肝硬化上消化道出血预防与治疗

消化内科·专题汇报肝硬化上消化道出血的预防与治疗门静脉高压·食管胃底静脉曲张出血·三级防治汇报人消化内科日期2026年09月内容导览01机制与风险分层门静脉高压病理生理与EVB危险因素02筛查与诊断路径胃镜金标准与无创评估手段03一级预防策略病因治疗、NSBB与内镜干预04急性出血控制急诊处理流程与止血关键节点05内镜与介入治疗EVL、EIS、EVHT与TIPS选择06二级预防与随访再出血防控与长期管理机制与风险分层门静脉高压是出血之源病理生理与危险因素分层01门静脉高压是出血之源门静脉高压症是肝硬化最常见且致命的临床综合征，食管胃静脉曲张破裂出血占肝硬化上消化道急性出血事件的

70%病病理生理核心最常见病因肝硬化基本特征门静脉血流受阻或血流量增加，静力压升高伴侧支循环形成主要表现腹水、食管胃静脉曲张及其破裂出血、肝性脑病压肝静脉压力梯度分层HVPG阈值临床意义>5mmHg存在门静脉高压>10mmHg可发生静脉曲张>12mmHg可发生食管胃静脉曲张破裂出血>20mmHg提示预后不良EVB出血危险因素识别约

50%

门静脉高压患者出现食管胃静脉曲张，Child-PughA级患者约

40%

有静脉曲张，C级约

85%；静脉曲张破裂出血发生率为

5%~15%。50%门静脉高压患者出现食管胃静脉曲张Child-PughA级约

40%

有静脉曲张，C级约

85%；静脉曲张破裂出血发生率5%~15%危险因素临床意义红色征（RC+）曲张静脉表面红斑、红色条纹或血泡样改变，易于出血的征象HVPG升高大于

12mmHg

可发生EVB，大于

20mmHg

提示预后不良糜烂曲张静脉表层黏膜受损，近期出血的征象血栓头红色或白色血栓头，均为即将出血的征象活动性出血内镜下可见曲张静脉喷血或渗血筛查与诊断路径胃镜是诊断金标准无创评估与内镜分级02胃镜是诊断的金标准胃镜检查是诊断GOV和EVB的金标准，确诊肝硬化患者均应通过胃镜明确静脉曲张及严重程度。指南推荐要点推荐意见2（A1级）胃镜检查是诊断GOV和EVB的金标准推荐意见3（C1级）无GOV的CSPH患者建议每2年查一次胃镜，轻度GOV可每年查一次内镜评估与出血诊断GOV分级评估对GOV进行分级，明确轻、中、重度及所在部位、直径、有无出血相关危险因素EVB出血诊断出血12~24小时内胃镜是诊断EVB的可靠方法，可见曲张静脉活动性出血（渗血、喷血）或血栓头无创评估与内镜新技术胃镜之外，无创与新型内镜手段共同构成筛查互补路径胃镜之外，无创与新型内镜手段共同构成筛查互补路径。检查方法特点与价值肝脏硬度检测联合血小板计数无创诊断肝硬化门静脉高压，多数CSPH患者肝脏硬度不低于

20kPa多层螺旋增强CT无创筛查GOV，对较大GOV的敏感度和特异度均较高胶囊内镜诊断GOV敏感度

83%、特异度

85%，耐受性良好但预测精度欠佳超声内镜提供内部解剖结构变化与黏膜血流改变，管壁厚度大于

2mm

提示出血风险增加一级预防策略防患于未然病因治疗与药物内镜干预03一级预防的病因与药物选择静脉曲张程度推荐策略无食管胃底静脉曲张不推荐使用轻度静脉曲张仅出血高危风险者使用（红色征阳性或Child-PughB/C级）中、重度静脉曲张出血风险不大者首选NSBB，优先选择卡维地洛；有禁忌证、不耐受或依从性差者可选EVL卡维地洛为NSBB首选药物预防首次EVB降低首次出血风险控制急性EVB快速止血稳定循环预防再次EVB减少再出血复发改善肝脏功能储备提升肝脏代偿能力病因治疗要点3项抗病毒与抗纤维化治疗积极进行病因治疗中药可选方案安络化纤丸、扶正化瘀胶囊、复方鳖甲软肝片白蛋白管理注意水平并及时补充人血白蛋白联合治疗提升无出血生存率Child-PughB/C级肝硬化伴高风险静脉曲张患者，卡维地洛联合EVL

