抗结核药所致药物性肝损伤诊治指南

指南解读抗结核药所致药物性肝损伤诊治指南（2024年版）解读防治并重，守护肝健康汇报人临床诊疗培训组·2026年09月内容导览01指南更新与流行病学版本沿革、发生率与临床危害02危险因素与发生机制高危人群识别与药物风险03诊断标准与临床分型R值分型、阈值与因果评估04治疗策略与保肝用药分级处理与按型选药05预防监测与随访管理全流程防控与监测频率06临床实践与展望落地路径与关键提醒01指南更新与流行病学规范诊治，从认识流行病学开始抗结核治疗最常见且危害最大的不良反应01指南更新与流行病学01指南更新与流行病学指南迭代与2024版更新年份版本定位2013诊断与处理专家建议初步探索2019诊治指南首次规范2024再次修订全面升级2024年版由中华医学会结核病学分会等制定，发表于《中华结核和呼吸杂志》2024年47卷11期，共形成

23条推荐意见我国DILI发生率高于欧美我国普通人群DILI年发生率约

23.80/10万，显著高于欧美地区。抗结核药所致肝损伤（ATB-DILI）在我国发生率为

9.5%~14.1%，全球呈明显上升趋势。中外致病药物谱存在地域差异亚亚洲抗结核药物26.6%草药和替代药物25.3%抗生素15.7%欧欧美抗生素34.9%心血管药物17.3%非甾体抗炎药12.5%抗结核药物是亚洲地区最常见的DILI致病药物类别，位居首位临床危害与诊疗痛点“轻者转氨酶一过性升高，重者可致肝衰竭，甚至危及生命”疾病危害重症肝损伤可进展为肝衰竭，病死率达0.4%~1.5%部分患者因此中止抗结核治疗，影响结核病治疗效果甚至导致耐药诊疗困境传统诊断缺乏特异性生物标志物，易与病毒性肝炎、自身免疫性肝病混淆误诊率高达20%~35%规范化诊治刻不容缓02危险因素与发生机制识别高危人群，是预防的第一步宿主因素与药物因素共同决定风险危险因素分为宿主与药物两类推荐意见1：明确危险因素可预防和早期发现ATB-DILI共同危险因素4项高龄酗酒肝炎病毒感染或合并其他急慢性肝病营养不良和HIV感染遗传学因素2项汉族人群中NAT2慢乙酰化基因型发生DILI风险增高GSTM1基因变异者发生DILI风险增高非遗传性因素3项女性抗结核药物联合治疗复治是影响肝损伤严重程度的危险因素宿主高危因素量化提示危险因素风险提示长期大量饮酒发生DILI频率增高

2~4倍合并丙型肝炎DILI发生率是不合并者的

5倍HIV感染抗结核治疗后转氨酶升高

4%~27%，黄疸

0%~7%高龄东北地区研究显示老年患者占

20.8%营养不良低蛋白血症为独立危险因素之一按风险强度排序长期大量饮酒与合并丙型肝炎是风险最高的两项宿主因素，分别使DILI风险增高

2~4倍

与

5倍联合用药叠加肝毒性风险异烟肼与利福平联用可增加肝毒性风险，加用吡嗪酰胺后肝损发生率从0.8%升至2.8%联合用药显著增加肝毒性风险，三联方案风险最高肝毒性排序最强吡嗪酰胺次之异烟肼相对较低利福平与乙胺丁醇合并用药警示避免减少或避免其他损肝药物合并应用评估中药合并应用需评估获益与风险0.8%联用肝损发生率2.8%加用吡嗪酰胺后升至发生机制分为三种类型ATB-DILI的发生与多种机制相关，临床可表现为无症状转氨酶升高，也可呈急性肝炎甚至暴发性肝细胞坏死固有型机制一剂量依赖性肝损伤损伤程度与药物暴露剂量正相关，为可预期反应剂量依赖特异质型机制二与个体遗传易感性相关如

HLA-Ⅱ基因

相关肝损伤遗传易感间接型机制三通过免疫或其他间接途径介导非直接毒性，由免疫应答等通路触发肝损伤间接介导03诊断标准与临床分型算准R值，分清类型从阈值到因果评估的完整诊断链条计算R值，明确临床分型临床分型R值特征特点与代表药物肝细胞损伤型R≥5ALT显著升高，如异烟肼所致混合型2<R<5兼具两者特征，常见于三联用药胆汁淤积型R≤2ALP与γ-GT升高为主，如利福平所致R=（ALT实测值

