中国淋巴瘤诊疗指南（2025版）

中国淋巴瘤诊疗指南（2025版）淋巴瘤作为起源于淋巴造血系统的恶性肿瘤，其发病率在我国呈逐年上升趋势。随着精准医学的飞速发展，淋巴瘤的诊疗模式已从传统的形态学分类迈向了结合临床特征、免疫表型、分子遗传学及微环境特征的多维度综合诊断时代。本指南旨在系统梳理淋巴瘤最新诊疗理念，为临床医师提供科学、规范、可落地的实践依据。一、淋巴瘤的病理诊断与分类体系淋巴瘤的病理诊断是整个诊疗过程的基石。2025版指南强调，所有淋巴瘤患者在进行治疗前，必须获得明确的病理学诊断。诊断不能仅依赖于细针穿刺细胞学检查，必须通过空芯针穿刺或切除/切取活检，获取足够的组织标本以进行全面的形态学、免疫表型和分子遗传学分析。（一）组织病理学形态评估形态学评估是第一步。病理医师需在高质量HE染色切片上观察淋巴结或结外组织的正常结构是否被破坏、肿瘤细胞的形态大小、细胞的排列方式以及背景细胞的反应情况。基于细胞大小，将淋巴瘤直观地分为小细胞、中等细胞和大细胞淋巴瘤，这直接影响临床的侵袭性评估。（二）免疫表型分析免疫组化（IHC）和流式细胞术（FCM）是淋巴瘤分型的核心工具。通过一系列特异性抗体的组合使用，可以明确肿瘤细胞的细胞系来源（B细胞、T细胞或NK细胞）及成熟阶段。1.B细胞标志物：CD19、CD20、CD79a、PAX5等是泛B细胞标志物。针对不同亚型，需增加CD10、BCL6、MUM1、CD5、CyclinD1等抗体以进一步分型（如生发中心型与非生发中心型弥漫大B细胞淋巴瘤的鉴别）。2.T/NK细胞标志物：CD3、CD4、CD8、CD5、CD30、CD56、TIA1、GranzymeB等用于T细胞和NK细胞淋巴瘤的诊断及亚型划分。3.流式细胞术的优势：FCM具有高敏感性，能够在极少量细胞中检测到轻链限制性表达，对于早期或微小残留病（MRD）的评估具有不可替代的作用，同时能快速鉴别反应性增生与淋巴瘤。（三）分子遗传学检测分子遗传学特征的明确对于确诊特定亚型、判断预后及指导靶向药物使用至关重要。所有初诊患者均应进行必要的分子检测。1.荧光原位杂交（FISH）：用于检测特定的染色体易位。例如，检测t(14;18)易位导致的BCL2重排有助于滤泡性淋巴瘤的诊断；检测t(8;14)导致的MYC重排，结合BCL2和/或BCL6重排，是诊断“双打击”或“三打击”高级别B细胞淋巴瘤的金标准。2.基因突变检测：二代测序技术（NGS）在临床中的应用日益普及。通过靶向测序panel，可检测MYD88L265P突变（辅助诊断华氏巨球蛋白血症）、BRAFV600E突变（毛细胞白血病）、NOTCH1/SF3B1突变（慢性淋巴细胞白血病）等。此外，TP53突变状态对多种淋巴瘤的预后具有决定性影响，必须常规检测。二、临床分期与预后评估系统准确的临床分期是制定治疗方案的基础。目前临床广泛采用的是Lugano分期标准，该标准在AnnArbor分期基础上进行了改良，特别是取消了A/B症状中B症状对霍奇金淋巴瘤分期的绝对影响，但B症状（发热、盗汗、体重减轻）仍需记录用于预后评估。（一）影像学评估原则1.PET-CT的核心地位：对于18F-FDG高摄取的淋巴瘤亚型（如弥漫大B细胞淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤、滤泡性淋巴瘤等），PET-CT是目前的金标准影像学检查方法。它不仅能精准显示病灶范围，还能通过代谢活性评估肿瘤的生物学行为。2.MRI与增强CT：对于FDG摄取不高或存在生理性高摄取的部位（如中枢神经系统、睾丸、胃肠道等），增强MRI或增强CT仍具有不可替代的补充作用。脑脊液脱落细胞学检查及流式细胞术对于存在中枢神经系统受累高风险的患者是必查项目。（二）预后评估模型结合患者的临床特征和实验室指标，建立了一系列预后评分系统，用于预测患者的生存期并指导治疗强度的调整。