2025年病历书写基本规范试题及答案全文

2025年病历书写基本规范试题及答案全文一、单项选择题（每题1分，共20分）1.依据现行《病历书写基本规范》要求，门（急）诊病历记录应当由接诊医师在接诊过程中即时完成，最迟完成时限不得晚于接诊结束后（）A.15分钟B.30分钟C.1小时D.2小时2.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后多少小时内完成（）A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时3.普通住院患者的首次病程记录应当在患者入院后多少小时内完成，急危重症患者的首次病程记录需在接诊后即刻完成（）A.2小时B.8小时C.12小时D.24小时4.因抢救急危重症患者未能及时书写病历的，相关医务人员应当在抢救结束后多少小时内据实补记，并注明补记时间、补记人，补记内容需客观记录抢救全过程（）A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时5.手术记录应当由手术者或第一助手在术后多少小时内完成，其中第一助手书写的手术记录必须经手术者审核确认并签名后方可生效（）A.即刻B.6小时C.12小时D.24小时6.关于日常病程记录的书写频次，下列说法正确的是（）A.病危患者每日至少记录2次，病情变化随时记录，记录时间精确到分钟B.病重患者至少每2天记录1次C.病情稳定的普通住院患者至少每5天记录1次D.病情稳定的慢性病、康复期患者至少每7天记录1次7.医疗机构使用人工智能工具辅助生成病历内容时，下列做法符合规范要求的是（）A.为提升书写效率，可直接将AI生成的病历内容提交归档，无需医师逐一核对B.AI生成的病历内容无需标注来源，可直接作为正式病历使用C.经治医师需对AI生成的所有病历内容逐一审核、修改、确认，对内容的真实性、准确性承担全部责任，审核完成后签署本人有效电子或手写签名D.AI可自动替代医师书写知情同意书、病程记录等核心医疗文书，无需医师介入8.出院记录应当在患者出院后多少小时内完成，内容需涵盖诊疗全过程及出院后随访要求（）A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时9.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后多长时间内完成，记录内容需存入住院病历（）A.24小时B.3天C.7天D.10天10.住院病历的法定保存期限为自患者出院之日起不少于多少年，门（急）诊病历自患者最后一次就诊之日起不少于多少年（）A.15年，10年B.30年，15年C.30年，20年D.永久，30年11.书写病历过程中出现错字时，下列修改方式符合规范的是（）A.用刮治、粘贴、涂改液覆盖等方式去除原错字内容，重新书写正确内容B.用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，注明修改时间，由修改人签署全名，不得掩盖或去除原字迹C.将整页病历重新抄写，废弃原有错页D.在错字处直接涂改，确保字迹可识别即可12.下列关于知情同意书签署的表述，不符合规范要求的是（）A.具备完全民事行为能力的患者，应当首先由患者本人签署知情同意书B.患者因病无法签字时，可由其授权的近亲属或法定代理人签字，授权委托书需存入病历C.为抢救生命垂危的患者，在无法取得患者或其近亲属意见的紧急情况下，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可立即实施相应医疗措施，相关情况需如实记录在病历中D.患者本人拒绝签署知情同意书的，医务人员可自行决定开展高风险诊疗操作，无需记录相关情况13.临时医嘱的有效时间范围及即刻执行医嘱（st）的执行时限要求是（）A.有效时间24小时以内，即刻执行医嘱需在开具后15分钟内执行B.有效时间12小时以内，即刻执行医嘱需在开具后30分钟内执行C.有效时间24小时以上，即刻执行医嘱需在开具后10分钟内执行D.有效时间48小时以内，即刻执行医嘱需在开具后20分钟内执行14.患者住院时间超过1个月时，经治医师需书写阶段小结，下列记录中不可替代阶段小结的是（）A.交（接）班记录B.转科记录C.出院前总结记录D.常规上级医师查房记录15.各类辅助检查报告单出具后，相关医务人员需在多少小时内将报告单归入或接入住院病历系统，并对异常结果在病程记录中进行分析、提出处置意见（）A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时16.下列关于急诊留观记录的表述，符合规范要求的是（）A.急诊留观患者无需书写留观病程记录，仅需登记留观信息即可B.