DRG业务实操测试题（含详细答案解析）

DRG业务实操测试题（含详细答案解析）适用人群：医院病案编码人员、医保干事、临床医护、医务管理人员考试说明：满分100分，考试时长60分钟，题型包含单选题、多选题、判断题、简答题，所有题目贴合临床及医保DRG实际工作场景。一、单项选择题（共15题，每题2分，共30分）1.DRG的核心分组依据是（）A.患者住院天数B.疾病诊断、手术操作及患者个体特征C.患者缴费金额D.科室收治类型2.下列哪项是DRG付费的核心目的（）A.统一医院收费价格B.规范诊疗行为、控制医疗成本、提升医疗资源利用率C.减少患者住院费用D.限制医院手术开展数量3.病案首页中，用于DRG分组的首要核心字段是（）A.入院日期B.主要诊断C.患者职业D.出院科室4.患者住院期间同时存在多种疾病，DRG分组中主要诊断的选择原则是（）A.症状最轻的疾病B.导致本次住院最主要、最耗费医疗资源的疾病C.最后确诊的疾病D.既往慢性基础病5.下列哪种情况一般会导致DRG组发生变更（）A.患者住院期间更换床位B.新增重要并发症、合并症C.医护人员交接班调整D.患者家属探视6.CCI并发症合并症指数的主要作用是（）A.统计住院人数B.判定患者病情复杂程度，辅助DRG精细分组C.核算药品耗材费用D.评价医护服务态度7.对于无手术、无特殊操作的单纯内科住院患者，DRG分组主要依赖（）A.主要诊断+次要诊断B.住院天数C.检查项目数量D.治疗费用8.下列哪项不属于DRG付费体系中的异常病例（）A.超长住院天数病例B.费用极高/极低病例C.普通轻症治愈出院病例D.中途转院病例9.主要手术操作的选择原则，正确的是（）A.最先开展的操作B.针对主要诊断、最核心、资源消耗最大的手术操作C.最简单的操作D.最后完成的操作10.DRG结余、超支核算的核心基准是（）A.医院往年平均费用B.对应DRG组的基准付费分值/价格C.患者自费金额D.科室申报费用11.患者因恶性肿瘤入院化疗，本次住院主要诊断应选择（）A.化疗随访B.恶性肿瘤原发病C.化疗不良反应D.贫血（肿瘤继发）12.下列哪种情况可以申请DRG特病单议（）A.普通感冒住院B.病情极其复杂、诊疗费用远超同组常规水平的特殊病例C.常规阑尾炎手术D.普通高血压调理住院13.病案首页诊断填写不规范，最直接的影响是（）A.患者报销速度B.DRG分组错误，导致医保结算偏差C.医院接诊效率D.病历归档时间14.伴随病的定义是（）A.本次住院新发生的疾病B.入院前已存在、伴随本次住院全程，影响诊疗资源的基础疾病C.出院后出现的并发症D.无任何临床影响的轻微症状15.DRG绩效评价中，反映诊疗效率的核心指标是（）A.门诊人次B.病例组合指数（CMI）C.职工出勤率D.设备使用率二、多项选择题（共10题，每题3分，共30分，多选、少选、错选均不得分）1.影响DRG分组结果的核心因素有（）A.主要诊断B.次要诊断（并发症/合并症）C.手术及操作D.患者年龄、新生儿体重E.住院科室2.下列属于DRG付费改革积极作用的有（）A.杜绝过度检查、过度治疗B.倒逼医院规范病案书写与编码C.优化医院病种结构D.提升医疗资源合理利用率E.降低医院管理精细化要求3.临床工作中，容易造成DRG分组偏差的问题有（）A.主要诊断选择错误B.次要诊断漏填、少填C.手术操作编码遗漏D.无效诊断、症状性诊断堆砌E.病案首页信息填写不完整4.下列哪些病例通常会被纳入DRG特殊病例管理（）A.住院天数远超同组均值病例B.费用异常偏高或偏低病例C.死亡病例D.转院、出院未愈病例E.疑难危重特殊病例5.关于并发症与合并症，说法正确的有（）A.并发症是本次住院诊疗过程中新发生的疾病或症状B.合并症是入院前已存在的基础疾病C.所有轻微并发症都需要全部填报D.重要并发症、合并症会提升病例CMI值E.无效并发症不参与DRG分组计分6.规范手术操作填报对DRG的意义包括（）A.保证分组精准B.避免低编、漏编导致分值流失C.减少医保拒付、扣款D.提升病种权重合理性E.简化病历书写流程7.医院应对DRG付费的合理举措有（）A.强化临床医师病案书写培训B.