淋巴瘤亚型常用预后评估系统核心评估指标包含霍奇金淋巴瘤IPS(国际预后评分)白蛋白、血红蛋白、性别、年龄、分期、白细胞计数、淋巴细胞计数弥漫大B细胞淋巴瘤IPI(国际预后指数)年龄、分期、ECOG评分、结外受累部位数、LDH水平滤泡性淋巴瘤FLIPI/FLIPI-2淋巴结受累区域、LDH、年龄、分期、血红蛋白（FLIPI-2包含骨髓受累）套细胞淋巴瘤MIPI-c(联合生物学指数)年龄、ECOG评分、LDH、白细胞计数、TP53突变状态慢性淋巴细胞白血病CLL-IPITP53状态、IGHV突变状态、分期、年龄、β2微球蛋白此外，对于特殊类型的淋巴瘤，如原发中枢神经系统淋巴瘤，常采用IELSG评分系统；NK/T细胞淋巴瘤则多采用PINK或PINK-E评分系统，其中EBV-DNA定量检测在NK/T细胞淋巴瘤的预后判断和疗效监测中发挥着至关重要的作用。三、霍奇金淋巴瘤的规范化治疗路径霍奇金淋巴瘤（HL）多发于青年人群，其治愈率较高。经典型霍奇金淋巴瘤（cHL）占绝大多数，结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤（NLPHL）较为少见。（一）早期（I-II期）经典型霍奇金淋巴瘤的治疗早期患者的治疗目标是争取治愈的同时，最大限度地降低远期毒副作用，特别是放疗带来的继发性恶性肿瘤和心血管疾病风险。1.预后分层：根据是否存在巨大纵隔肿块（>10cm或>胸腔横径的1/3）、红细胞沉降率（ESR）升高、结外受累病灶及年龄等因素，将早期患者分为预后良好组和预后不良组。2.治疗策略：预后良好组：推荐采用2-4个周期的ABVD方案（多柔比星、博来霉素、长春花碱、达卡巴嗪）化疗，联合受累部位放疗（ISRT，剂量通常为20Gy）。预后不良组：推荐接受4个周期的强化化疗如escalatedBEACOPP（博来霉素、依托泊苷、多柔比星、环磷酰胺、长春新碱、丙卡巴肼、泼尼松）或6个周期的ABVD方案，随后行局部放疗。PET-CT引导下的治疗调整：化疗2个周期后进行中期PET-CT评估。若Deauville评分为1-3分，可考虑降级治疗，甚至豁免放疗；若评分为4-5分，需升级治疗或补充局部放疗剂量。（二）晚期（III-IV期）经典型霍奇金淋巴瘤的治疗晚期患者以全身化疗为主，放疗仅作为局部症状控制或残存病灶的补充手段。1.一线治疗：6个周期的ABVD或escalatedBEACOPP方案是标准选择。鉴于BEACOPP方案虽然无进展生存期（PFS）更优，但急性毒性较大，继发不育和骨髓增生异常综合征风险高，国内多推荐针对高危患者谨慎使用。近年来，PD-1单抗联合AVD方案在晚期初治患者中显示出令人鼓舞的疗效，尤其是对于老年或无法耐受传统化疗毒性的患者。2.治疗后巩固：化疗结束后若PET-CT达到完全代谢缓解（CMR，Deauville1-2分），无需局部放疗；若仍有代谢活跃的残余病灶，可考虑局部放疗或挽救性免疫化疗。（三）复发/难治性霍奇金淋巴瘤（R/RcHL）的挽救治疗复发难治患者的治疗策略包括二线挽救化疗、大剂量化疗联合自体造血干细胞移植（ASCT）以及新型靶向和免疫治疗。1.二线挽救化疗：常用的方案包括GDP（吉西他滨、地塞米松、顺铂）、DHAP（地塞米松、阿糖胞苷、顺铂）、ICE（异环磷酰胺、卡铂、依托泊苷）等。目的是争取再次达到完全缓解（CR）。2.自体造血干细胞移植：对于挽救化疗后达到CR或部分缓解（PR）的患者，应尽早进行ASCT。ASCT是复发且对化疗敏感的cHL患者的标准巩固治疗手段，可显著改善长期生存。3.新型药物治疗：PD-1抑制剂：帕博利珠单抗、信迪利单抗等单药在R/RcHL中表现出极高的缓解率，是ASCT后复发或不适合移植患者的重要选择。CD30靶向ADC药物：维布妥昔单抗（BV）通过连接抗微管药物MMAE靶向CD30阳性细胞，单药或与PD-1抑制剂联合在R/RcHL中疗效显著。