留观时间超过48小时的患者，需有上级医师查房记录，记录留观期间的病情变化、诊疗措施、离院或住院去向C.急诊留观记录不需要记录患者的生命体征，仅需记录初步诊断即可D.留观患者离院时无需告知离院注意事项17.麻醉记录需由麻醉医师在术中实时书写，下列不属于麻醉记录必须包含的内容是（）A.麻醉方式、麻醉用药剂量、给药时间B.术中患者生命体征变化、麻醉效果、术中出血、输液、输血量C.麻醉期间出现的异常情况及处置措施D.患者三代以内旁系亲属的遗传病史细节18.新生儿出生记录应当在新生儿出生后即刻完成，需常规记录的阿氏评分时点是（）A.出生后1分钟、5分钟B.出生后1分钟、10分钟C.出生后1分钟、5分钟、10分钟D.出生后5分钟、10分钟19.输血治疗记录需客观记录输血全过程，下列不符合书写要求的是（）A.输血前记录输血指征评估、交叉配血结果、输血知情同意签署情况B.每袋血输注过程中记录开始时间、结束时间，观察有无输血不良反应C.输血后24小时内记录输血效果评价D.为简化书写，可将多袋输血情况合并统一记录，无需逐袋登记观察情况20.电子病历系统的时间戳管理需符合国家相关要求，下列表述错误的是（）A.电子病历系统的时间应当与国家授时中心标准时间保持同步，误差不得超过30秒B.电子病历的记录、修改、保存、查阅等操作都需留存不可篡改的时间戳C.医务人员可根据工作需要自行调整电子病历系统的记录时间，无需审批D.电子病历修改时需保留原有内容、修改人、修改时间等痕迹，不得删除原有记录二、多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.病历书写应当遵循的基本原则包括（）A.客观、真实B.准确、及时C.完整、规范D.可根据诊疗效果事后调整记录内容2.下列诊疗活动中，必须获得患者或其法定代理人、授权委托人书面知情同意后方可开展的有（）A.各类手术、麻醉、中深度镇静操作B.有创检查、有创治疗、输血治疗C.开展临床试验、药物超说明书使用D.存在较高医疗风险、可能产生严重不良后果的诊疗操作3.日常病程记录中，上级医师查房记录必须包含的内容有（）A.上级医师对患者当前病情的评估、诊断及鉴别诊断的分析意见B.上级医师对现有诊疗方案的评价、下一步诊疗调整的具体意见C.对患者及家属进行病情告知的核心内容D.涉及诊疗方案重大调整的决策依据4.医疗机构在电子病历管理中，严禁出现的行为包括（）A.冒用他人账号登录系统书写、修改病历B.违规清除病历修改痕迹、篡改原始病历内容C.伪造、隐匿、销毁病历资料D.按规范权限审核、修改本人分管患者的病历内容5.手术记录必须包含的核心内容有（）A.患者一般信息、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方式B.患者手术体位、皮肤消毒情况、手术切口路径、术中探查发现、手术主要操作步骤C.术中出血量、输血量、输液量、术中留置引流管的位置及数量、切除标本的肉眼所见及送检情况D.术中患者生命体征情况、术中意外情况及处置措施、术后注意事项6.出院记录中必须包含的核心内容有（）A.患者入院时间、出院时间、入院时主要症状体征、辅助检查结果、入院诊断B.住院期间的主要诊疗经过、病情演变情况、重要辅助检查结果及意义C.出院诊断、出院时患者的症状体征恢复情况D.出院带药明细、出院后用药指导、生活注意事项、随访时间及随访要求7.对于身份不明、意识障碍且无近亲属陪同的急诊抢救患者，病历记录中需要明确书写的内容有（）A.患者的身份标识情况（如无名氏编号、性别、大致年龄、体表特征等）B.接诊时间、护送人员信息、患者到院时的生命体征、意识状态C.所采取的抢救措施、医疗决策的依据、报告医疗机构医务管理部门或总值班的时间及接报人员信息D.后续近亲属联系情况、身份确认情况8.下列人员中，可按法定程序申请复印或复制患者住院病历资料的有（）A.患者本人或其授权委托人B.死亡患者的近亲属或其授权委托人C.承担相关理赔责任的保险机构工作人员（持合法证明材料）D.依法履行职责的公安、司法、监察等机关办案人员（持合法证明材料）9.护理记录作为病历的重要组成部分，需要记录的内容包括（）A.患者的生命体征、意识状态、出入量B.患者的皮肤情况、各类管路的护理情况C.所实施的护理措施、护理效果、患者病情变化情况D.患者及家属反映的特殊不适、护士观察到的异常情况及报告医师的时间、医师处置意见10.关于AI辅助病历书写的管理，下列要求符合规范的有（）A.医疗机构要建立AI病历工具的准入审核机制，对工具的数据安全、内容准确性、合规性进行前置审核，严禁使用未经备案的AI工具生成病历内容B.AI生成的病历内容必须有明确标识，不得与医师独立书写的内容混同C.经治医师是病历质量的第一责任人，必须对AI生成内容的真实性、准确性、完整性进行逐一核查，对存在错误的内容及时修改D.