《肝疾病影像学诊断》课件

医学影像专题肝疾病影像学诊断CT·MRI·超声·鉴别诊断DATE2026年课程导览01检查方法与正常解剖影像技术基础与正常影像解剖认知02常见局灶性病变典型强化模式辨识与良恶性鉴别03肝硬化与门静脉高压弥漫性肝病的形态学与血流动力学征象04分类体系与前沿技术LI-RADS规范化路径与特异性对比剂应用影像诊断基础检查方法与正常解剖先识正常，方能辨异常从检查技术到正常影像解剖，筑牢诊断根基01肝脏解剖与血供基础“先识正常，方能辨异常”解剖位置与结构位于腹腔右上部毗邻胃、胆囊与十二指肠横跨腹腔上部右叶较大，左叶较小由两叶组成每叶细分为多个肝段血供系统双重血供肝动脉

与

门静脉血液回流肝静脉负责门静脉位于左右叶间，呈较粗管状结构主要功能代谢解毒合成蛋白质分泌胆汁先识正常，方能辨异常常用影像检查方法对比检查方法主要优势主要局限超声肝脏病

首查方法，二维实时显像加彩色多普勒，评估血流动力学特异性不高，需进一步检查CT清晰显示形态密度与内部结构，评估血管情况有电离辐射，对早期纤维化敏感性低MRI软组织分辨力高，可定量肝脏脂肪与纤维化成像时间长，空间分辨力低，伪影明显弹性成像无创定量肝硬度，评估纤维化分期部分技术受肥胖或腹水干扰不同影像技术各有适用场景，需互补使用CT检查的准备与适应证可疑肝占位是CT最主要的适应证CT检查需充分准备，严格掌握禁忌与适应证，确保安全、精准成像检查前准备扫描前禁食4至6小时，口服造影剂使胃和肠管显影告知医生既往病史、碘过敏史、药物过敏史移除金属饰品、假牙等，避免影响图像质量禁忌与注意碘造影剂过敏者禁用，可能出现皮疹、呼吸困难肾功能不全者谨慎使用，造影剂代谢排泄受影响妊娠期、哺乳期妇女通常不建议进行CT检查主要适应证确定病变的部位、范围、大小和性质了解肿瘤有无转移，门静脉或腔静脉有无瘤栓MRI与正常影像表现正常CT表现3项肝实质密度均匀实质性软组织影，CT值50至60HU，高于脾、胰、肾门静脉与肝静脉低密度管道状或圆形影，增强后明显强化动脉与胆管细小肝内动脉分支和正常胆管细小，平扫与增强通常均不能见到正常MRI表现3项肝结构均匀信号强度中等，略低于脾而高于背部肌肉血管呈低信号肝外与肝内血管显示良好，明显优于CT平扫脂肪与气体信号腹内脂肪组织呈甚高信号，气体呈极低信号优势与局限2项局限成像时间长，空间分辨力低，呼吸与肠蠕动伪影明显优势可调参数鉴别病变，三维成像，无需造影剂即可观察大血管影像学检查的临床价值影像学贯穿

筛查、诊断、治疗与随访

全流程CT与超声是肝脏检查的首选方法，两者配合使用、互相补充与印证CT与超声是肝脏检查的首选方法，对不典型病例两者应配合使用，互相补充和印证；对肝内占位病变，如超声和CT定性或判断有困难时，可使用