目前BV联合化疗也正向前线推进。CAR-T细胞疗法：对于多线治疗后复发且上述手段失败的患者，CD19CAR-T细胞疗法提供了一定的治愈可能。四、B细胞非霍奇金淋巴瘤的精准干预策略B细胞非霍奇金淋巴瘤（B-NHL）异质性极强，不同亚型的生物学行为差异巨大，治疗策略需高度个体化。（一）弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）的诊疗DLBCL是成人中最常见的NHL亚型，呈侵袭性生长，进展迅速。1.分子分型与危险分层：基于基因表达谱，DLBCL分为生发中心B细胞样（GCB）和活化B细胞样（ABC）两种亚型，两者的预后和治疗反应存在显著差异。ABC型预后更差。近年来，靶向测序技术将DLBCL进一步细分为MCD型、BN2型、N1型、EZB型等遗传学亚型，为精准靶向治疗提供了依据。此外，MYC、BCL2和/或BCL6重排的“双打击/三打击”淋巴瘤属于独立的高危亚型，应单独按照高级别B细胞淋巴瘤处理。2.一线治疗：标准方案：对于年龄小于80岁、无心功能不全的患者，R-CHOP（利妥昔单抗、环磷酰胺、多柔比星、长春新碱、泼尼松）21天方案仍是不可撼动的一线基石。6个周期的R-CHOP方案可使约60%的患者获得长期生存。高危患者的探索：针对ABC型或双表达淋巴瘤，在R-CHOP基础上加入BTK抑制剂（如泽布替尼、伊布替尼）或来那度胺的方案，正在不同分子亚型中取得进展。对于预后极差的“双打击”淋巴瘤，推荐采用高强度免疫化疗如DA-EPOCH-R（剂量调整的依托泊苷、泼尼松、长春新碱、环磷酰胺、多柔比星联合利妥昔单抗）方案。老年或虚弱患者：对于高龄或无法耐受多柔比星的患者，可考虑R-CVP（环磷酰胺、长春新碱、泼尼松联合利妥昔单抗）或利妥昔单抗联合来那度胺等减低毒性的方案。3.中枢神经系统（CNS）预防：对于累及特殊部位（如睾丸、乳腺、肾上腺、鼻窦）、高危CNS-IPI评分或伴有特定基因突变的患者，存在较高的中枢复发风险。指南推荐在高强度化疗方案中包含大剂量甲氨蝶呤（HD-MTX），或进行鞘内注射预防。（二）滤泡性淋巴瘤（FL）的诊疗FL是最常见的惰性NHL，其自然病程通常较长，但难以彻底治愈，常呈现反复复发、缓解交替的模式。1.治疗指征：早期局限期（I-II期）FL患者可考虑受累部位放疗，部分有望治愈。晚期FL患者若无症状且无治疗指征，可采取“观察等待”策略。当出现肿瘤负荷大、器官压迫、骨髓衰竭或B症状时，才启动治疗。2.一线系统性治疗：以抗CD20单抗为基础的免疫化疗是一线首选。常用方案包括R-CHOP、R-CVP或BR（苯达莫司汀联合利妥昔单抗）。BR方案在老年患者中耐受性更好，且在不缩短生存期的前提下降低了脱发和感染风险。一线治疗后达到缓解的患者，推荐采用利妥昔单抗或奥妥珠单抗进行两年的维持治疗，可显著延长无进展生存期。3.复发难治性FL的治疗：复发后应重新进行活检以排除组织学转化为DLBCL。再次治疗的选择需综合前次治疗方案、缓解持续时间及患者身体状况。PI3K抑制剂（如度维利塞）、EZH2抑制剂（他泽司他）以及CD20/CD3双特异性抗体在复发FL中显示出优异疗效。对于组织学转化或年轻高危患者，缓解后可考虑自体造血干细胞移植。（三）套细胞淋巴瘤（MCL）的诊疗MCL兼具侵袭性和惰性的双重特征，常伴有t(11;14)易位导致CyclinD1过度表达。1.治疗策略：除了极少数早期低负荷患者可考虑观察或局部放疗外，绝大多数MCL一经诊断即需启动系统性治疗。由于常规R-CHOP方案治愈率极低，指南推荐采用高强度化疗方案联合移植巩固。2.一线方案：对年轻（<65岁）、身体状况良好的患者，推荐使用R-HyperCVAD/MA（利妥昔单抗联合大剂量环磷酰胺、长春新碱、多柔比星、地塞米松交替大剂量甲氨蝶呤和阿糖胞苷）方案，或北欧方案（R-大剂量阿糖胞苷为基础），随后进行ASCT巩固。