严禁使用AI编造虚假的诊疗经过、辅助检查结果、知情同意签署记录等内容三、判断题（每题1分，共10分，正确打√，错误打×）1.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，无需经本医疗机构注册的执业医师审核签名，即可直接作为正式病历归档。2.患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录，内容涵盖患者入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（含抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。3.医嘱内容应当准确、清晰，每项医嘱只包含一个诊疗内容，开具医嘱时需注明开具时间，时间精确到分钟。4.病危（重）通知书一式两份，一份交患者近亲属，一份归入病历保存，记录中需明确告知时间、告知对象、告知的核心内容（患者病情危重情况、可能出现的风险），近亲属拒绝签字的，需在记录中注明，由两名在场医务人员共同签名见证。5.转科记录由转出科室经治医师书写，接收科室无需书写转入记录，仅需在首次病程记录中说明转科情况即可。6.首次病程记录中必须包含病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、初步诊疗计划三个核心部分，需体现经治医师的临床诊断思维过程。7.电子病历的有效电子签名与手写签名具有同等法律效力，签名人需对签名确认的病历内容承担相应法律责任。8.为提高病历书写效率，可直接将同病室其他患者的病历内容复制粘贴到当前患者病历中，仅需修改患者姓名、床号即可。9.术前小结是手术前经治医师对患者病情的总结，内容包括术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、术中注意事项、术前准备情况、手术知情同意签署情况等，择期手术必须书写术前小结。10.会诊记录需由会诊医师在会诊结束后即刻完成，紧急会诊需在会诊申请发出后10分钟内到位，常规会诊需在会诊申请发出后48小时内完成。四、简答题（每题5分，共20分）1.简述病历书写的基本规范要求。2.简述首次病程记录的核心书写要点及时限要求。3.简述纸质病历与电子病历修改的统一规范要求。4.简述知情同意书签署过程中的特殊情形处置原则。五、病案分析题（每题15分，共30分）1.患者李某，男，72岁，因“突发意识不清伴右侧肢体偏瘫1小时”于2025年4月12日9:15经120送入急诊，入院时患者呈嗜睡状态，血压182/104mmHg，头颅CT提示左侧基底节区脑出血，因患者独居，120到场时无近亲属陪同，到院后急诊医师立即启动卒中绿色通道，给予脱水降颅压、控制血压等处置，9:50患者突发呼吸骤停，立即予气管插管、机械通气等抢救，10:20患者自主呼吸恢复，此时患者子女赶到医院，医师向家属告知患者病危情况及后续手术治疗方案，家属签署相关知情同意后于12:30行颅内血肿清除术，术后转入神经外科ICU继续治疗。请结合病历书写规范，梳理该诊疗全流程中需要完成的各类病历文书及对应的时限要求、核心记录内容。2.某医疗机构2025年第二季度病历质控抽查中发现以下问题：（1）3份运行病历存在大量复制粘贴内容，其中1份患者的现病史中记录有“子宫及双侧附件未见异常”，但该患者为76岁男性；（2）2份使用AI辅助书写的病历，医师未作任何修改直接签名，其中1份记录患者有青霉素过敏史，但护理记录及患者本人陈述均为无药物过敏史；（3）1份病危患者的病程记录间隔达36小时，期间患者出现血压下降、心率增快等病情变化，护理记录已记录相关数值，但病程记录中未体现医师的评估及处置过程，且无上级医师查房意见；（4）1份腹腔镜胆囊切除术的手术记录由实习医师书写，术者未审核签名即被病案室收回归档，记录中未记载术中是否损伤胆道、术中出血量等核心内容。请逐一指出上述问题违反的病历书写规范要求，并说明正确的处置方式。参考答案一、单项选择题1.B2.C3.B4.A5.D6.B7.C8.C9.C10.B11.B12.D13.A14.D15.C16.B17.D18.C19.D20.C二、多项选择题1.ABC2.ABCD3.ABCD4.ABC5.ABCD6.ABCD7.ABCD8.ABCD9.ABCD10.ABCD三、判断题1.×2.√3.√4.√5.×6.√7.√8.×9.√10.√四、简答题1.