主动脉夹层急诊诊疗专家共识（2025版）

主动脉夹层急诊诊疗专家共识（2025版）一、总则本共识为全国二级及以上医疗机构急诊科处置发病14天内的急性主动脉夹层（AAD）提供统一、可落地的操作规范，重点解决首诊漏诊率高、处置流程不统一、手术延误时间长三类核心问题。

据2024年国家急诊心血管病质量控制中心发布数据，我国AAD首诊漏诊率达17.8%，发病48h内未接受规范干预的患者病死率每小时增加1%~2%，A型夹层发病24h内未手术者病死率超50%。本共识的核心质控目标为：到2027年，二级以上医院AAD首诊漏诊率降至10%以下，疑似患者30min内确诊率达90%以上，A型夹层从确诊到启动手术的时间中位值缩短至2h以内。

本共识所有条款的证据等级分为三级：A级（多中心随机对照研究/全国质控数据支持）、B级（单中心队列研究/专家共识一致意见）、C级（病例报道/临床经验总结），核心安全条款均为A级证据。二、急诊分诊与快速识别快速分诊识别是降低AAD首诊漏诊率、缩短救治时间的首要关口，80%的首次漏诊均发生在分诊环节。1.分诊触发标准（满足任意1项即列为AAD高危患者，A级证据）■疼痛：突发撕裂样/刀割样胸/背/腹痛，发病即达疼痛峰值，NRS疼痛评分≥7分，止痛药物常规剂量缓解不佳■体征：双侧上肢收缩压差＞20mmHg，或上下肢血压差＜30mmHg；新发主动脉瓣区舒张期杂音；单侧桡动脉/股动脉搏动消失■高危病史：马凡综合征/其他结缔组织病、既往主动脉瘤/夹层病史、长期未控制的难治性高血压（收缩压持续＞180mmHg）、近3个月主动脉介入/外科手术史、妊娠28周以上■不典型首发症状：无明显胸痛的突发晕厥、下肢截瘫、急性腹痛伴血便、脑卒中、急性冠脉综合征表现、无诱因的急性肾功能不全2.分诊处置要求（B级证据）■符合高危标准的患者，分诊护士必须在10min内将其转入抢救室，给予持续心电、血压、血氧监护■必须在入抢救室10min内建立2条以上18G外周静脉通路，同时采集静脉血完成血常规、凝血功能、生化、心肌损伤标志物、交叉配血检查■严禁将高危患者安排至普通候诊区排队等候，候诊期间发生夹层破裂的死亡风险是抢救室监护下的12倍3.初筛工具优先采用AORTIC评分进行快速风险分层，评分≥3分者直接启动主动脉增强CT（CTA）检查流程，无需等待常规检验结果：■突发撕裂样疼痛发病即达峰值（2分）■双侧上肢收缩压差＞20mmHg（2分）■影像学初筛提示主动脉增宽（2分）■既往主动脉瘤/夹层病史（1分）■结缔组织病/马凡综合征（1分）■年龄＞65岁合并未控制高血压（1分）三、急诊快速诊断路径AAD的诊断遵循「优先排查、最小延迟、不追求完美检查」原则，所有诊断流程必须为救治让位，禁止因完善非必要检查延误手术时机。1.首选确诊检查（A级证据）■血流动力学稳定的患者，必须在启动排查流程后30min内完成全主动脉CTA检查（从开单到影像科出具初步报告的时长），CTA扫描范围必须覆盖胸廓入口至双侧股动脉分叉，禁止仅扫描胸部，避免漏诊腹主动脉、髂动脉受累■CTA确诊标准：可见主动脉内膜片、真假双腔形成；同时需明确夹层分型（Stanford分型）、破口位置、受累血管范围、有无心包/胸腔积液、有无脏器灌注不良2.血流动力学不稳定患者的替代检查路径（B级证据）■若患者收缩压持续＜90mmHg、意识改变、无法搬动至CT室，优先选择床旁经胸心脏超声（TTE）检查，重点排查主动脉根部内膜片、心包积液、主动脉瓣反流、升主动脉增宽征象■若床旁超声看到明确主动脉内膜片、合并心包积液，直接诊断A型夹层，立即启动急诊手术流程，无需等待CTA检查，每延误10min手术，病死率增加3%3.诊断红线条款（A级证据）■严禁在未排除AAD的情况下，对疑似急性冠脉综合征的患者启动静脉溶栓、双联抗血小板、全量抗凝治疗：AAD累及冠脉开口时可表现为ST段抬高，误用溶栓/抗凝药物会导致夹层破裂大出血，死亡风险升高7倍；替代方案为先行全主动脉CTA排除AAD后，再启动冠脉相关治疗■严禁以心肌标志物升高作为排除AAD的依据：约15%的A型夹层会累及冠脉开口导致心肌坏死，出现肌钙蛋白升高4.