利妥昔单抗维持治疗可进一步改善生存。对于老年虚弱患者，BR方案序贯利妥昔单抗维持是较为合理的选择。3.复发难治性MCL的治疗：BTK抑制剂（伊布替尼、泽布替尼、阿可替尼）极大地改变了复发MCL的预后。此外，BCL2抑制剂（维奈克拉）和CAR-T细胞疗法在多线复发的MCL患者中也展现出突破性疗效。五、T细胞与NK细胞淋巴瘤的诊疗进展T/NK细胞淋巴瘤发病率虽然相对较低，但病理亚型繁多，生物学行为复杂，且总体预后劣于B细胞淋巴瘤。（一）外周T细胞淋巴瘤（PTCL）PTCL非特指型（PTCL-NOS）、血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤（AITL）和间变大细胞淋巴瘤（ALCL）是主要亚型。1.一线治疗：除ALK阳性的系统性ALCL（对CHOP样方案化疗敏感，预后较好）外，其他PTCL对传统CHOP方案反应率较低。除ALK阳性ALCL外，对于其他亚型，推荐在一线即考虑进入临床试验，或采用强化疗方案如CHOP联合依托泊苷（CHOEP），或自体造血干细胞移植作为一线巩固。2.新型靶向药物：组蛋白去乙酰化酶抑制剂（西达本胺、罗米地辛）在我国广泛用于复发难治PTCL的治疗。针对AITL等TFH亚型，JAK/STAT通路抑制剂及表观遗传学药物显示出一定疗效。（二）结外NK/T细胞淋巴瘤（ENKTL）ENKTL具有强烈的地理分布特征，亚洲多见，且与EB病毒感染高度相关。原发部位多在鼻腔或上呼吸道化道。1.早期（I-II期）治疗：放疗对于早期ENKTL至关重要，其照射野需覆盖原发部位及邻近结构。由于ENKTL对常规CHOP方案耐药（可能与多药耐药基因P-gp过表达有关），指南推荐采用非多药耐药相关的化疗药物如左旋门冬酰胺酶（L-ASP）或培门冬酶为主的方案（如P-Gemox或DDGP方案），联合放疗，可显著提高早期患者的治愈率。2.晚期及复发难治性ENKTL：门冬酰胺酶为基础的联合化疗是核心。近年来，免疫检查点抑制剂（PD-1单抗）在复发难治ENKTL中取得了突破。研究表明，ENKTL肿瘤细胞常高表达PD-L1，因此信迪利单抗、帕博利珠单抗等在临床上显示出较高的客观缓解率。此外，CD30抗体偶联药物可用于表达CD30的亚型。定期监测外周血EBV-DNA载量是评估疗效和预测复发的关键生物学指标。六、淋巴瘤新型免疫与靶向治疗规范随着肿瘤免疫学和基因工程技术的飞跃，新型免疫治疗和靶向治疗正在重塑淋巴瘤的治疗格局。传统化疗与新型药物的联合或序贯应用，成为提高疗效、降低毒性的重要方向。（一）嵌合抗原受体T细胞疗法（CAR-T）CAR-T疗法通过体外基因编辑技术，赋予患者自身T细胞特异性识别肿瘤表面抗原的能力。目前获批用于淋巴瘤的CAR-T产品主要靶向CD19。1.适应症：目前主要应用于二线或多线挽救治疗失败的复发/难治性DLBCL、FL、套细胞淋巴瘤以及滤泡转化的患者。随着临床数据的积累，CAR-T有望向前线推进，甚至成为部分高危患者一线治疗失败后的标准桥接治疗。2.临床应用与管理规范：细胞采集与桥接治疗：在细胞制备期间（通常2-4周），患者病情可能进展，需要给予桥接化疗以控制肿瘤负荷。桥接方案需尽量避免使用强烈淋巴细胞清除药物，以免影响后续CAR-T细胞在体内的扩增。清淋预处理：回输前需进行氟达拉滨联合环磷酰胺的淋巴细胞清除性化疗，为输入的CAR-T细胞创造有利的免疫微环境。毒副作用管理：细胞因子释放综合征（CRS）和免疫效应细胞相关神经毒性综合征（ICANS）是最常见的严重不良反应。必须建立跨学科的毒性管理团队。对于重度CRS，需及时使用托珠单抗或糖皮质激素干预；ICANS患者需警惕癫痫发作和脑水肿，及早应用皮质醇激素。