2025年病历管理制度与病历书写规范考试题与答案

2025年病历管理制度与病历书写规范考试题与答案一、单项选择题（共20题，每题1分，总计20分）1.根据2025年1月1日正式实施的《医疗机构病历管理规定（2024年版）》要求，住院病历的法定保存期限为自患者出院之日起不少于（）A.15年B.20年C.30年D.永久2.门急诊病历（含急诊留观记录）的法定保存期限为自患者最后一次就诊之日起不少于（）A.10年B.15年C.20年D.30年3.首次病程记录应当在患者入院后多长时间内完成（）A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时4.入院记录、出院记录、死亡记录、手术记录的法定完成时限分别为（）A.入院后24小时、出院后24小时、死亡后24小时、术后24小时B.入院后12小时、出院后12小时、死亡后24小时、术后12小时C.入院后24小时、出院后12小时、死亡后48小时、术后24小时D.入院后8小时、出院后24小时、死亡后24小时、术后12小时5.因抢救急危患者未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后多长时间内据实补记，并标注补记时间（）A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时6.主治医师首次查房记录应当在患者入院后多长时间内完成（）A.24小时B.48小时C.72小时D.1周内7.根据新规，患者申请查阅、复制病历资料的，医疗机构的响应时限要求为（）A.能够当场提供的当场提供，无法当场提供的最长3个工作日内提供B.5个工作日内提供C.7个工作日内提供D.10个工作日内提供8.下列关于病历复制范围的说法，符合2025年实施的新规要求的是（）A.患者仅能复制客观病历，无权复制病程记录、病例讨论记录等主观病历B.患者有权查阅、复制全部病历资料，包括所有诊疗过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料C.患者必须经医疗机构医务部门审批后才能复制检验检查报告D.死亡患者的近亲属无权复制患者的抢救记录9.电子病历系统中，医务人员身份认证的强制要求是（）A.单一密码认证即可登录书写B.双因子身份认证，确保登录操作人为本人C.可由科室护士统一保管医师账号便于开医嘱D.进修医师无需授权即可使用带教老师账号书写病历10.手术记录原则上应当由谁书写（）A.第一助手B.主刀医师C.麻醉医师D.巡回护士11.书写病历时涉及日期、时间记录的，应当采用的标准计时方式是（）A.农历日期，12小时制B.公历日期，24小时制，关键节点时间精确到分钟C.公历日期，12小时制，时间精确到小时D.可采用医院自定义计时方式12.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后多长时间内完成（）A.24小时B.3日内C.7日内D.14日内13.依法需要封存病历时，封存的病历资料应当由谁负责保管（）A.患者或其近亲属B.医疗机构C.属地卫生健康行政部门D.第三方公证机构14.下列关于纸质病历错字修改的做法，正确的是（）A.用修正液覆盖错字后书写正确内容B.用小刀刮除错字痕迹后重写C.用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，注明修改时间，修改人签署全名D.将整页病历重抄后销毁原错误页面15.电子病历修改的核心合规要求是（）A.修改后直接覆盖原记录，保证页面整洁B.全程留痕，保留原记录内容、修改人、修改时间、修改原因，原记录可追溯C.低年资医师书写的病历经高年资医师修改后，无需保留低年资医师的原始记录D.出院归档后的电子病历可由经治医师随时申请修改，无需审批16.临时医嘱的有效时长及执行要求为（）A.24小时以内，一般仅执行1次B.24小时以上，可持续执行C.12小时以内，需立即执行D.48小时以内，可根据病情调整执行次数17.病危（重）通知书的送达与留存要求是（）A.口头告知患者家属即可，无需书面记录B.一式两份，交由患方签字确认，一份交患方留存，一份归入病历C.仅需在病程记录中记录告知情况，无需家属签字D.必须由患者本人签字，不能由近亲属签字18.