÷ALT正常上限）

÷

（ALP实测值

÷ALP正常上限）同一天获取ALT与ALP，最多间隔不超过48小时病程中不同时间计算R值，有助于判断临床类型及预后急性DILI诊断阈值标准诊断急性ATB-DILI，肝脏生化检测需达到下列两条阈值标准之一01阈值标准标准一ALT不低于

3倍

正常上限，和（或）TBil不低于

2倍

正常上限02阈值标准标准二AST、ALP和TBil同时升高，且至少1项不低于

2倍

正常上限01诊断界定适用范围上述阈值

仅适用于急性DILI诊断，不适用于慢性和特殊表型DILI02特殊情形基础肝病患者转氨酶较基线升高

1倍，或肝生化指标显著恶化无法用基础肝病解释时，应怀疑DILI诊断标准四要素一要素一：暴露史暴露史有使用可能引起肝损伤的抗结核药物暴露史风险提示结合用药史判断基线风险用药史二要素二：恢复时限肝细胞损伤型ALT峰值8天内下降≥50%为高度提示，30天内≥50%为重要提示胆汁淤积型ALP或TBil峰值180天内下降≥50%为重要提示ALTALP三要素三：排除其他病因排除病因排除其他病因或疾病所致的肝损伤鉴别诊断病毒性/酒精性/自身免疫性等鉴别四要素四：再激发反应再激发再激发反应阳性：停药后再用药观察生化指标变化分级判定高度提示和重要提示分级判定再激发RUCAM量表评估因果关系RUCAM评分因果关系判定大于8分极可能6~8分很可能3~5分可能1~2分不太可能不大于0分可排除在多药联用、伴随基础肝病、新药临床试验等情况下，量表评估可靠性降低，建议

结合专家意见

进行因果关系评估。辅助检查与肝活检指征药物性肝损伤诊断需综合病史、生化与影像学证据，必要时以肝活检明确检查项目病史采集既往用药史、临床特征、肝生化指标动态改变、药物再刺激反应、伴随疾病与基础肝病肝生化指标ALT、AST、ALP、GGT、TBil、DBil、白蛋白，必要时测定凝血酶原时间或INR影像学疑似患者应常规行腹部影像学检测肝活检指征①不能确诊且需排除自身免疫性肝炎②停药后指标仍持续上升③停药1~2个月未降至峰值50%或更低④疑慢性DILI⑤器官移植后出现的肝损伤04治疗策略与保肝用药停药是核心，选药看分型分级处理与个体化方案并重停药是ATB-DILI核心治疗停用可疑药物是ATB-DILI最核心的病因治疗2024版首次强制停药阈值：ALT不低于5倍正常上限，或TBil不低于3倍正常上限停药指征ALT或AST超过正常上限

8倍停药指征超过5倍且持续2周停药指征超过3倍且TBil超过2倍正常上限，或INR大于1.5停药指征超过3倍伴进行性疲劳、恶心、右上腹疼痛、发热、皮疹等肝功能恢复标准同时配套重启抗结核治疗按严重程度分级处理分级处理的核心是停药与保肝的精准匹配，严重程度越高，干预越积极。严重程度关键指标处理策略轻度ALT低于

3倍

正常上限且无黄疸无需停药，加用保肝药物并密切监测关注中度ALT不低于

3倍

正常上限或TBil轻度升高停用全部抗结核药物并保肝治疗，恢复后逐一重新引入以确定致病药物严重重度ALT显著升高伴黄疸或凝血功能异常立即停药并住院保肝，必要时短期应用糖皮质激素按分型选择保肝药物按肝损伤类型精准选药，落实个体化用药原则肝损伤类型推荐保肝药物ALT显著升高的急性肝细胞型或混合型双环醇或异甘草酸镁不伴黄疸的轻至中度肝细胞型和混合型多烯磷脂酰胆碱、水飞蓟素ALP、GGT、TBil升高的胆汁淤积型或混合型熊去氧胆酸或S-腺苷蛋氨酸推荐依据根据ATB-DILI的肝损伤类型应用保肝药物联合用药禁忌不推荐