的一级预防效果显著优于单药治疗联合治疗组1年再出血率显著低于单药组：联合vs卡维地洛

P<0.001；联合vsEVLP=0.004联合治疗显著提升无出血生存率急性出血控制分秒必争的止血战急诊处理流程与关键节点04急性出血的急诊处理急性出血首选

EVL联合生长抑素类药物

治疗，二者联用疗效更佳、并发症更少诊断时机12~24h出血

12~24小时

内行急诊胃镜为可靠诊断方法，内镜下可见活动性出血、渗血、喷血或血栓头💊联合方案紧急内镜急性大出血需紧急内镜止血、药物联合治疗，必要时行

TIPS

或手术临床表现呕血（约半数患者，多为鲜红或暗红色）、柏油样黑便、心悸、头晕黑矇或晕厥、皮肤湿冷、血压下降止血药物与压迫手段药物止血与内镜治疗联合是当前急性出血的主要处理模式血管活性药物特利加压素、生长抑素及其类似物（如奥曲肽），选择性收缩内脏血管，减少内脏血流量，降低门静脉压力。抑酸治疗抑制胃酸分泌，辅助止血并保护黏膜。并发症警示三腔二囊管压迫充气囊袋压迫胃底和食管下段曲张静脉。适用于药物和内镜治疗无效的紧急情况，可短期控制出血。可能引起吸入性肺炎、食管溃疡等并发症，需谨慎使用。内镜与介入治疗技术进阶的止血利器EVL、EIS、EVHT与TIPS05内镜治疗三大术式术式技术要点适用EVL内镜下套扎术环套器结扎曲张静脉，阻断血流使其纤维化食管及GOV1型静脉曲张的紧急止血与预防再出血EIS硬化剂注射术注入硬化剂（推荐聚桂醇），使血管内皮炎性反应、血栓形成大量急性出血，内镜前端无套扎器干扰，便于抽吸与观察EVHT组织胶注射术三明治夹心法快速聚合固化，封堵血管破口胃底静脉曲张出血的

首选

内镜治疗胃底静脉曲张出血，内镜治疗首选组织胶注射术TIPS与外科治疗选择“以技术进阶视角，对比介入与外科手段的适应证、疗效与风险，明确二线治疗定位”血管介入治疗预防首次EVB的临床证据有限，国内外指南均不推荐预防性TIPS或BRTOTIPS经颈静脉肝内门体分流术适应证：药物及内镜治疗无效或反复出血者机制：肝内建立门静脉与肝静脉分流通道，直接降低门静脉压力风险：可能引发肝性脑病典型案例术前

36cmH₂O→术后

25cmH₂OBRTO球囊阻断逆行静脉栓塞术适应证：胃底静脉曲张机制：通过栓塞曲张血管减少出血风险术式代表术式风险与适用分流手术门腔静脉分流术可能加重肝功能损害断流手术贲门周围血管离断术适用于肝功能较差无法耐受分流术者二级预防与随访守住再出血防线再出血防控与长期管理06二级预防与长期随访首次出血控制后（一般

5天）即开始二级预防联合方案二级预防·标准方案胃镜联合NSBB是二级预防GOV再出血的标准方案NSBB或卡维地洛与EVL联合均为一线方案疗效与监测疗效评估·用药监测既往有EVB史且未经治疗者再出血风险高达

60%NSBB治疗1年，HVPG较基线降低不低于

10%

或绝对值低于

10mmHg

的患者腹水发生率明显下降应