转入记录应当在患者转入新科室后多长时间内完成（）A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时19.关于电子签名的法律效力，下列说法正确的是（）A.电子签名和手写签名不具有同等法律效力，电子病历打印后必须手写签字方可生效B.符合《中华人民共和国电子签名法》要求的可靠电子签名，与手写签名或者盖章具有同等法律效力C.电子签名可以由科室统一授权护士代为操作D.电子病历归档后无需签名，自动生成的医师签名即有效20.医疗机构电子病历数据备份的强制要求是（）A.仅需在本地服务器存储，无需异地备份B.实现本地多副本、异地容灾备份，备份数据保存期限与病历法定保存期限一致C.备份数据每10年清理一次，节省存储空间D.电子病历备份数据仅存储检验检查结果，不需要存储病程记录二、多项选择题（共10题，每题2分，总计20分，多选、少选、错选均不得分）1.病历书写应当遵循的基本原则包括（）A.客观、真实B.准确、及时C.完整、规范D.可根据诊疗需要适当调整记录内容，不必完全契合实际2.根据2025年实施的病历管理新规，下列属于患者有权复制的病历资料范围的有（）A.门急诊病历、入院记录、体温单、医嘱单、检验检查报告B.手术记录、麻醉记录、病理资料、护理记录、出院记录C.首次病程记录、日常查房记录、疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录D.医疗费用清单、各类知情同意书3.下列关于病历书写人员资质的说法，正确的有（）A.经注册在本医疗机构的执业医师、执业护士等卫生专业技术人员有权按照执业范围书写相应病历B.试用期医务人员、实习医务人员书写的病历，应当经本机构注册的执业医务人员审核签字后方可生效C.进修医务人员由接收医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定授权后，可以书写相应病历D.未取得执业资质的规培学员可以独立书写病历并签字，无需带教老师审核4.抢救记录的核心内容应当包括（）A.患者病情变化情况、抢救时间（精确到分钟）、采取的具体抢救措施B.参与抢救的医务人员姓名、专业技术职称C.抢救过程中用药的名称、剂量、给药途径、给药时间D.向患方告知病情的具体情况、患方的意见及签字情况5.电子病历系统应当具备的核心合规功能包括（）A.身份识别与权限控制功能，确保不同岗位医务人员按照授权开展病历书写、查阅、修改操作B.全流程操作留痕功能，完整记录所有病历操作的人员、时间、内容、操作类型，原记录可追溯C.数据加密与备份功能，防止病历数据被非法篡改、窃取、丢失D.质量控制功能，对病历书写时限、内容完整性进行自动校验提醒6.下列属于病历书写与管理的禁止性行为的有（）A.伪造、篡改、隐匿、销毁病历资料B.违规复制粘贴非本患者的病历内容导致记录失真C.采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原有字迹D.在病历中虚构诊疗措施、知情告知情况7.下列关于知情同意书签署的要求，正确的有（）A.应当由患者本人签署，患者不具备完全民事行为能力时，由其法定代理人签署B.患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签署；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字C.知情同意书的内容应当包括诊疗措施的目的、风险、替代方案等，签署前应当充分向患方履行告知义务D.手术知情同意书仅需术者签字即可，无需患者签字8.发生医疗纠纷需要封存病历的，下列做法符合规范的有（）A.医患双方共同在场，对病历原件的复制件（电子病历的备份复制件）进行签封B.封存的病历资料由医疗机构指定部门妥善保管，不得私自拆封、篡改C.医疗机构在封存病历时可以将不规范的记录替换、修改后再封存D.病历启封时应当由医患双方共同在场，单方不得启封封存病历9.日常病程记录的书写频率要求，下列说法正确的有（）A.对病危患者应当根据病情变化随时书写，至少每天1次，记录时间具体到分钟B.对病重患者，至少2天记录1次C.对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录1次D.对病情稳定的术后患者，术后前3天必须每日记录，之后根据病情调整书写频率10.