分型标准（急诊决策专用）采用Stanford分型，直接决定后续治疗路径：■StanfordA型：夹层累及升主动脉，无论原发破口位置■StanfordB型：夹层仅累及降主动脉（左锁骨下动脉开口以远）及远端主动脉四、急诊初始处置规范药物控制心率、降低主动脉壁剪切力是阻止夹层进展的核心措施，所有处置动作均围绕降低主动脉压力变化速率（dp/dt）这一病理生理核心设计，无指征的升压、抗凝、抗血小板操作均可能直接诱发夹层破裂。所有处置必须在患者入抢救室后15min内达标。1.镇痛处置（A级证据）■目标：10min内将患者NRS疼痛评分降至≤3分，疼痛会诱发交感兴奋升高血压心率，加速夹层进展■方案：优先静脉推注吗啡，首次剂量2~4mg，间隔5~10min可重复给药，单次最大剂量不超过10mg；给药期间持续监测呼吸频率，若呼吸频率＜10次/分，静脉推注纳洛酮0.4mg拮抗2.心率血压控制（A级证据）■目标：15min内将心率降至≤60次/分，收缩压控制在100~120mmHg，保证尿量≥0.5ml/(kg·h)■给药顺序必须遵循「先降心率、后降血压」原则：1.优先静脉应用β受体阻滞剂：首选艾司洛尔，负荷量0.5mg/kg静脉推注（推注时长≥1min），随后以50~300μg/(kg·min)静脉泵入维持；无艾司洛尔时选用酒石酸美托洛尔，每次5mg静脉推注，间隔5min可重复，总剂量不超过15mg；β受体阻滞剂通过降低心肌收缩力、减慢心率降低dp/dt，是阻止夹层撕裂的核心药物2.若β受体阻滞剂达标剂量下收缩压仍＞120mmHg，加用硝普钠静脉泵入，起始剂量0.5~1μg/(kg·min)，根据血压调整剂量，最大剂量不超过10μg/(kg·min)■严禁在未将心率降至60次/分以下时单独使用硝普钠：硝普钠会反射性引起交感兴奋、心率加快，升高dp/dt，加速夹层扩展，该错误操作可使患者24h病死率升高2倍3.低血压患者处置（B级证据）■若患者入科时收缩压＜90mmHg，严禁使用降压、降心率药物，首先通过床旁超声排查病因：优先排查心包填塞、主动脉破裂、急性主动脉瓣反流导致的循环衰竭■确诊心包填塞的患者，立即在超声引导下行心包穿刺引流，首次抽液量控制在50~100ml，将收缩压提升至90mmHg即可停止抽液，严禁大量抽液：快速抽吸大量心包积液会导致主动脉破口压力差骤升，引发再次大出血；穿刺完成后立即送手术室行外科手术■心包填塞、主动脉破裂导致的低血压，首选去甲肾上腺素静脉泵入维持血压，维持收缩压在80~90mmHg即可，不要追求正常血压值，过高的血压会加重出血五、分型分层治疗与转诊路径AAD的急诊治疗决策完全基于分型与并发症情况，不存在中间模糊地带，A型夹层的核心治疗是急诊外科手术，B型夹层核心是初始药物控制后分层干预，任何延误手术的保守观察均会大幅提升病死率。1.StanfordA型夹层处置路径（A级证据）■确诊后，首诊医师必须在10min内联系有AAD急诊手术资质的心外科团队，同时通知麻醉科、手术室做好急诊手术准备，患者需在确诊后2h内转入手术室■若所在医院无AAD急诊手术资质，确诊后必须在30min内联系区域大血管中心/胸痛中心转诊，转诊前必须将心率、血压控制到达标范围；转诊过程由1名主治及以上职称的急诊医师陪同，持续监测有创动脉压、心率，严禁未控制心率血压就启动转运，转运途中夹层破裂风险较稳定状态升高40%■严禁对A型夹层患者采取超过24h的保守治疗：A型夹层发病24h内手术的围术期死亡率约15%，超过48h手术死亡率升至40%以上■若A型夹层合并冠脉受累导致ST段抬高，严禁行急诊冠脉支架植入，需在外科主动脉置换手术中一并处理冠脉开口病变2.StanfordB型夹层处置路径（B级证据）■无并发症的B型夹层（无破裂征象、无脏器灌注不良、无难治性高血压/疼痛），收住ICU/血管外科行持续药物治疗，72h后复查CTA评估夹层稳定性，择期行主动脉腔内修复术（TEVAR）■合并并发症的B型夹层（夹层进展、破裂先兆、肾/肠/下肢灌注不良、药物无法控制的高血压/疼痛），联系血管外科/介入科团队，在确诊后24h内完成TEVAR治疗3.