2026年中国人身保险从业人员资格试题(C1人身保险理赔原理与实务)模拟题(附答案)

2026年中国人身保险从业人员资格试题(C1人身保险理赔原理与实务)模拟题(附答案)一、单项选择题（每题1分，共20题）1.投保人李某为妻子张某投保终身寿险，指定其子小李为受益人。张某因突发心肌梗死身故后，小李向保险公司申请理赔。保险公司核赔时发现，投保单中“被保险人是否患有高血压”一栏填写为“否”，但张某3年前曾因高血压住院治疗。根据《保险法》，保险公司正确的处理方式是（）。A.以投保人未如实告知为由拒赔B.以未超过2年不可抗辩期为由拒赔C.需举证未如实告知事项与保险事故有直接因果关系方可拒赔D.应全额赔付2.被保险人王某投保一年期意外险，保险责任包含“意外身故/伤残”。王某在小区散步时被楼上坠落的花盆砸中头部，送医后因抢救无效身故。经调查，花盆系邻居陈某未固定窗台花盆所致。保险公司理赔时，应认定该事故符合意外险“四要素”中的（）。A.外来的、突发的、非本意的、非疾病的B.外来的、渐进的、非本意的、非疾病的C.内生的、突发的、非本意的、疾病的D.外来的、突发的、故意的、非疾病的3.某重疾险条款约定等待期为90天。被保险人赵某于2025年1月1日投保，2025年3月15日因持续咳嗽就医，诊断为肺癌早期（投保前无相关症状）。保险公司对该案件的处理应为（）。A.赔付，因等待期已过B.拒赔，因等待期内出险C.赔付，因疾病非等待期内确诊D.拒赔，需退还保费4.寿险理赔中，关于受益人的认定，下列表述正确的是（）。A.未指定受益人的，保险金作为被保险人遗产处理B.受益人先于被保险人死亡的，保险金自动转为被保险人遗产C.受益人故意杀害被保险人未遂的，仍享有受益权D.受益人变更需经保险人书面同意方生效5.健康险理赔中，对于“过度医疗”的认定，核赔人员应重点审核（）。A.医疗机构的等级B.医疗费用是否符合通常治疗标准C.被保险人的职业D.主治医师的职称6.被保险人孙某投保定期寿险，保额50万元，保险期间10年。投保后第3年，孙某因抑郁症自杀身亡。根据《保险法》，保险公司应（）。A.拒赔，自杀属于免责条款B.赔付50万元C.拒赔，但退还保单现金价值D.赔付保单现金价值7.意外险理赔中，“非本意”的核心判断标准是（）。A.事故结果是否超出被保险人预期B.被保险人是否存在过失C.事故发生地点是否在保险合同约定范围内D.事故是否由第三方责任引起8.投保人陈某为女儿投保少儿重疾险，投保时未告知女儿曾因先天性心脏病住院治疗。投保后第2年，女儿因先天性心脏病复发申请理赔。保险公司核赔时发现未告知事项，正确的处理是（）。A.拒赔，因未如实告知影响承保决定B.赔付，因超过2年不可抗辩期C.部分赔付，按比例扣除未告知影响的保额D.拒赔，退还保费9.某医疗险条款约定“合理且必要的医疗费用”，核赔时对“必要”的认定应参考（）。A.被保险人的主观需求B.当地基本医疗保险支付范围C.医疗机构的盈利目标D.主治医师的个人建议10.被保险人周某投保团体意外险，在工地作业时被钢筋划伤，未及时处理导致破伤风感染身故。保险公司核赔时，近因应认定为（）。A.钢筋划伤B.破伤风感染C.未及时处理伤口D.工地作业环境11.寿险理赔中，关于保险金请求权的时效，被保险人或受益人知道保险事故发生后，向保险人请求赔偿或给付保险金的诉讼时效为（）。A.1年（人寿保险）、2年（非人寿保险）B.2年（人寿保险）、3年（非人寿保险）C.5年（人寿保险）、3年（非人寿保险）D.5年（人寿保险）、2年（非人寿保险）12.健康险理赔中，对于“既往症”的认定，下列情形不属于既往症的是（）。A.投保前已确诊但未治疗的高血压B.投保前因胸痛就医但未明确诊断的症状C.投保前体检显示空腹血糖偏高（未达糖尿病诊断标准）D.投保后首次出现的感冒症状13.意外险条款中“高风险运动”通常包括（）。A.健身房器械训练B.登山（海拔3000米以下）C.跳伞D.公园划船14.