规范编码审核流程C.严控过度诊疗、耗材浪费D.优化病种诊疗路径E.刻意压缩必要诊疗费用8.下列哪些诊断属于无效诊断，不建议堆砌填报（）A.单纯高血压病史（本次无干预）B.生理性轻微异常、一过性症状C.本次住院核心治疗疾病D.陈旧性无活动病灶、无需干预病史E.本次新发重要并发症9.CMI病例组合指数的作用包括（）A.反映医院收治病例的整体危重程度B.体现科室诊疗技术难度C.作为医保结算、绩效分配的重要依据D.直接决定患者报销比例E.衡量医院病种结构优劣10.DRG结算中，医院出现超支的常见原因有（）A.诊疗流程不规范、耗材浪费B.病种编码低编、漏编C.轻症重症收治结构不合理D.过度检查、过度用药E.精准分组、规范诊疗三、判断题（共10题，每题1分，共10分）1.DRG分组只看疾病诊断，手术操作不影响分组结果。（）2.主要诊断选择错误，是DRG分组错误、结算亏损的最主要原因之一。（）3.所有既往病史都需要全部填写到病案首页次要诊断中。（）4.CMI值越高，代表医院收治的病例病情越复杂、技术难度越高。（）5.DRG付费模式下，医院可以通过合理规范填报诊断、操作，提升病例合理分值。（）6.患者住院期间的轻微、一过性症状，无需作为并发症填报。（）7.手术操作编码只要填上即可，编码精准度不影响DRG结算。（）8.特殊疑难病例，符合政策要求可申请特病单议，不纳入常规DRG结算。（）9.DRG结余是医院规范诊疗、控制成本、提升效率的合理收益。（）10.病案首页信息错误，仅影响医保结算，不影响医院绩效评价。（）四、简答题（共3题，每题10分，共30分）1.简述DRG付费模式下，临床医师填写主要诊断的核心原则。2.简述临床工作中常见的DRG编码失分、结算亏损的主要原因。3.简述医院提升DRG运营质量、减少超支、增加合理结余的实操措施。五、详细答案及解析（一）单项选择题答案解析1.答案：B解析：DRG即疾病诊断相关分组，核心依据是患者的疾病诊断、手术操作，同时结合年龄、并发症等个体特征综合分组，与住院天数、缴费金额无直接分组关联。2.答案：B解析：DRG付费改革核心是规范诊疗行为、破除过度医疗、合理控制医疗成本，优化医疗资源配置，并非单纯降价、控手术数量。3.答案：B解析：主要诊断是DRG分组的第一核心字段，直接决定病例基础分组类别，其余字段仅为辅助参考信息。4.答案：B解析：主要诊断定义为：患者本次住院最主要原因、消耗最多医疗资源、决定住院诊疗方案的疾病，轻症、既往病史、后期确诊疾病均不能作为主要诊断。5.答案：B解析：重要并发症、合并症会改变病例病情复杂度，触发DRG细分组调整；床位更换、人员调整等均不影响分组。6.答案：B解析：CCI是并发症合并症评价指数，用于量化患者病情复杂程度，区分普通病例与复杂病例，实现DRG精细分组和权重调整。7.答案：A解析：内科无手术操作病例，分组核心依托主要诊断+次要并发症、合并症，住院天数、检查数量不参与核心分组。8.答案：C解析：超长住院、费用异常、转院病例均属于DRG异常监测病例，普通轻症治愈病例为常规标准病例。9.答案：B解析：主要手术操作选取标准为：针对主要诊断实施、技术难度最高、消耗医疗资源最多的核心操作，与操作先后顺序无关。10.答案：B解析：DRG结算以对应病种组的官方基准付费价格、分值为唯一核算基准，与医院往年费用、患者自费金额无关。11.答案：B解析：肿瘤放化疗住院，主要诊断必须填报原发病恶性肿瘤，禁止填报化疗、随访等次要诊断，否则会直接导致分组错误、分值降低。12.答案：B解析：仅病情特殊、诊疗方案罕见、费用远超同组常规水平的疑难危重病例，可按政策申请特病单议，普通常见病不满足申请条件。13.答案：B解析：病案首页诊断、操作填写不规范，会直接导致编码错误、DRG分组偏差，最终造成医保结算扣款、分值流失。14.答案：B解析：合并症指入院前已存在、伴随本次住院，且对本次诊疗、预后产生影响的基础疾病；并发症为住院期间新发疾病。15.答案：B解析：CMI病例组合指数是DRG绩效核心指标，直接反映科室、医院病例的诊疗难度和资源消耗水平。（二）多项选择题答案解析1.