2024年病历书写基本规范培训考核试题及答案

2024年病历书写基本规范培训考核试题及答案单项选择题（共15题，每题2分，共计30分。每题只有1个正确答案，请将正确答案的字母填在括号内）1.依据现行病历管理相关规范，住院患者的入院记录应当在患者入院后多长时间内完成（）A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时2.首次病程记录应当在患者入院后多长时间内完成（）A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时3.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后多长时间内据实补记，并加以注明（）A.2小时B.6小时C.12小时D.24小时4.下列关于病历错字修改的说法，符合规范的是（）A.用涂改液覆盖错字后重新书写B.用刮痕刀刮除错字后重新书写C.用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，注明修改时间及修改人签名D.直接在错字上描改修正5.主治医师首次查房记录应当在患者入院后多长时间内完成（）A.24小时B.48小时C.72小时D.7天6.手术记录应当由谁书写（）A.手术助手B.术者C.麻醉医师D.巡回护士7.手术记录应当在术后多长时间内完成（）A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时8.门诊病历的保存期限自患者最后一次就诊之日起不少于（）A.10年B.15年C.20年D.30年9.住院病历的保存期限自患者最后一次出院之日起不少于（）A.15年B.20年C.30年D.永久保存10.下列关于主诉书写要求的说法，错误的是（）A.简明扼要，一般不超过20个汉字B.能够导出第一诊断C.需使用患者自身描述的口语化表述，无需转化为医学术语D.需注明主要症状（或体征）及持续时间11.下列哪项不属于现病史的书写内容（）A.发病情况、主要症状特点及其发展变化情况B.伴随症状、发病后诊疗经过及结果C.睡眠、饮食等一般情况的变化D.既往药物过敏史12.依据《电子病历应用管理规范（2023年版）》，下列关于电子病历修改的说法，错误的是（）A.电子病历修改应当保留修改痕迹B.修改内容应当清晰显示修改人、修改时间C.原记录内容因错误可予以彻底删除，无需保留D.可靠的电子签名与手写签名、盖章具有同等法律效力13.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后多长时间内完成（）A.24小时B.3天C.1周D.2周14.下列哪项不属于患者有权复印或者复制的病历资料（）A.入院记录B.病程记录C.手术同意书D.病理报告15.长期医嘱的有效时间为（）A.24小时以上B.12小时以上C.48小时以上D.至医师注明停止时间为止多项选择题（共10题，每题3分，共计30分。每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选均不得分）1.病历书写应当遵循的基本原则包括（）A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整F.规范2.入院记录中，个人史的内容包括（）A.出生地及长期居住地B.生活习惯、有无烟酒嗜好C.职业及工作环境D.有无重大精神创伤史E.婚育史、月经史（女性患者）3.下列属于病程记录范畴的有（）A.首次病程记录B.上级医师查房记录C.会诊意见D.术前小结E.出院记录4.手术安全核查的三方参与人员包括（）A.手术医师B.麻醉医师C.手术室护士D.患者家属E.医务科工作人员5.下列属于患者可以复制的病历资料有（）A.体温单B.医嘱单C.死亡病例讨论记录D.护理记录E.医学影像检查资料6.医嘱的分类包括（）A.长期医嘱B.临时医嘱C.备用医嘱D.口头医嘱E.书面医嘱7.交班记录的书写内容包括（）A.入院日期、交班日期、患者姓名、性别、年龄B.入院诊断、交班诊断C.病情变化、诊疗经过、目前情况D.交班注意事项E.接班医师诊疗计划8.死亡记录的内容应当包括（）A.入院日期、死亡时间、入院诊断、死亡诊断B.死亡原因C.诊疗经过（包括抢救经过）D.死亡病例讨论意见E.患者家属意见9.下列关于病历书写人员资质的说法，符合规范的有（）A.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名B.进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后，方可书写病历C.住院医师可以独立书写入院记录D.副主任医师可以修改下级医师书写的病历E.护士可以独立书写病程记录10.下列关于知情同意书签署的说法，符合规范的有（）A.需患者本人签署，患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字B.患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字C.为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字D.手术同意书可以由患者家属任意一名成年成员签署E.特殊检查、特殊治疗同意书需由经治医师签署，并取得患者或其授权人签字判断题（共10题，每题1分，共计10分。正确的打“√”，错误的打“×”）1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。（）2.入院记录的现病史应当详细记录患者本次疾病的发生、发展、诊疗等全过程，与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，应当在既往史中记录，不得写入现病史。（）3.病危（重）通知书只需患者家属签署即可，无需医务人员签字或医疗机构盖章。（）4.