投保人刘某投保时因疏忽将被保险人年龄报错（实际50岁，投保单填45岁），保险公司按45岁费率承保。被保险人身故后，保险公司发现年龄错误，正确的处理是（）。A.按实付保费与应付保费的比例赔付B.拒赔，退还保费C.全额赔付D.调整保额至应付保费对应的金额15.某重疾险条款约定“恶性肿瘤”为保障范围，被保险人确诊甲状腺乳头状癌（属于恶性肿瘤），保险公司应（）。A.拒赔，因甲状腺癌预后良好B.赔付，符合条款定义C.部分赔付，按轻症标准D.需进一步确认是否为“严重恶性肿瘤”16.寿险理赔调查中，对“死亡原因”的核实通常不包括（）。A.调取医院死亡记录B.查询户籍注销证明C.走访家属及主治医生D.调查被保险人社交平台动态17.健康险理赔中，关于“重复保险”的处理，正确的做法是（）。A.各保险公司按比例分摊赔付B.由先受理的保险公司全额赔付C.被保险人可获得超过实际医疗费用的赔付D.仅赔付社保报销后的剩余部分18.被保险人王某投保意外险后，因驾驶无有效行驶证的摩托车发生交通事故身故。保险条款约定“驾驶无有效行驶证的机动车”属于免责范围，保险公司应（）。A.赔付，因免责条款未明确说明B.拒赔，因免责条款已生效C.部分赔付，按比例扣除免责部分责任D.需核实投保人是否知悉免责条款19.寿险核赔中，“保险利益”的认定时点是（）。A.保险事故发生时B.投保时C.理赔申请时D.保单生效时20.健康险理赔中，对于“外购药”的审核，核赔人员应重点确认（）。A.药品是否为进口品牌B.药品是否有医生处方且符合治疗需要C.购药渠道是否为医保定点药店D.药品价格是否高于市场均价二、多项选择题（每题2分，共10题）21.人身保险理赔的基本原则包括（）。A.合法合规B.公平合理C.及时高效D.客户优先22.意外险“突发的”要素是指（）。A.事故发生时间短B.事故发展过程不可预见C.事故后果严重D.事故原因明确23.健康险理赔中，需重点审核的内容包括（）。A.等待期是否已过B.医疗费用是否合理必要C.被保险人是否存在既往症D.保险事故是否属于保险责任范围24.寿险理赔中，保险金作为被保险人遗产的情形包括（）。A.没有指定受益人B.受益人先于被保险人死亡且无其他受益人C.受益人依法丧失受益权且无其他受益人D.受益人放弃受益权且无其他受益人25.核赔人员在审核免责条款时，需确认（）。A.免责条款是否以足以引起投保人注意的方式提示B.保险人是否对免责条款内容进行明确说明C.免责条款是否符合法律强制性规定D.免责条款是否与保险责任条款矛盾26.健康险“带病投保”纠纷中，投保人“如实告知义务”的范围包括（）。A.保险人询问的事项B.投保人已知或应知的重要事实C.所有与被保险人健康相关的信息D.保险人未询问但可能影响承保的事项27.意外险理赔调查的主要方法包括（）。A.现场查勘事故发生地B.调取监控录像C.核实被保险人职业及活动轨迹D.委托第三方调查机构协助28.寿险理赔中，关于“自杀”的认定，需满足（）。A.被保险人主观上有结束自己生命的故意B.被保险人客观上实施了导致死亡的行为C.死亡结果与自杀行为有直接因果关系D.被保险人需年满18周岁29.健康险“过度医疗”的常见表现包括（）。A.不必要的重复检查B.使用超出治疗需要的高价药品C.延长不必要的住院时间D.选择非必要的手术治疗30.人身保险理赔时效的相关规定包括（）。A.保险人收到索赔材料后，应在30日内核定B.情形复杂的，核定时间可延长30日C.对属于保险责任的，应在达成协议后10日内赔付D.对不属于保险责任的，应在核定后3日内发出拒赔通知三、案例分析题（每题10分，共3题）31.2025年3月，投保人赵某为妻子孙某投保“安享终身寿险”，保额100万元，指定受益人为其子小赵。投保时，保险公司询问“被保险人是否患有糖尿病”，孙某回答“否”（实际孙某2024年12月体检显示空腹血糖7.2mmol/L，未达糖尿病诊断标准但属于空腹血糖受损）。2026年5月，孙某因糖尿病并发症身故。