答案：ABCD解析：DRG分组核心影响因素包含主次诊断、手术操作、患者年龄、新生儿体重、并发症合并症等，收治科室不参与分组判定。2.答案：ABCD解析：DRG付费改革倒逼医院精细化管理，提升病案质量、规范诊疗、优化病种结构，是提升管理要求而非降低。3.答案：ABCDE解析：主要诊断选错、次要诊断漏填、操作漏编、无效诊断堆砌、首页信息不全，是临床最常见的DRG分组偏差原因。4.答案：ABCDE解析：超长住院、费用异常、死亡、转院、疑难危重病例，均属于DRG监管中的特殊异常病例，需单独审核管理。5.答案：ABDE解析：并非所有轻微并发症都需要填报，无临床意义、不影响诊疗的轻微症状无需填报，堆砌无效诊断会影响分组准确性。6.答案：ABCD解析：规范手术操作填报可保障分组精准、避免分值流失、减少医保扣款，不会简化病历书写流程。7.答案：ABCD解析：DRG付费下需规范诊疗、严控浪费，优化流程，严禁刻意压缩必要诊疗费用、牺牲医疗质量。8.答案：ABD解析：无干预的既往病史、生理性轻微异常、陈旧性病灶属于无效诊断，无需填报；核心治疗疾病、新发重要并发症为有效诊断。9.答案：ABCE解析：CMI反映病例危重程度、技术难度和病种结构，是医保结算、绩效分配依据，不直接决定患者个人报销比例。10.答案：ABCD解析：诊疗不规范、编码漏编、病种结构不合理、过度医疗是DRG超支的核心原因，精准规范诊疗不会造成超支。（三）判断题答案解析1.错误解析：手术、介入、特殊操作是DRG分组的核心分支依据，有无操作、操作等级不同，分组结果和分值差异极大。2.正确解析：主要诊断是DRG分组第一依据，选错直接导致分组错位、分值偏低，是结算亏损的首要原因。3.错误解析：仅填写对本次住院诊疗、用药、预后有影响的既往基础病，无干预、无影响的陈旧病史无需填报。4.正确解析：CMI值与病例危重程度、诊疗难度正相关，数值越高，病种技术含金量越高。5.正确解析：在合规前提下，精准填报诊断、操作，完整上报有效并发症，可真实体现病例难度，获取合理分值。6.正确解析：一过性、轻微、无需干预的症状无临床分组价值，填报后无法提升分值，还会造成病历冗余。7.错误解析：手术操作编码层级、精准度直接对应DRG细分组别，编码粗放、错编会直接造成分值流失、结算亏损。8.正确解析：政策明确规定，罕见病、超级复杂病例、特殊诊疗病例，可依规申请特病单议，脱离常规DRG定额结算。9.正确解析：DRG结余来源于规范诊疗、严控浪费、提升效率，是医院精细化运营的合理收益。10.错误解析：首页信息错误不仅影响医保结算，还会直接影响CMI、时间消耗、费用消耗等核心DRG绩效指标，关联科室及医院考核。（四）简答题参考答案1.DRG付费模式下主要诊断填写核心原则（1）核心病因原则：选择导致患者本次入院接受住院诊疗的最根本、最主要疾病；（2）资源消耗原则：选取本次住院占用医疗资源最多、决定诊疗方案、住院时长的疾病；（3）结果优先原则：优先选择有明确治疗、干预行为的疾病，禁止填报症状、体征、随访、复查等非疾病核心诊断；（4）重症优先原则：同一患者多种疾病并存时，优先选择危重、复杂、影响预后的核心疾病，而非轻症基础病；（5）据实填报原则：严格按照出院最终确诊结果填报，不得提前、错后、人为更改主要诊断。2.DRG编码失分、结算亏损的主要原因（1）诊断填报问题：主要诊断选择错误、主次诊断颠倒，有效并发症、合并症漏填，无效诊断、冗余信息堆砌；（2）操作编码问题：核心手术、介入、特殊操作漏编、低编、错编，操作编码层级不精准，高价值操作未上报；（3）病历质量问题：病案首页信息填写不完整、逻辑错误，病程记录与诊断、操作不匹配，编码与临床实际不符；（4）诊疗管理问题：过度检查、过度耗材、不合理用药，导致单病种费用超标，造成DRG超支；（5）认知管理问题：临床医师DRG认知不足，编码审核机制不完善，缺乏常态化病案质控和复盘机制；（6）病种结构问题：轻症病例过多、低分值病种占比高，整体CMI值偏低，科室运营效率不足。3.医院提升DRG运营质量的实操措施（1）强化全员培训：常态化开展临床医师、编码员DRG政策、诊断选择、操作编码培