病理解剖学子宫内膜癌

MEDICALEDUCATION子宫内膜癌病理解剖学从形态到分子：一堂课读懂子宫内膜癌病理诊断授课对象医学生课程导览01解剖与分型基础病理解剖、发病机制与WHO分类框架02组织学特征精讲各病理亚型的镜下形态与鉴别要点03分子分型革命从TCGA到WHO第5版的分子分型体系04分期与临床整合FIGO2023分期与最新指南决策逻辑CHAPTER解剖与分型基础先看全局，再看细节从发病机制到肉眼形态，建立子宫内膜癌的病理认知框架01雌激素驱动与TP53突变两极子宫内膜癌的发病机制分型是理解其病理异质性的第一把钥匙，Ⅰ型与Ⅱ型在病因、人群与预后上形成鲜明对照Ⅰ型（雌激素依赖型）4项占比

70%~80%由长期无拮抗雌激素刺激引发常伴子宫内膜增生或不典型增生典型组织学类型为子宫内膜样癌多见于围绝经期女性预后相对较好Ⅱ型（非雌激素依赖型）4项占比

10%~20%与雌激素无关常伴

TP53

突变基因突变代表类型为浆液性癌多见于绝经后妇女侵袭性强、预后差肉眼两型与WHO第五版框架肉眼观察是病理取材的第一步，子宫内膜癌大体分为弥漫型与局限型，扩散以直接蔓延为主。肉肉眼分型与扩散弥漫型内膜弥漫性增厚、表面粗糙不平，常伴出血坏死，不同程度浸润肌层局限型多位于宫底或宫角，呈息肉或乳头状生长突向宫腔扩散途径直接蔓延为主：向上经宫角至输卵管卵巢，向下至宫颈阴道，向外穿透浆膜；晚期淋巴道转移至腹主动脉旁或腹股沟淋巴结，血行转移少见WHO第5版核心调整删除普通型黏液性癌，归入内膜样癌特殊亚型新增中肾腺癌、中肾样腺癌、鳞状细胞癌、胃肠型黏液性癌4种类型癌肉瘤归入上皮性肿瘤最大革新：将分子分型纳入子宫内膜样癌亚型划分CHAPTER组织学特征精讲镜下见真章逐型拆解子宫内膜癌各病理亚型的组织学特征02子宫内膜样癌分级三级制当存在

≥50%

显著的细胞核异型性时，FIGO分级在原基础上提高

1级约

1/3

的子宫内膜样癌伴鳞状细胞分化子宫内膜样癌占全部病例的

75%~90%，分级以

实性生长模式占比为核心指标G1级<5%实性生长占比腺体排列拥挤紊乱细胞轻至中度异型形态似增生期内膜腺体G2级6%~50%实性生长占比腺体不规则可形成乳头或筛状结构核分裂象易见G3级≥50%实性生长占比腺样结构显著减少多呈实体片状排列核异型性明显浆液性与透明细胞癌特征同为非雌激素依赖的高级别亚型，浆液性癌与透明细胞癌形态各异但均侵袭性强。预后对比：两者均差于子宫内膜样癌，透明细胞癌预后介于内膜样癌与浆液性癌之间。乳头状结构靴钉样结构浆液性癌侵袭性强形态与卵巢高级别浆液性癌相似，呈乳头状结构，细胞异型明显核浆比显著增大、核仁大、核分裂象多见，可见瘤巨细胞与砂粒状钙化常伴

TP53

突变，p53免疫组化呈弥漫性强阳性易发生肌层浸润和腹腔播散透明细胞癌侵袭性强癌细胞胞质透明、富含糖原，结构多样：乳头状、腺体状、管囊状及弥漫性可形成特征性"靴钉"样结构分子分型以p53异常型和NSMP型为主VS癌肉瘤本质与去分化癌WHO第5版对癌肉瘤的重新定位是重要的认知更新，需重点理解。WHO第5版对癌肉瘤的重新定位是重要的认知更新，需重点理解。认知更新癌肉瘤含恶性上皮与恶性间质两种成分WHO第5版·分子证据本质为高侵袭性子宫内膜癌肿瘤细胞发生上皮-间质转化，呈现肉瘤样特征不再归为混合性肿瘤未分化癌无明显细胞谱系分化无腺管或其他特殊结构恶性程度最高，预后极差去分化癌由未分化癌与分化成分共同组成分化成分通常为G1/G2级子宫内膜样癌两者共同构成肿瘤主体少见类型与鉴别诊断清单掌握少见类型的核心特征，是避免漏诊与误诊的关键。鉴别核心：当形态提示黏液性或鳞状分化时，必须先排除宫颈原发肿瘤的宫体蔓延。类型核心形态特征鉴别要点黏液性癌大量细胞外黏液，肿瘤细胞漂浮于黏液湖需与宫颈黏液腺癌转移鉴别中肾腺癌/中肾样腺癌WHO第5版新增，起源特殊借助免疫组化标记区分鳞状细胞癌（NOS）WHO第5版新增排除宫颈鳞癌直接蔓延胃肠型黏液性癌WHO第5版新增，替代原普通型黏液性癌注意胃肠分化形态CHAPTER分子分型革命从形态到分子形态学分型的局限，催生了分子分型的范式革命03TCGA四型分布清晰分层TCGA分子分型构成分层解读TCGA分子分型·四型预后差异TCGA分子分型首次从基因组层面揭示子宫内膜癌的异质性低拷贝数型占比最高（39%），四型预后分层清晰POLE超突变型预后最佳，高拷贝数型预后最差MSI高突变型与低拷贝数型预后中等四大分子亚型预后排序WHO第5版将TCGA分型转化为临床可操作的四大亚型，形成了清晰的预后排序。POLE突变型（POLEmut）预后最佳，约占

