2026版规范明确的合规要求是A.AI生成的病历内容可直接作为正式病历使用，不需要医师修改B.医务人员必须对AI生成内容进行审核、修改后签字确认C.只有副高级以上职称医师可以使用AI生成病历D.AI可以独立生成核心诊疗意见并签字3.关于电子签名的法律效力，2026版规范明确的规定是A.手写签名效力高于实名认证电子签名B.经实名认证的电子签名与手写签名具有同等法律效力C.电子签名可以由同事代签，不需要本人操作D.进修医师不需要实名认证电子签名，直接由带教医师签名即可4.因批量突发公共卫生事件救援、批量伤员救治，医务人员全程参与抢救未能及时书写病历，按照2026版规范要求，补记病历的最迟时限为A.抢救结束后6小时内B.抢救结束后8小时内C.抢救结束后12小时内D.抢救结束后24小时内5.2026版《病历书写基本规范》对知情同意书内容新增的法定要求是A.明确疾病诊断与病情程度B.明确拟实施的诊疗方案C.明确可供选择的替代诊疗方案D.明确本次诊疗大致费用区间、医保报销比例及自费比例6.2026版规范调整了死亡病例讨论记录的完成时限，要求该记录应当在患者死亡后多长时间内完成A.3个工作日内B.5个工作日内C.7个自然日内D.10个工作日内7.下列关于病历修改的行为，不符合2026版规范要求的是A.纸质病历修改时，使用红笔标注错误内容，在上方书写修改内容，修改人签名并注明修改时间B.电子病历修改保留原记录内容、修改痕迹、修改人身份信息及修改时间C.上级医师认为下级医师书写的病历内容错误，直接删除原记录后重新书写，未保留原内容D.纸质病历修改时不遮盖原记录内容，保证原记录清晰可辨8.2026版《病历书写基本规范》新增了哪类人员书写病历的权限规范A.实习医师B.规培医师C.进修医师D.互联网多点执业医师9.按照2026版规范要求，介入手术的手术记录法定完成时限为A.术后24小时内B.术后12小时内C.术后6小时内D.出院前完成10.2026版规范对中医病历书写新增的核心要求是A.必须记录舌象与脉象B.四诊内容要求客观量化记录C.必须书写中医辨证论治内容D.必须明确中医诊断11.患者因本人无法签署知情同意书，委托授权近亲属签署，按照2026版规范要求，医疗机构必须留存的材料是A.授权委托书原件B.授权委托书复印件C.口头授权记录D.不需要留存任何授权材料12.门（急）诊病历由患者自行保管纸质文本的，按照2026版规范要求，医疗机构应当至少保存多长时间的电子备份A.5年B.10年C.15年D.30年13.关于电子病历封存，2026版规范明确的合规要求是A.只能封存纸质病历，电子病历不需要封存B.电子病历封存必须封存原始存储介质，不允许封存复制件C.封存电子病历可以封存复制件，由医患双方签字确认效力即可D.医疗机构可以单方面封存病历，不需要患者或代理人在场14.按照2026版规范要求，急诊入院的普通患者，首次病程记录的法定完成时限是A.入院后4小时内B.入院后6小时内C.入院后8小时内D.入院后12小时内15.在纸质病历上使用修正液刮除原记录内容，按照2026版规范要求，该行为属于A.合规的修改行为B.违规的篡改行为C.只要签字就允许的修改行为D.只有上级医师允许的修改行为二、多项选择题（每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选均不得分）1.2026版《病历书写基本规范》相较于2010版旧规范，新增了哪些核心规范要求A.人工智能生成病历内容的审核与管理要求B.线上互联网诊疗病历书写的具体要求C.互联网多点执业医师书写病历的权限管理要求D.知情同意环节的医疗费用告知要求E.电子病历电子签名效力与修改留痕要求2.按照2026版规范要求，下列哪些病历修改行为必须由修改人签名并注明修改时间A.下级医师修改本人书写病历中的错别字B.上级医师审核下级医师病历时对内容的补充修改C.