出院记录应当在患者出院后24小时内完成，内容包括入院日期、出院日期、入院诊断、出院诊断、诊疗经过、出院情况、出院医嘱等。（）5.一般情况下，医师不得下达口头医嘱，因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。（）6.患者的既往史包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物及药物过敏史等。（）7.阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况的总结，交（接）班记录、转科记录不能代替阶段小结。（）8.电子病历的录入人员应当使用本人的电子签名账号，不得借用他人账号登录操作。（）9.住院病历的排序中，体温单应当排在病历的最前面。（）10.死亡病例讨论记录应当由科主任主持，参加讨论的人员无需逐一签名，只需记录主持人签名即可。（）简答题（共2题，每题10分，共计20分）1.简述现行规范下住院病历的核心组成部分，以及各核心文书的法定书写时限要求。2.简述病历书写过程中出现错字时的规范修改方式，以及不同层级医务人员的病历修改权限与要求。案例分析题（共1题，共计10分）患者王某，男，62岁，因“反复胸痛3天，加重2小时”于2024年3月15日14:00收入某医院心血管内科，入院诊断为“急性ST段抬高型心肌梗死”。入院后15:20患者突发意识丧失、心跳骤停，医护人员立即开展心肺复苏、电除颤等抢救措施，17:10患者经抢救无效死亡。管床住院医师李某因参与抢救及后续家属沟通工作，于2024年3月18日补写了抢救记录，补记时间标注为3月15日17:30；为使病历内容与死亡诊断更吻合，李某用涂改液覆盖了入院记录现病史中“胸痛偶伴反酸”的表述，改写为“胸痛伴左肩放射痛”；2024年3月28日，科室组织死亡病例讨论，讨论记录仅记载了科主任的发言内容，未记录其他参会人员的发言，末尾仅由科主任签名。请结合现行病历书写相关规范，指出该案例中存在的不符合规范之处，并说明依据。参考答案及评分标准一、单项选择题1.C【解析】依据《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）第十七条，入院记录应当在患者入院后24小时内完成。2.B【解析】依据《病历书写基本规范》第二十二条，首次病程记录应当在患者入院8小时内完成，由经治医师或值班医师书写。3.B【解析】依据《病历书写基本规范》第二十二条，因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。4.C【解析】依据《病历书写基本规范》第七条，病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。5.B【解析】依据《病历书写基本规范》第二十二条，主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。6.B【解析】依据《病历书写基本规范》第二十二条，手术记录由手术医师书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术医师签名。7.C【解析】依据《病历书写基本规范》第二十二条，手术记录应当在术后24小时内完成。8.B【解析】依据《医疗机构病历管理规定（2013年版）》第二十九条，门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。9.C【解析】依据《医疗机构病历管理规定（2013年版）》第二十九条，住院病历保存时间自患者最后一次出院之日起不少于30年。10.C【解析】依据《病历书写基本规范》第十七条，主诉应当简明扼要，一般不超过20个汉字，能够导出第一诊断，需使用医学术语表述患者的主要症状（或体征）及持续时间，不得直接使用口语化表述。11.D【解析】依据《病历书写基本规范》第十七条，现病史包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等；既往药物过敏史属于既往史范畴。12.C【解析】依据《电子病历应用管理规范（2023年版）》第二十一条，电子病历的修改应当保留修改痕迹，准确显示修改人、修改时间，原记录内容应当清晰可查，不得删除或掩盖原记录内容；可靠的电子签名与手写签名或者盖章具有同等法律效力。13.C【解析】依据《病历书写基本规范》第二十二条，死亡病例讨论记录应当在患者死亡1周内完成，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，参加讨论的人员应当逐一签名。14.B【解析】依据《医疗机构病历管理规定（2013年版）》第十九条，患者可以复制的病历资料包括门（急）诊病历、住院志（入院记录）、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录、出院记录等；病程记录属于主观病历，患者无权直接复制。15.D【解析】依据《病历书写基本规范》第二十八条，长期医嘱是指自医师开写医嘱起，至医嘱停止，有效时间在24小时以上的医嘱；核心判定标准为“至医师注明停止时间为止”，而非固定时长。二、多项选择题1.ABCDEF【解析】依据《病历书写基本规范》第三条，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。2.ABC【解析】依据《病历书写基本规范》第十七条，个人史包括出生地及长期居留地、生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好、职业与工作条件、有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史、有无冶游史等；重大精神创伤史属于既往史范畴，婚育史、月经史为独立于个人史的入院记录组成部分。