2种或以上同类保肝药

联合应用抗结核方案调整与重启恢复用药需确保肝功能指标持续稳定至少2周，从单药小剂量开始，逐步加量低肝毒性药物替代优先选择肝毒性较低药物：乙胺丁醇、链霉素二线药物如喹诺酮类可替代2024版新增推荐不能组成有效方案时，可应用环丝氨酸

和

利奈唑胺多学科个体化方案合并基础肝病或其他疾病者，可多学科会诊在专业药师参与下制定个体化方案第1步肝功能恢复中度肝损伤待肝功能恢复后，逐一重新引入药物第2步先试异烟肼先试

异烟肼，观察无异常后再加用其他药物第3步观察无异常恢复用药需确保肝功能指标持续稳定至少

2周第4步逐步加量从单药小剂量开始，逐步加量重症救治与激素应用重症救治需分层处置，激素使用须严格限定边界药物支持与保肝治疗重度肝损伤可选用

N-乙酰半胱氨酸

及

促肝细胞生长素可静脉输注

复方甘草酸苷

进行保肝治疗糖皮质激素使用边界宜用于

免疫机制介导的DILI，使用前需

排除活动性感染疗程一般

不超过4周

并逐渐减量充分权衡获益与风险，避免

结核病情加重03转诊指征严重情况立即转专科出现

凝血功能障碍

或

肝性脑病

等严重情况时应立即转入专科病房行

血浆置换

等抢救措施05预防监测与随访管理监测到位，风险可控用药前、中、后全流程防控用药前评估与基线检测推荐意见11所有患者在开始抗结核治疗前，应完成基线肝脏生化、HBsAg检测；HBsAg阳性者进一步查

HBVDNA，并检测抗-HCV基线检测项目：肝脏生化HBsAgHBVDNA抗-HCV监高危人群监测耐受性差儿童对吡嗪酰胺耐受性较差调整剂量需调整剂量并加强监测携HLA风险基因携带者替代方案可推荐替代方案乙胺丁醇以乙胺丁醇替代吡嗪酰胺异基线肝功能异常者保肝药物可联用保肝药物ALT升高ALT明显升高时，应先保肝治疗再启动抗结核用药中监测频率监测阶段监测频率适用人群强化期（前2个月）每周复查1次所有患者继续期（后4~6个月）每2~4周复查1次所有患者高风险患者每周监测合并高危因素者低风险患者每2~4周监测无高危因素者合并高危因素者可缩短监测间隔，动态观察转氨酶、胆红素等指标变化关键监测节点2/4/8周治疗前基线评估，完成肝功与病毒标志物检测用药后2周强化期监测用药后4周强化期监测用药后8周强化期监测每周复查强化期需每周复查，合并高危因素者可缩短监测间隔，动态观察转氨酶、胆红素等指标变化生活方式干预与患者教育生活方式干预与药物监测并重，是降低肝损伤风险的重要防线戒酒戒烟严格戒酒戒烟，避免劳累熬夜，保证充足睡眠。清淡饮食少食油腻油炸食品，多食富含维生素的蔬果。适度运动每天适当运动提升体质，肝损伤期以静养为主。用药禁忌避免自行服用损肝药物，中药需间隔服用并评估风险。及时就医定期随访，出现上腹饱胀、食欲下降、恶心呕吐、尿色加深等症状应及时就医。06临床实践与展望把指南变成临床习惯从规范诊治走向精准预警临床落地五步路径第一步

用药前评估·基线评估危险因素，完成基线肝功能与病毒标志物检测。第二步

用药中监测·预警按分层频率监测肝功能，早期识别肝损伤信号。第三步

识别后R值·分型计算

R值，明确临床分型。第四步

处理分级·干预按严重程度分级与肝损伤分型，实施停药、保肝与方案调整。第五步

随访恢复·慢化肝功能稳定后按恢复标准重启抗结核治疗，关注慢性化风险。常见误区与关键提醒多数肝损伤停药后可恢复，但慢性化识别与再次用药警戒不可忽视关键提醒4项一过性恢复多数肝损伤停药后恢复，联合保肝治疗可降低风险慢性化信号急性DILI后

6个月肝损伤仍未恢复，提示慢性化风险增加，胆汁淤积型慢性化风险更高活检时机停用可疑药物

1~2个月，肝生化指标未降至峰值

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