医师对AI生成病历内容的审核修改D.抢救结束后的病历补记E.出院记录完成后对错漏内容的修改3.2026版规范调整了下列哪些病历的完成时限A.急诊留观转住院患者入院记录完成时限调整为转入后12小时内B.急诊入院患者首次病程记录完成时限调整为入院后4小时内C.批量伤员抢救未及时书写病历的，补记时限可延长至抢救结束后12小时内D.死亡病例讨论记录完成时限调整为患者死亡后10个工作日内E.介入手术记录完成时限调整为术后6小时内4.下列关于人工智能辅助生成病历的要求，符合2026版规范的有A.AI生成的病历内容仅可作为医务人员书写参考，不得直接作为正式病历内容使用B.医务人员必须对AI生成内容的准确性、完整性、个性化适配性进行全面审核C.AI生成的原始内容不需要留存，只需要保留医师修改后的内容即可D.AI生成内容经过医师修改后，必须保留原始AI生成内容的痕迹可查E.核心诊疗意见、诊断结论、治疗方案不得由AI独立生成，必须由医师亲自撰写审核5.2026版规范对知情同意书内容新增了哪些法定要求A.明确告知患者本次诊疗的大致总费用范围B.明确告知各类费用的医保报销比例和个人自费比例C.明确告知不同替代诊疗方案的费用差异D.明确告知本次诊疗使用的特殊医用耗材的品牌、规格及价格E.明确告知经治医师的执业资质信息6.按照2026版规范要求，下列哪些行为属于病历书写的禁止性行为A.伪造、篡改、隐匿病历内容B.使用修正液、刮痕刀等工具去除纸质病历的原始记录内容C.未保留修改痕迹直接删除电子病历的原始记录内容D.复制粘贴同一患者本次住院之前的病历内容，未根据本次病情做个性化修改E.复制粘贴其他患者的病历内容，仅修改姓名基本信息后使用7.下列关于电子病历的要求，符合2026版规范的有A.经实名认证的电子签名与手写签名具有同等法律效力B.电子病历不得修改，只能新增补充记录，不允许修改原内容C.电子病历所有修改操作必须保留原始记录、修改痕迹、修改人身份信息及修改时间D.医疗机构应当定期对电子病历进行异地备份，防止数据丢失损坏E.已经完成电子签名的电子病历打印为纸质版本后，不需要额外重复手写签名8.关于实习医师、规培医师、进修医师、多点执业医师书写病历的权限，符合2026版规范要求的有A.实习医师书写的所有病历，必须经过本医疗机构合法执业的带教医师审核修改并签名后方可生效B.经认定执业资质的规培医师，可以在带教医师指导下独立书写普通住院病历C.进修医师经接收进修的医疗机构考核认定执业资质后，可以独立书写本机构的病历D.互联网多点执业医师，必须在执业机构完成实名认证和电子签名注册后，方可书写病历E.未取得执业资质的医务人员书写的病历，只要有病情记录就可以生效，不需要带教医师签名三、判断题1.上级医师修改下级医师书写的病历，可以直接删除原错误记录，仅保留修改后的内容，不需要保留原始记录痕迹。2.AI生成的病历内容，只要经书写医师签字确认就符合规范要求，不需要保留AI生成的原始内容痕迹。3.因批量伤员抢救未能及时书写病历的，补记时限可以延长至抢救结束后12小时，符合2026版规范要求。4.按照2026版规范要求，经实名认证的电子签名与手写签名具有同等法律效力。5.门诊患者自行保管纸质门诊病历的，医疗机构不需要保存电子备份，符合2026版规范要求。6.按照2026版规范要求，死亡病例讨论记录应当在患者死亡后10个工作日内完成。7.按照2026版规范要求，介入手术的手术记录应当在术后6小时内完成书写。8.2026版规范要求，所有侵入性操作的知情同意书必须新增告知医疗费用大致区间及自费比例，否则不符合规范要求。9.急诊留观转住院的患者，入院记录应当在转入后24小时内完成，符合2026版规范要求。10.医师复制粘贴同一患者既往病历内容，未根据本次诊疗情况做个性化修改，属于合规的病历书写行为。四、案例分析题1.