特殊人群处置（C级证据）■妊娠合并AAD：优先选择无辐射的经食道超声/磁共振检查确诊，确诊A型夹层后立即联合心外科、产科、新生儿科启动急诊手术，严禁为等待胎儿足月延误手术时机，母体每延迟1h手术病死率升高2%六、并发症分级处置AAD的并发症进展极快，致死性险情可在数分钟内发生，按风险等级分层处置可避免无效操作、优先干预最高危因素。1.Ⅰ级险情（即刻致死，必须15min内干预）■判定标准：主动脉破裂（血压骤降、意识丧失、超声/CT提示大量胸腔/腹腔积液）、心包填塞（颈静脉怒张、奇脉、超声提示右室舒张期塌陷）■启动权限：当班急诊主治医师可直接启动应急流程，无需等待主任审批■处置原则：1.主动脉破裂：15min内快速输注晶体+胶体1000ml，予去甲肾上腺素维持收缩压在80~90mmHg，严禁反复搬动患者完善检查，直接转运至手术室2.心包填塞：立即行超声引导下心包穿刺引流，首次抽液50~100ml，血压回升后立即转运手术2.Ⅱ级险情（脏器缺血，必须2h内干预）■判定标准：冠脉受累（心电图ST段抬高、肌钙蛋白升高）、肠系膜上动脉受累（剧烈腹痛、血便、乳酸升高）、肾动脉受累（尿量＜0.5ml/(kg·h)、肌酐2h内升高超过基础值30%）、下肢动脉受累（下肢皮温下降、无脉、运动障碍）■启动权限：急诊副主任医师及以上人员启动MDT会诊■处置原则：尽快联系外科/介入团队行血运重建，避免使用大剂量升压药（收缩压维持在90~100mmHg即可），防止加重脏器缺血3.Ⅲ级险情（需密切监测，24h内评估）■判定标准：主动脉瓣中重度反流、少量胸腔/心包积液、夹层累及头臂干但无神经系统症状■处置原则：每4~6h复查床旁超声，每12h复查主动脉CTA评估夹层进展情况，若出现病情升级立即按对应等级处置七、质量控制与培训标准化的质量控制是共识落地的核心保障，无量化考核的诊疗规范最终会沦为形式化文本。1.核心质控指标（每月统计，A级证据）■疑似AAD患者入抢救室时长≤10min，完成率≥95%■确诊患者15min内心率、血压达标率≥85%■血流动力学稳定患者30min内完成全主动脉CTA的比例≥90%■A型夹层确诊至手术/转诊启动时长≤2h的比例≥80%■首诊漏诊率≤5%2.培训要求■所有急诊医护人员（含分诊护士、规培医师、轮转医师）必须每季度接受1次AAD诊疗规范培训，培训后闭卷考核+模拟演练，合格率必须达100%方可上岗■培训内容必须包含：高危识别要点、药物使用顺序与剂量、严禁操作清单、心包穿刺应急操作3.追溯机制■所有AAD病例必须录入急诊专项登记数据库，记录每个救治节点的时间、责任人、处置结果；每死亡1例AAD患者，必须在72h内完成病例复盘，查找流程漏洞并整改附件1：急性主动脉夹层急诊处置时间核查表处置节点时间要求是否完成责任人实际完成时间高危患者入抢救室≤10min是/否分诊护士建立2条18G静脉通路、采血≤10min是/否抢救室护士镇痛达标（NRS≤3分）≤10min是/否急诊医师心率、血压达标（HR≤60次/分，SBP100~120mmHg）≤15min是/否急诊医师全主动脉CTA完成并出具初步报告≤30min是/否急诊医师+影像科医师联系外科/介入团队/转诊机构确诊后≤10min是/否急诊医师A型夹层入手术室/启动转诊确诊后≤2h是/否急诊医师+转运团队附件2：AAD急诊常用药物剂量速查表药物名称负荷剂量维持剂量控制目标禁忌情况吗啡2~4mg静推，间隔5~10min可重复，单次≤10mg无NRS疼痛评分≤3分呼吸抑制、气道梗阻未控制艾司洛尔0.5mg/kg静推1min50~300μg/(kg·min)泵入心率≤60次/分二度/三度房室传导阻滞、严重哮喘酒石酸美托洛尔5mg静推，间隔5min可重复，总剂量≤15mg无心率≤60次/分同艾司洛尔硝普钠无0.5~10μg/(kg·min)泵入收缩压100~120mmHg未控制心率≤60次