2026年病历书写知识识记试题含答案

2026年病历书写知识识记试题含答案第一部分单项选择题（共20题，每题2分，共40分）1.依据2024年修订的《病历书写基本规范》，住院患者入院记录应当在患者入院后（）小时内完成？A.6B.8C.12D.242.急诊患者因抢救急危重症未能及时书写病历的，相关医务人员应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并注明补记原因、时间。A.4B.6C.12D.243.首次病程记录应当在患者入院后（）小时内完成？A.6B.8C.12D.244.主治医师首次查房记录应当在患者入院后（）小时内完成？A.24B.48C.72D.965.手术记录应当在术后（）小时内完成，特殊情况下由第一助手书写时，应当有手术者签名确认。A.12B.24C.48D.726.术后首次病程记录应当在患者术后（）完成？A.即刻B.2小时C.6小时D.24小时7.出院记录应当在患者出院后（）小时内完成？A.12B.24C.48D.728.死亡病例讨论应当在患者死亡后（）内完成，特殊情况（涉及死因鉴定、医疗纠纷）应当在7个工作日内完成。A.3天B.1周C.2周D.1个月9.下列哪类病历资料患者及家属有权申请复制（）A.疑难病例讨论记录B.上级医师查房记录C.手术及麻醉记录单D.死亡病例讨论记录10.住院病历的保存期限自患者最后一次出院之日起不少于（）年？A.10B.20C.30D.5011.门（急）诊病历的保存期限自患者最后一次就诊之日起不少于（）年？A.10B.15C.20D.3012.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过（）审核、修改并签名后方可生效。A.科室护士长B.本医疗机构注册的医务人员C.带教的执业医师D.科主任13.病历书写过程中出现错字时，正确的修改方式是（）A.用涂改液覆盖错字后书写正确内容B.用刀片刮除错字后书写正确内容C.用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，注明修改时间、修改人签名D.直接在错字上方书写正确内容14.下列关于电子病历的说法，错误的是（）A.可靠的电子签名与手写签名、盖章具有同等法律效力B.电子病历修改应当保留修改痕迹，记录修改人、修改时间、修改内容C.医务人员可以使用同事的账号登录电子病历系统书写病历D.电子病历系统应当设置操作权限，保证病历数据安全15.按照DRG/DIP付费的相关要求，主要诊断的选择原则不包括下列哪项（）A.对患者健康危害最大的疾病B.住院时间最长的疾病C.消耗医疗资源最多的疾病D.患者既往患有的慢性基础疾病16.下列关于知情同意书的说法，正确的是（）A.患者处于昏迷状态无法签字时，可以由其主管医师代签B.特殊检查、特殊治疗的知情同意书应当明确告知患者病情、诊疗方案、风险、替代方案、预后等内容C.手术知情同意书只需要患者本人签字即可，不需要家属签字D.知情同意书签署后，医务人员无需再向患者告知诊疗过程中的变化17.病危（重）通知书的签字人员不包括（）A.经治医师B.上级医师C.患者近亲属/法定代理人D.科室护士长18.病情稳定的住院患者，病程记录至少每（）天记录一次？A.2B.3C.5D.719.输血记录应当在输血结束后（）小时内完成，内容包括输血指征、输血种类、输血量、输血过程是否顺利、有无输血不良反应、输血后疗效评估等。A.6B.12C.24D.4820.下列关于医嘱的说法，错误的是（）A.医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱只包含一项内容B.紧急情况下医师可以下达口头医嘱，护士应当复述一遍，双方确认无误后执行C.抢救结束后医师应当在12小时内补开书面医嘱，并注明“补开”字样D.取消医嘱应当用红色笔标注“取消”字样并签名，注明取消时间第二部分多项选择题（共10题，每题3分，共30分，多选、少选、错选均不得分）1.病历书写的基本原则包括（）A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整F.