3.ABCD【解析】依据《病历书写基本规范》第二十一条，病程记录包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊意见、术前小结、术前讨论记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、术后首次病程记录等；出院记录属于住院病历的独立组成部分，不属于病程记录范畴。4.ABC【解析】依据《病历书写基本规范》第二十二条，手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录。5.ABDE【解析】依据《医疗机构病历管理规定（2013年版）》第十九条，患者可复制的病历资料包括客观病历部分，如体温单、医嘱单、护理记录、医学影像检查资料、检验报告、入院记录、出院记录、手术同意书等；死亡病例讨论记录属于主观病历，不在可复制范围内。6.ABC【解析】依据《病历书写基本规范》第二十八条，医嘱分为长期医嘱、临时医嘱和备用医嘱三类，其中备用医嘱又分为长期备用医嘱和临时备用医嘱；口头医嘱、书面医嘱是按医嘱下达形式分类，不属于规范中的法定分类方式。7.ABCD【解析】依据《病历书写基本规范》第二十二条，交班记录内容包括入院日期、交班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、交班诊断、交班注意事项等，由交班医师书写并签名；接班医师诊疗计划属于接班记录内容。8.ABC【解析】依据《病历书写基本规范》第二十二条，死亡记录内容包括入院日期、死亡时间、入院诊断、死亡诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因等，由经治医师书写，上级医师审阅签名；死亡病例讨论意见为独立的病历文书，不纳入死亡记录内容；患者家属意见无需写入死亡记录。9.ABCD【解析】依据《病历书写基本规范》第八条，实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名；进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后可以书写病历；具有执业医师资质的住院医师可以独立书写入院记录等住院病历文书；上级医师（副主任医师及以上、主治医师）有权修改下级医师书写的病历；护士无病程记录书写资质，仅可书写护理记录等护理相关文书。10.ABCE【解析】依据《病历书写基本规范》第十条，对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书；患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字；手术同意书、特殊检查/特殊治疗同意书需由经治医师或值班医师签署，并取得患者或其授权人、法定代理人签字，不得由任意家属成员随意签署。三、判断题1.√【解析】依据《病历书写基本规范》第九条，病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。2.×【解析】依据《病历书写基本规范》第十七条，与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录，无需全部纳入既往史。3.×【解析】依据《病历书写基本规范》第二十二条，病危（重）通知书需经治医师或值班医师签名，医疗机构盖章，同时由患者家属签署意见并签名。4.√【解析】依据《病历书写基本规范》第二十二条，出院记录应当在患者出院后24小时内完成，内容包括入院日期、出院日期、入院诊断、出院诊断、诊疗经过、出院情况、出院医嘱、医师签名等。5.√【解析】依据《病历书写基本规范》第二十八条，一般情况下医师不得下达口头医嘱，因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。6.√【解析】依据《病历书写基本规范》第十七条，既往史包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病（包括各种传染病）、外伤手术、预防注射、过敏，特别是与现病有密切关系的疾病。7.×【解析】依据《病历书写基本规范》第二十二条，交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。8.√【解析】依据《电子病历应用管理规范（2023年版）》第二十条，电子病历录入人员应当使用本人的电子签名账号进行操作，严禁借用、冒用他人账号登录、录入或修改病历。9.√【解析】依据《医疗机构病历管理规定（2013年版）》附件，运行住院病历排序中，体温单（按日期倒排）排在病历最前面。10.×【解析】依据《病历书写基本规范》第二十二条，死亡病例讨论记录应当记录参加讨论人员的姓名、专业技术职务、发言内容，参加讨论的人员应当逐一签名，不得仅记录主持人发言及签名。四、简答题1.【参考答案及评分标准】（1）住院病历核心组成部分（4分）：住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料、护理记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录等（答出8项及以上即可得4分，不足8项每少1项扣0.5分）。（2）核心书写时限要求（6分）：①入院记录：患者入院后24小时内完成（1分）；②首次病程记录：患者入院后8小时内完成（1分）；③主治医师首次查房记录：患者入院后48小时内完成（1分）；④抢救记录：抢救结束后6小时内据实补记（1分）；⑤手术记录：术后24小时内完成（1分）；⑥出院记录/死亡记录：患者出院/死亡后24小时内完成；死亡病例讨论记录：患者死亡后1周内完成（1分）。2.【参考答案及评分标准】（1）错字规范修改方式（4分）：纸质病历出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹（2分）；电子病历出现错字需修改时，应当保留修改