出院记录的必备内容应当包括（）A.患者入院时间、出院时间、入院诊断、出院诊断B.入院情况、诊疗经过、治疗效果C.出院时患者的症状、体征、检验检查结果D.出院医嘱（包括用药指导、复诊要求、注意事项等）三、判断题（共10题，每题1分，总计10分，正确打√，错误打×）1.根据2025年实施的新规，电子病历和纸质病历具有同等法律效力。（）2.医务人员可以根据工作便利，将自己的电子病历系统账号密码交给实习生使用，提高病历书写效率。（）3.患者本人死亡的，其配偶、父母、子女等近亲属可以依法申请查阅、复制患者的全部病历资料。（）4.书写病历时出现错字的，可以采用双线划改，不得使用修正液、橡皮等工具涂改遮盖原记录。（）5.首次病程记录中必须包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划三个核心部分。（）6.电子病历归档后原则上不得修改；确因记录错误需要修正的，应当按照医疗机构病历质量管控流程提出申请，经审批后按照规定修改，全程留痕，并对修改原因做出书面说明。（）7.门诊病历一律由医疗机构保管，患者不得自行携带。（）8.术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结，内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。（）9.病历书写中涉及的疾病诊断、手术操作名称应当符合ICD-10、ICD-9-CM-3的规范要求，不得随意使用不规范的简称、俗称。（）10.为了节省时间，医师可以在患者入院前提前书写完入院记录和首次病程记录，患者入院后直接签字归档。（）四、简答题（共4题，每题5分，总计20分）1.简述2025年实施的《医疗机构病历管理规定（2024年版）》中电子病历管理的核心要求。2.简述住院核心病历文书的法定书写时限要求（列出8类及以上核心文书即可）。3.简述患者申请查阅、复制病历的基本流程及医疗机构的服务要求。4.简述纸质病历和电子病历修改的规范性要求，以及禁止性修改行为。五、案例分析题（共2题，每题15分，总计30分）1.案例：某三级医院急诊科2025年1月18日接诊62岁男性急性ST段抬高型心肌梗死患者，患者就诊时胸痛持续3小时，生命体征尚平稳，医方立即启动胸痛中心绿色通道，送导管室行急诊PCI治疗；术中患者突发恶性心律失常、室颤，经持续胸外按压、多次电除颤、药物复苏等措施抢救50分钟后宣告临床死亡。抢救结束后，当值医师因批量接诊交通事故外伤患者，于抢救结束后7.5小时才补记抢救记录，记录内容仅标注“患者术中突发室颤，抢救无效死亡”，未记录抢救措施的具体时间节点、用药剂量、参与抢救人员、病情告知情况；患者家属次日到医院申请复印全部病历时，工作人员告知“只有检验报告、手术记录等客观病历可以复印，病程记录、抢救记录是医院内部资料不能提供”；家属提出封存病历要求后，科室经治医师重新书写了抢救记录替换原有记录后再进行封存。请结合2025年病历管理制度与书写规范要求，逐一指出本案例中存在的违规行为，并说明正确处置要求。2.案例：某消化内科病区2025年2月收治一名45岁男性消化性溃疡出血患者，住院医师书写电子病历时，为提高效率复制了同病房另一名溃疡性结肠炎患者的现病史内容，仅修改了患者姓名、床号，将“反复黏液脓血便1年”的表述误写入该患者现病史中，上级医师未对病历内容进行审核即完成电子签名；患者住院期间出现药物过敏性皮疹，管床医师未在病程记录中记录不良反应发生情况及处置措施，直到患者出院前才补充记录，未标注补记时间和原因；患者出院后3天，管床医师发现出院记录中遗漏了患者“2型糖尿病”的出院诊断，遂直接登录电子病历系统修改了归档后的出院记录，未留存修改痕迹，也未将修改情况告知患者及后续随访人员。请指出本案例中医务人员存在的违反病历书写与管理规范的行为，并说明对应的规范要求。参考答案一、单项选择题1.C2.B3.B4.A5.C6.B7.A8.B9.B10.B11.B12.C13.B14.C15.B16.A17.B18.C19.B20.B二、多项选择题1.ABC2.ABCD3.ABC4.ABCD5.ABCD6.ABCD7.ABC8.ABD9.ABCD10.ABCD三、判断题1.√2.×3.√4.√5.√6.√7.×8.√9.√10.×四、简答题1.