规范2.下列哪些病历资料不属于患者及家属可复制的范围（）A.疑难病例讨论记录B.上级医师查房记录C.会诊意见D.病程记录E.体温单F.病理报告3.主要诊断选择错误可能导致的后果包括（）A.DRG/DIP入组错误，医保拒付或少付费用B.医疗统计数据失真C.医疗纠纷中医疗机构举证不利D.患者诊疗记录失真，影响后续诊疗4.手术安全核查的三方主体包括（）A.手术医师B.麻醉医师C.巡回护士D.病房管床医师E.患者家属5.死亡病例讨论记录的内容应当包括（）A.患者姓名、性别、年龄、住院号等基本信息B.入院日期、死亡日期、诊断C.诊疗经过、死亡原因分析D.经验教训总结E.参与讨论人员的姓名、职称、发言内容6.下列关于病历书写时限的说法，正确的有（）A.急诊留观记录应当在患者留观结束后6小时内完成B.抢救记录应当在抢救结束后6小时内补记C.科主任或副主任医师以上职称人员首次查房记录应当在患者入院后72小时内完成D.交班记录应当在交班前完成，接班记录应当在接班后24小时内完成7.电子病历系统应当具备的功能包括（）A.操作权限控制，防止未授权人员访问、修改病历B.修改留痕功能，完整记录病历修改的人员、时间、内容C.数据备份功能，防止病历数据丢失D.数字签名功能，保证病历内容不可篡改8.下列关于知情同意书签署的要求，正确的有（）A.患者本人具备完全民事行为能力的，优先由患者本人签字B.患者不具备完全民事行为能力的，由其法定代理人签字C.患者昏迷且无近亲属在场的，由医疗机构负责人或授权的负责人签字后可实施紧急救治D.知情同意书应当一式两份，医疗机构和患者/家属各留存一份9.下列哪些内容属于入院记录的必备项目（）A.主诉、现病史B.既往史、个人史、家族史C.体格检查、辅助检查结果D.初步诊断、医师签名10.发生医疗纠纷时，关于病历封存的要求，下列说法正确的有（）A.应当在医患双方均在场的情况下进行封存、启封B.封存的病历可以是原件，也可以是复印件C.封存后的病历由医疗机构负责保管D.患者家属可以单独要求封存病历，不需要医疗机构工作人员在场第三部分判断题（共15题，每题1分，共15分，正确打√，错误打×）1.执业医师可以独立书写住院病历，无需上级医师审核签字。（）2.患者的药物过敏史应当在入院记录、病历首页、体温单、医嘱单多处标注，避免用药错误。（）3.手术记录原则上由手术者书写，因特殊情况手术者无法书写的，可以由第一助手书写，无需手术者签名确认。（）4.电子病历只要录入完成即可，不需要加盖可靠电子签名。（）5.病程记录应当连续记录患者病情变化、诊疗措施实施情况、疗效评估、医患沟通内容等。（）6.患者出院时，医疗机构可以拒绝患者提出的复制其住院病历的要求。（）7.DRG/DIP付费模式下，手术操作记录的完整性直接影响编码准确性，进而影响医保付费金额。（）8.死亡病例讨论记录属于医疗机构内部诊疗资料，不需要向患者及家属提供，也不需要患者家属签字。（）9.医嘱下达后，护士执行前无需核对医嘱内容，直接执行即可。（）10.患者住院期间的所有辅助检查报告单都应当及时归入病历，不得遗漏。（）11.出院医嘱应当明确写明出院带药、饮食指导、复诊时间、注意事项等内容，表述通俗易懂。（）12.为了提高病历书写效率，医务人员可以复制既往患者的病历内容直接粘贴到本次患者的病历中，无需修改。（）13.病危患者的病程记录应当每天至少记录1次，病情变化随时记录。（）14.会诊记录应当在会诊结束后24小时内完成，由会诊医师书写并签名。（）15.医疗机构可以根据自身需求随意修改已经归档的住院病历内容。（）第四部分案例分析题（共2题，每题7.5分，共15分）1.患者张某，男，72岁，因“突发左侧肢体无力伴言语不清3小时”入院，既往有高血压病史15年，2型糖尿病10年，慢性阻塞性肺疾病8年。入院诊断为脑梗死、高血压3级很高危、2型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病。入院后予静脉溶栓、抗血小板聚集、调脂稳斑、降压、降糖等治疗，住院第5天患者出现咳嗽咳痰、发热，胸部CT提示肺部感染，加用抗感染治疗，住院14天患者肢体功能好转，肺部感染治愈，办理出院。