案例：2026年5月，某地区发生交通事故导致5名伤员送入当地医院急诊，其中患者男性，48岁，因腹腔大出血急诊手术治疗，经治主治医师全程参与5名伤员的抢救手术，直至抢救结束后11小时才完成该患者的入院记录、首次病程记录补记，并在病历中注明了因批量抢救延误书写的原因。问题：该医师的补记行为是否符合2026版《病历书写基本规范》的要求？请说明依据。2.案例：某二级医院心血管内科医师，接诊一名高血压复诊患者，使用医院上线的AI病历辅助生成工具，根据患者主诉、既往病史自动生成了复诊病历记录，医师未对内容进行修改，直接签字确认存入病历，后续患者因未被发现血压升高调整用药，发生脑出血引发医疗纠纷，尸检及病历鉴定发现，AI生成的病历中血压记录还是3个月前的数值，未更新本次就诊测量的血压值，也没有新增的用药调整建议记录。问题：该医师的病历书写行为存在哪些违规之处，按照2026版规范要求，AI辅助生成病历应当如何合规书写？参考答案一、单项选择题1.B2.B3.B4.C5.D6.D7.C8.D9.C10.B11.A12.D13.C14.A15.B二、多项选择题1.ABCDE2.ABCDE3.ABCDE4.ABDE5.ABCD6.ABCDE7.ACDE8.ABCD三、判断题1.错误2.错误3.正确4.正确5.错误6.正确7.正确8.正确9.错误10.错误四、案例分析题1.该医师的补记行为完全符合2026版《病历书写基本规范》的要求，具体依据如下：旧版病历书写规范统一要求，所有抢救未及时书写病历的补记时限均为抢救结束后6小时内，未考虑批量突发公共卫生事件、批量伤员救治场景中，医务人员需要全程投入抢救无法抽身整理书写病历的特殊情况，实践中大量合规抢救行为因为时限要求被认定为病历违规，不利于鼓励医务人员优先投入抢救。2026版规范针对该临床实际痛点做了明确修订，原文规定为“因抢救急危患者未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内补记并加以注明；因批量伤员救治、突发公共卫生事件救援等特殊情况，医务人员全程参与抢救无法及时完成书写的，补记时限可延长至抢救结束后12小时内”。本次案例中，该医师同时参与5名车祸伤员的全程抢救手术，属于规范明确列明的特殊场景，补记完成时间为抢救结束后11小时，未超过12小时的法定时限，同时已经在病历中如实注明了延误书写的原因，完全符合规范的各项要求，不存在违规行为。2.该医师的病历书写行为存在三处明确违规，具体如下：第一，未按照规范要求对AI生成的病历内容进行审核修改，直接使用未调整的AI生成内容作为正式病历，违反了2026版规范“AI生成的病历内容仅作为临床书写参考，医务人员必须对内容的准确性、完整性、适配性进行审核修改后方可签字确认”的核心要求；第二，AI生成内容存在明显错漏，未更新本次就诊的核心诊疗信息（本次血压测量值、病情变化、用药调整建议），医师未做核对修改直接签字，未尽到医师对病历内容的审核责任；第三，不符合电子病历修改留痕要求，规范要求AI辅助生成病历必须保留原始生成痕迹和医师修改痕迹，本案中医师直接使用原始AI内容，本质上规避了痕迹管理要求，也属于违规。按照2026版规范要求，AI辅助生成病历的合规书写流程为：首先，医务人员完成接诊、体格检查、病情评估后，可使用AI工具生成病历初稿，该初稿仅作为内容框架参考，不得直接作为正式病历；其次，医务人员必须对AI生成内容逐一核对修改，补充本次就诊的核心信息，包括本次就诊的生命体征、病情变化、体格检查阳性体征、辅助检查结果、更新的诊断意见、治疗方案或用药调整内容，删除AI生成的无关内容、错误内容、既往过期内容，确保整个病历内容完全匹配患者本次就诊的实际情况；第三，修改完成后，由书写医师签字确认，电子病历系统必须保留AI生成的原始初稿痕迹以及医师修改的全部操作痕迹，确保整个修改过程可追溯，不得删除原始AI内容；第四，核心诊疗内容包括诊断结论、治疗方案、