电子病历管理核心要求包括：一是系统建设达标，2025年三级医院需达到电子病历系统功能应用水平分级评价5级以上，二级医院达到4级以上，实现诊疗数据全流程互联互通；二是权限管控严格，医务人员通过双因子身份认证登录系统，严禁转借、冒用账号，按照执业范围匹配对应操作权限；三是全流程留痕，电子病历的生成、修改、存储、调取操作全程留痕，任何修改不得覆盖原始记录，必须留存修改人、修改时间、修改内容、修改原因，确保记录可追溯；四是签名合规，符合法律要求的可靠电子签名与手写签名具有同等效力，严禁未经本人确认自动生成签名；五是存储安全，电子病历实施本地多副本、异地容灾备份，存储期限与纸质病历一致（住院病历不少于30年、门急诊病历不少于15年），严防数据泄露、丢失；六是服务便民，电子病历系统需对接患者服务端口，支持线上病历复制、查阅申请，提升患者获取病历的便利性。2.核心文书书写时限：一是首次病程记录在患者入院后8小时内完成；二是入院记录在患者入院后24小时内完成；三是主治医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成；四是术后首次病程记录由手术医师在术后即时完成；五是手术记录在术后24小时内由主刀医师书写完成；六是转出记录在患者转出科室前书写完成，转入记录在患者转入后24小时内完成；七是抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记；八是出院记录、死亡记录在患者出院/死亡后24小时内完成；九是死亡病例讨论记录在患者死亡后7日内完成；十是病危（重）通知书在患者病情达到危重标准时即时送达患方签字。3.基本流程与服务要求：流程方面，患者或其法定代理人、近亲属（患者死亡的）向医疗机构病历管理部门提出复制申请，提供有效身份证明，委托他人办理的需提供授权委托书及双方身份证明；医疗机构对申请材料进行审核，符合条件的提供病历复制服务，复制件经申请人核对无误后加盖病历证明专用章。服务要求方面，一是不得推诿患者合理申请，按照新规患者有权复制全部病历资料，不得将病程记录等排除在复制范围外；二是严格遵守时限要求，能够当场提供的当场提供，无法当场提供的最长不超过3个工作日；三是规范收费，复制病历可按规定收取工本费，不得设置额外审批门槛、搭车收费；四是渠道多元，为患者提供线上、线下多渠道申请途径，减少患者跑动次数。4.修改规范与禁止行为：纸质病历修改要求为，出现错字时用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原有字迹，修改人在修改处签署全名并注明修改时间。电子病历修改要求为，系统必须具备留痕功能，修改操作不得删除、覆盖原记录，系统自动记录修改人身份、修改时间、修改前后内容、修改原因；归档后的电子病历原则上不得修改，确有记录错误需要修正的，需提交科室及医务部门审批，按照规定流程修改并留痕。禁止性修改行为包括：严禁涂改、伪造、篡改、销毁病历资料；严禁违规替换原始病历记录；严禁在未履行审批程序的情况下私自修改归档病历；严禁非授权人员修改他人书写的病历记录；严禁通过复制粘贴无关内容造成病历失真。五、案例分析题1.本案例存在的违规行为及正确要求如下：一是抢救记录补记超时、内容缺失（4分）。根据规范要求，急危重症患者抢救记录需在抢救结束后6小时内据实补记，本案中医师补记时间为抢救结束后7.5小时，超出法定时限；且记录仅简单描述抢救无效死亡，缺失胸外按压起止时间、电除颤能量与时间、抢救药物明细、参与抢救人员信息、病情告知情况等核心要素，不符合记录完整性要求。正确做法为医师合理安排诊疗工作，严格在6小时时限内完成补记，内容覆盖抢救全流程，时间节点精确到分钟，要素完整、表述准确。二是违规拒绝患者复制病历的合法申请（4分）。2025年实施的新规明确患者有权查阅、复制全部病历资料，包括抢救记录、病程记录等既往认定为主观病历的内容，医疗机构不得以“内部资料”为由拒绝。正确做法为收到家属申请后，当场或在3个工作日内为家属提供全部病历复制件，加盖证明印章，按规定收取工本费。三是封存病历过程中违规替换原始记录（4分）。封存病历需医患双方共同在场，对原始病历的复制件进行签封，任何个人不得在封存前篡改、替换、销毁原始记录，该行为已涉嫌伪造病历，需承担相应法律责任。正确做法为医患双方共同清点全部病历资料，对复制件共同签字封存，原始病历由医疗机构按规范妥善保管，严禁私