保险公司调查发现其投保前血糖异常，以“未如实告知”为由拒赔。问题：（1）孙某的行为是否构成“未如实告知”？为什么？（2）保险公司拒赔是否合法？请结合《保险法》第十六条分析。32.被保险人李某2025年1月投保“安心意外险”，条款约定“承保被保险人因意外导致的身故/伤残，高风险运动（包括登山、攀岩等）免责”。2025年8月，李某参加旅行社组织的“低海拔登山活动”（海拔2000米），途中因暴雨导致山路湿滑摔倒，头部撞击岩石身故。李某家属索赔时，保险公司以“登山属于高风险运动”为由拒赔。问题：（1）保险公司的免责条款是否生效？为什么？（2）李某的事故是否属于保险责任？请说明理由。33.2025年2月，投保人钱某为女儿小敏（8岁）投保“成长少儿重疾险”，保额50万元，等待期90天。投保前小敏因“反复腹痛”就医，诊断为“肠系膜淋巴结炎”（非重大疾病），钱某未告知。2025年6月（等待期已过），小敏因“急性淋巴细胞白血病”（属于合同约定的重大疾病）申请理赔。保险公司调查发现投保前腹痛病史，以“未如实告知”为由拒赔。问题：（1）钱某未告知的“肠系膜淋巴结炎”是否属于“重要事实”？为什么？（2）保险公司拒赔是否合理？请结合“如实告知义务”和“近因原则”分析。四、简答题（每题5分，共4题）34.简述人身保险核赔的基本流程。35.健康险理赔中，如何认定“合理且必要的医疗费用”？36.意外险中“非疾病的”要素在理赔中的具体应用。37.寿险理赔中，“受益人丧失受益权”的法定情形有哪些？答案一、单项选择题1.C2.A3.A4.A5.B6.B7.A8.A9.B10.A11.D12.D13.C14.A15.B16.D17.A18.D19.B20.B二、多项选择题21.ABC22.AB23.ABCD24.ABCD25.ABC26.AB27.ABCD28.ABC29.ABCD30.ACD三、案例分析题31.（1）构成未如实告知。根据《保险法》第十六条，投保人需如实告知保险人询问的事项。孙某投保前空腹血糖受损（虽未确诊糖尿病）属于可能影响保险人决定是否承保或提高费率的重要事实，投保人未如实告知。（2）不合法。《保险法》第十六条规定，自合同成立之日起超过2年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应承担赔偿或给付责任。本案中合同成立至事故发生已超过1年但未满2年，保险公司需举证未告知事项与保险事故（糖尿病并发症）有直接因果关系方可拒赔。若血糖受损与糖尿病并发症无直接因果关系，保险公司应赔付。32.（1）免责条款是否生效需看是否履行提示和明确说明义务。根据《保险法》第十七条，对免责条款，保险人需以足以引起投保人注意的方式提示，并对内容进行明确说明。若保险公司未履行该义务，免责条款不生效。（2）若免责条款生效，需判断“低海拔登山”是否属于条款约定的“高风险运动”。条款中“高风险运动”列举了登山，但未明确海拔标准。根据不利解释原则，对格式条款有争议时应作有利于被保险人的解释，因此李某的事故可能被认定为保险责任，保险公司应赔付。33.（1）属于重要事实。“肠系膜淋巴结炎”虽非重大疾病，但可能提示被保险人存在免疫系统异常，影响保险人对其健康状况的评估，属于可能影响承保决定的重要事实。（2）不合理。近因原则要求保险事故的近因需属于保险责任范围。小敏的重大疾病（白血病）与投保前的“肠系膜淋巴结炎”无直接因果关系，未告知事项与保险事故无关联，保险公司不得以此拒赔。四、简答题34.基本流程：（1）受理索赔申请，审核材料完整性；（2）立案登记，确认保险合同有效性；（3）调查核实，包括事故原因、被保险人状况等；（4）核定责任，判断是否属于保险责任；（5）理算赔付金额或作出拒赔决定；（6）通知结果并支付保险金或发出拒赔通知书。35.认定标准：（1）符合疾病治疗的通常原则，即采用国内外公认的治疗方法；（2）符合医疗常规，包括检查、治疗、用药的必要性；（3）符合合理的医疗费用水平，不超过