管床医师在书写出院记录时，将主要诊断填写为“慢性阻塞性肺疾病伴肺部感染”，其他诊断依次为脑梗死、高血压3级很高危、2型糖尿病。请结合病历书写规范及DRG/DIP付费要求，分析该病历存在的问题，说明正确写法，并阐述错误可能导致的后果。2.患者李某，女，45岁，因“异位妊娠破裂出血”到某院急诊就诊，入院时血压65/35mmHg，意识模糊，急诊立即启动抢救流程，行急诊剖腹探查术，抢救过程共持续3.5小时，患者终因失血性休克、多器官功能衰竭抢救无效死亡。因抢救过程全员参与救治，未及时书写抢救相关病历，抢救结束后管床医师于抢救结束后10小时补记了抢救记录，补记时多处错字用涂改液修改，仅签署了自己的姓名，未标注补记原因及时间，也未记录其他参与抢救的医务人员信息。请分析该病历书写存在的违规问题，并说明正确的处理方式。参考答案一、单项选择题答案1.D2.B3.B4.B5.B6.A7.B8.B9.C10.C11.B12.C13.C14.C15.D16.B17.D18.B19.C20.C（解析：第20题抢救结束后医师应当在6小时内补开书面医嘱，而非12小时）二、多项选择题答案1.ABCDEF2.ABCD3.ABCD4.ABC5.ABCDE6.ABCD7.ABCD8.ABCD9.ABCD10.ABC（解析：第10题封存病历必须医患双方同时在场，不得单独由患方或医方单方面封存）三、判断题答案1.×2.√3.×4.×5.√6.×7.√8.√9.×10.√11.√12.×13.√14.√15.×（解析：第1题执业医师书写的住院病历需上级医师审核签字确认后方可生效；第3题第一助手书写的手术记录必须经手术者签名确认才具备效力；第4题电子病历必须加盖可靠电子签名才具备法律效力；第6题患者有权复制其门诊及住院的可公开病历资料，医疗机构不得拒绝；第9题护士执行医嘱前必须严格核对医嘱内容，确认无误后方可执行；第12题复制粘贴病历内容必须结合本次患者的实际情况修改，不得直接照搬既往病历；第15题病历归档后不得随意修改，确需修改的应当按照规定流程申请，全程留痕）四、案例分析题答案1.（1）存在的问题：主要诊断选择错误。本次患者入院的核心诱因是突发脑梗死，住院期间70%以上的诊疗资源、诊疗时间都用于脑梗死的评估、溶栓及康复治疗，肺部感染属于住院期间出现的并发症，并非本次住院的核心诊疗疾病，不符合主要诊断“危害最大、消耗资源最多、住院时间最长”的三项选择原则。（2）正确写法：主要诊断应当为“脑梗死”，其他诊断依次为：慢性阻塞性肺疾病伴肺部感染、高血压3级很高危、2型糖尿病。（3）错误导致的后果：①违反2024版《病历书写基本规范》中关于主要诊断选择的相关要求，属于丙级病历范畴，会在病历质控中被扣除10分以上分值，直接影响科室及医院的绩效考核评级；②导致DRG/DIP入组错误，本次脑梗死对应的医保付费标准为12800元，错误选择肺部感染作为主要诊断仅能获得4200元医保付费，给医院带来直接经济损失，严重时可能被医保部门判定为低编诊断、套取医保基金，面临2-5倍的罚款处罚；③病历记录的诊断逻辑不符合患者实际诊疗过程，若后续患者因脑梗死后遗症引发诊疗纠纷，医疗机构的举证效力会被司法机关质疑，同时失真的诊断记录也会影响患者后续基层随访、康复治疗的方案制定。2.（1）存在的违规问题：①抢救记录补记超时，根据规范要求，抢救急危患者未及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，本次补记时间为抢救结束后10小时，超出法定时限；②病历修改方式不符合规范，错字使用涂改液修改，破坏了原记录的可追溯性，若发生医疗纠纷会直接被判定为病历造假；③抢救记录内容不完整，未注明补记的原因及时间，未记录参与抢救的急诊科医师、麻醉医师、手术医师、巡回护士等人员的姓名、职称、到位时间、具体救治行为等核心内容；④签名不规范，仅签署管床医师的姓名，未由主持抢救的急诊科主任、主刀医师、麻醉医师等核心参与人员签名确认，无法证明抢救记录的真实性。（2）正确的处理方式：①参与抢救的核心医务人员应当在抢救结束后6小时内