病历书写的基本规范要求包括：一是内容原则上必须客观、真实、准确、及时、完整、规范，严禁伪造、篡改、隐匿、销毁病历资料；二是表述上应当使用规范中文，通用外文缩写、无正式中文译名的医学专有名词可使用外文，医学术语表述准确，文字工整、语句通顺、标点正确；三是责任界定上，需由具备相应资质的医务人员书写并签署全名，实习、试用期医务人员书写的病历必须经本医疗机构注册执业医师审核、修改并签名，进修人员经医疗机构资质认定合格后方可独立书写病历；四是格式上使用阿拉伯数字以24小时制记录日期和时间，时间精确到分钟；五是纸质与电子病历均需满足修改留痕要求，电子病历需符合国家功能规范，具备权限分级、痕迹留存、不可篡改时间戳等功能，合规电子签名与手写签名具有同等法律效力；六是使用AI辅助生成内容时必须落实医师审核责任，医师对病历内容承担全部法律责任。2.首次病程记录是患者入院后经治医师书写的首次诊疗分析记录，时限要求为普通患者入院后8小时内完成，急危重症患者接诊后即刻完成。核心书写要点包括三部分：一是病例特点，需对患者病史、症状、体征、辅助检查结果进行归纳提炼，突出核心临床特征，避免照搬入院记录内容；二是拟诊讨论，围绕初步诊断梳理诊断依据，对需要鉴别的疾病逐一分析鉴别要点，对诊断不明确的患者需明确诊断思路；三是诊疗计划，根据初步判断提出需完善的检查项目、初步治疗方案、病情监测重点、对症支持措施等，体现临床思维逻辑性。3.病历修改需符合统一规范：一是纸质病历出现错字时，需用双线平行划在错字上，保持原有字迹清晰可辨，在错字旁注明修改时间、修改人全名，严禁采用刮除、粘贴覆盖、涂改液遮盖等方式消除原有字迹；二是电子病历修改时，系统必须全程保留修改痕迹，标记修改人、修改时间、修改前后内容，不得删除原始记录，不得违规篡改系统时间，不得冒用他人账号修改病历；三是无论是纸质还是电子病历，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任，修改时需保持原记录内容可识别，修改后签名确认。4.知情同意书签署的特殊情形处置需符合法律与规范要求：一是患者不具备完全民事行为能力（如未成年人、意识障碍、精神疾病发作期）时，由其法定代理人签署知情同意书，无法定代理人的按紧急情况流程处置；二是患者因病无法签字时，由其书面授权的委托代理人签署，授权委托书需注明委托权限、委托期限、委托人与受托人身份证明材料，存入病历归档；三是为抢救生命垂危患者，无法取得患者本人或近亲属、代理人意见时，经医疗机构负责人或授权的医疗管理部门负责人批准后，可立即实施必要抢救措施，整个决策过程需如实记录在病程中，注明报告时间、接报人、决策依据；四是患者本人或近亲属拒绝签署知情同意书但确需实施诊疗操作时，需充分告知拒绝治疗可能产生的风险，将告知内容、对方明确拒绝的意见如实记录，由两名以上医务人员签名见证，必要时可邀请第三方（如社区工作人员、警务人员）见证签字。五、病案分析题1.该诊疗场景下需完成的文书及时限、核心内容如下：（1）急诊初诊病历：9:15接诊时即刻完成，最迟不超接诊结束后30分钟，核心记录患者就诊时间、送诊人员、发病经过、到院时生命体征、意识状态、神经系统定位体征、头颅CT结果、初步诊断、即刻处置措施，同时记录患者无近亲属陪同的情况、报告医院总值班的时间及接报人员信息。（2）抢救记录：10:20抢救结束后6小时内（即16:20前）据实补记，核心记录患者9:50突发呼吸骤停的病情变化时间、生命体征数值、采取的抢救措施（气管插管时间、机械通气参数、抢救用药名称及剂量、心肺复苏操作过程）、10:20自主呼吸恢复的生命体征评估结果、参与抢救的人员信息，注明补记时间及补记人。（3）知情同意类文书：10:20患者家属到达后即刻完成病危通知书、手术知情同意书、麻醉知情同意书、有创操作同意书等签署，核心记录告知时间、告知对象、患者当前危重状态、手术风险、麻醉风险、术后可能出现的并发症等内容，由家属签署意见及全名，文书归入病历。（4）手术记录、麻醉记录、术后首次病程记录：12:30手术结束后24小时内（即次日12:30前）完成，手术记录重点记录手术路径、血肿清除量、术中出血情况、周围脑组织保护情况、引流管放置位置；麻醉记录重点记录麻醉诱导、维持过程中生命体征变化、麻醉用药情况；术后首次病程记录即刻完成，重点记录手术简要过程、术后返回ICU时的生命体征、术后注意事项、监测重点。（5）日常病程记录：因患者为病危状态，需随时记录病情变化，每日至少书写1次病程记录，时间精确到分钟，上级医师每日至少查房1次并记录查房意见，重点记录患者意识状态、神经功能恢复情况、生命体征变化、治疗方案调整依据；转科时书写转出、转入记录，记录转科原因、当前病情、转运风险、后续诊疗重点。（6）患者后续出院或死亡时，需在24小时内完成出院记录或死亡记录，若患者死亡需在死亡后7天内完成死亡病例讨论记录，所有文书按要求整理归档。2.上述问题分别违反的规范要求及正确做法如下：（1）违规复制粘贴无关病历内容导致信息错误，违反了病历书写客观、真实、准确的基本要求，核心信息张冠李戴可能导致诊疗决策错误，引发医疗安全隐患。正确做法：病历书写需以患者真实病情、诊疗经过为依据