6%~8%（高级别内膜样癌中高达

15%）即使高分级或伴淋巴血管间隙侵犯，仍可豁免辅助放化疗，仅需密切随访MMRd型对免疫检查点抑制剂（PD-1/PD-L1抑制剂）高度敏感晚期患者从免疫联合化疗中获益显著NSMP型占比最高，预后异质性大需结合ER状态进一步分层p53异常型（p53abn）预后最差，但对化疗敏感性高辅助放化疗可显著改善生存多重分子特征如何判读约3.0%~11.4%的子宫内膜癌同时展现两种及以上分子特征，成为判读的难点。当同一肿瘤同时检出多种分子特征，需以驱动突变作为归类依据典型交叉2项POLE突变可合并MSI/MLH1沉默或TP53突变需区分驱动突变与乘客突变驱动突变才是分型依据FIGO2023原则3项POLE合并TP53→按POLE分型MSI-H/MMRd合并TP53→按MMRd分型POLEmut合并MMRd数据有限，建议林奇综合征筛查ESGO2025原则2项存在致病性POLE突变时无论合并何者均归为

POLEmutMMRd合并p53abn归为

MMRd优先级顺序：POLE突变>MMRd>p53异常CHAPTER分期与临床整合病理为临床服务分子分型如何重塑分期体系与治疗决策04分子分型纳入分期体系FIGO2023正式将分子生物学特征纳入分期体系，标志着从解剖分期迈向分子整合分期的范式转变。分期的目的已从描述解剖范围，升级为精准预测预后。分期已从描述解剖范围，迈向以分子亚型为核心的精准预后预测。标分子分型标记规则完整分子分型推荐对所有子宫内膜癌进行完整分子分型：POLEmut、MMRd、NSMP、p53abn已知亚型加m标记分期后加字母“m”及下标分子亚型，如

IAmPOLEmut、IICmp53abn机分期上调与下调机制分期上调I期或II期肿瘤若为p53abn，分期上调（如

IICmp53abn）分期下调I期或II期肿瘤若为POLEmut，分期下调（如

IAmPOLEmut）级侵袭性分级分组非侵袭性G1/G2级内膜样癌侵袭性G3级内膜样癌、浆液性癌、透明细胞癌、混合性癌、未分化癌、中肾腺癌、癌肉瘤等分期越高生存越差FIGO分期从I期到IV期逐级递进，五年生存率呈现陡峭梯度，直观反映肿瘤侵袭范围决定预后。I期肿瘤局限于子宫体IA浸润肌层<1/2IB浸润肌层≥1/2II期侵犯宫颈间质但未超出子宫癌灶超出宫颈，但未达盆壁及阴道下1/3肿瘤局限于子宫体与宫颈之间III期肿瘤超出子宫，累及盆腔或淋巴结IIIA累及浆膜或附件IIIB阴道或宫旁受累IIIC1盆腔淋巴结转移IIIC2腹主动脉旁淋巴结转移IV期肿瘤超出真骨盆，或侵犯膀胱、直肠黏膜IVA侵犯膀胱或直肠黏膜IVB远处转移分子分型驱动治疗决策ESGO-ESTRO-ESP2025指南将分子分型从预后指标升级为治疗决策的关键驱动因素。01分子分型新维度NSMP细分NSMPG3和/或ER阴性被提升至高风险组。NSMP低级别且ER阳性多为较低风险，是本次更新最突出的变化。02新辅助治疗策略免疫治疗III-IVA期MMRd强烈推荐在化疗基础上加入免疫检查点抑制剂。03分子靶向新机遇靶向治疗约10%~20%呈HER2过表达，曲妥珠单抗联合化疗将