（二）双特异性抗体双特异性抗体通过基因工程技术将两种不同抗原的结合片段串联在同一个分子上，一端结合肿瘤表面抗原（如CD20、CD3等），另一端结合T细胞受体复合物（如CD3），从而将T细胞拉近肿瘤细胞并激活其杀伤作用，无需MHC限制。1.临床应用：靶向CD20/CD3的双抗（如格菲妥单抗、艾曲妥珠单抗）在复发/难治DLBCL和FL中表现出深度且持久的缓解率，尤其适用于因基础疾病或体能状态较差无法耐受CAR-T治疗的患者。2.不良反应特点：双抗治疗同样可能引起CRS和ICANS，但发生率及严重程度通常低于CAR-T治疗。为降低首剂反应，指南推荐采用“阶梯剂量递增”给药策略，并在用药前进行糖皮质激素预处理。（三）抗体偶联药物ADC药物将单克隆抗体的靶向性与高活性细胞毒药物结合起来，实现对肿瘤细胞的精准打击，被誉为“生物导弹”。1.维布妥昔单抗（BV）：靶向CD30。除了在R/RcHL和系统性ALCL中取得突破外，BV联合化疗正在改变初治高危患者的标准方案。对于部分CD30弱阳性的PTCL亚型，BV也显示出一定疗效。2.Loncastuximabtesirine：靶向CD19的ADC药物，其连接的吡咯并苯并二氮杂卓（PBD）二聚体具有强大的DNA交联能力，对于多线复发的DLBCL患者，包括双打击淋巴瘤，展现出了单药治疗价值。3.Polatuzumabvedotin（Pola）：靶向CD79b，连接微管破坏剂MMAE。在初治高危DLBCL中，Pola联合R-CHP方案已在多项研究中显示出较经典R-CHOP方案的无进展生存优势，有望成为新的一线优选方案。淋巴瘤常用靶向药物及适应症汇总药物名称靶点作用机制主要适应症常见不良反应利妥昔单抗CD20抗体依赖细胞介导的细胞毒作用各型CD20阳性B细胞淋巴瘤输注反应、骨髓抑制、感染维布妥昔单抗CD30抗体偶联药物，介导细胞周期停滞霍奇金淋巴瘤、系统性ALCL周围神经病变、中性粒细胞减少伊布替尼/泽布替尼BTK不可逆抑制B细胞受体信号通路套细胞淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病出血、心律失常、感染维奈克拉BCL2诱导肿瘤细胞凋亡慢性淋巴细胞白血病、套细胞淋巴瘤肿瘤溶解综合征、中性粒细胞减少西达本胺HDAC抑制组蛋白去乙酰化，调控基因转录外周T细胞淋巴瘤血小板减少、疲乏信迪利单抗PD-1阻断免疫负调控信号，恢复T细胞功能经典型霍奇金淋巴瘤、NK/T细胞淋巴瘤免疫相关不良事件（甲状腺功能异常、肝炎等）格菲妥单抗CD20/CD3双特异性T细胞衔接器复发/难治弥漫大B细胞淋巴瘤细胞因子释放综合征、神经毒性LoncastuximabCD19靶向递送DNA交联剂复发/难治弥漫大B细胞淋巴瘤骨髓抑制、肝功能异常、水肿七、支持治疗与全程化管理理念淋巴瘤的治疗不仅聚焦于消除肿瘤本身，更需重视治疗过程中的支持治疗及并发症管理。全程化管理模式要求在疾病确诊、治疗中及随访期，为患者提供包括营养支持、症状控制、心理干预及社会回归在内的全方位照护。（一）肿瘤溶解综合征（TLS）的防治高侵袭性淋巴瘤（如Burkitt淋巴瘤、高危DLBCL、高白细胞血症的CLL）在启动治疗初期，由于肿瘤细胞大量坏死，释放大量尿酸、钾、磷等代谢产物，极易引发TLS，导致急性肾功能衰竭、严重心律失常甚至猝死。1.风险评估与水化：所有高危患者应在化疗前进行TLS风险评估。常规在治疗前24-48小时开始静脉水化，确保每日尿量在2000ml以上，必要时使用利尿剂。2.降尿酸治疗：对于中高危TLS患者，推荐在化疗前预防性使用重组尿酸氧化酶（拉布立海酶），其降尿酸效率远优于别嘌醇。治疗期间需密切监测心电图、电解质及肾功能。（二）骨髓抑制与感染防控化疗药物普遍具有骨髓抑制作用，中性粒细胞缺乏性发热（FN）是淋巴瘤化疗最危险的急性并发症之一。1.中性粒细胞减少的预防与处理：对于接受高强度化疗或高龄患者，推荐预防性使用长效或短效粒细胞集落刺激因子（G-CS