MRI提高诊断准确性直接观察肝脏形态和病变，提高诊断的准确性和可靠性评估病情严重程度评估病变的范围、程度和性质，为制定治疗方案提供重要依据监测病情变化动态监测病变变化，及时发现病情恶化或转移辅助介入性治疗超声引导下肝穿刺活检、射频消融治疗等影像诊断基础常见局灶性病变强化模式是鉴别第一线索快进快出、快进慢出、无强化，各有归属02肝细胞癌的典型影像表现快进快出是肝细胞癌最具特征的强化模式增强扫描呈现动脉期明显强化、门脉期及延迟期廓清的典型血供特征，是识别肝细胞癌的关键。CT平扫病灶多为低密度，边缘不规则，常有分叶单发或多发，有时合并门静脉癌栓动态增强动脉期病灶明显强化，边缘清晰，呈高密度结节或肿块门脉期强化程度逐渐降低，呈等密度或低密度延迟期病灶呈低密度，边缘锐利，有时可见假包膜伴随征象周围肝实质萎缩，肝门结构移位可见门静脉癌栓、肝静脉癌栓、肝内胆管扩张肝血管瘤与肝囊肿的影像特征肝血管瘤平扫呈低密度或等密度圆形、卵圆形肿块，边界清晰增强呈快进慢出：动脉期边缘结节样强化，逐渐向中心填充门脉期及延迟期持续强化，密度接近甚至高于正常肝组织部分可见包膜征，肿瘤周围见薄层高密度环肝囊肿平扫呈均匀低密度影，密度均匀，边界清晰增强扫描始终无强化，呈一包水特征超声表现为无回声区，边界清晰，后方回声增强常见肝脏病变强化模式对照病变平扫表现动脉期门脉期与延迟期肝细胞癌低密度，不规则明显强化快速消退，快进快出肝血管瘤低或等密度，圆形边缘结节样强化向心填充，持续强化肝囊肿均匀水样低密度无强化无强化肝转移瘤多发结节表现多样可见靶环征或牛眼征强化演变规律是良恶性鉴别的关键线索肝转移瘤与其他鉴别病变原发肿瘤病史与倍增时间是鉴别利器肝转移瘤其他部位恶性肿瘤转移至肝脏，常有原发肿瘤病史多表现为多发结节，大小不一，可见靶环征或牛眼征常见原发部位：结直肠癌、乳腺癌、肺癌、胃癌肝脓肿早期肝实质内低密度影，边界不清，增强扫描边缘强化后期形成脓肿腔，可见气液平面常伴高热、寒战、肝区疼痛局灶性结节增生与肝腺瘤鉴别要点：中央疤痕有无是区分两者的关键，疤痕延迟强化是局灶性结节增生的标志肝局灶性结节增生5项性质良性占位、肿瘤样改变，是肝细胞对血管发育异常的一种增生性反应典型表现快进、缓退、瘢痕延迟强化动脉期除中央疤痕外全瘤样强化，密度接近同层腹主动脉中央疤痕星芒状，延迟期由低密度变为高或等密度血供方向无包膜，血供由中间向外呈辐射状肝细胞腺瘤3项性质真性肿瘤，无中央疤痕，易坏死出血好发人群多见于育龄期女性，与雌激素、口服避孕药相关癌变风险其中一型癌变风险最高，可达40%，确诊或怀疑应尽早手术影像诊断基础肝硬化与门静脉高压形态改变与血流动力学并重从肝叶比例到侧支循环，读懂肝硬化的影像语言03肝硬化的形态学改变肝叶比例失调是肝硬化的核心形态学征象肝叶比例失调与结节状轮廓是肝硬化形态学改变的两大核心征象，CT与MRI均以肝脏形态与密度变化为主要判断依据。CT与MRI共同表现中晚期肝脏缩小，轮廓呈结节状凹凸不平。肝叶比例失常，常为尾叶与左叶较大而右叶较小。肝门及肝裂增宽，肝裂宽度超过10mm具有诊断意义。脾脏增大，可伴有腹水。密度与信号改变重度肝硬化常伴脂肪浸润，整个肝脏密度下降，甚至低于脾脏。肝内外血管扭曲、扩张，呈水蛇头样改变。肝门区扩大，可见间位结肠、肝外胆囊。肝硬化结节的影像识别高级别异型增生结节属癌前病变，5年恶变发生率高达

80%—肝细胞癌风险节点再生结节良性病变低级别异型增生结节低度异型高级别异型增生结节癌前病变肝细胞癌终点病变从再生结节到肝细胞癌，结节恶变谱系全程可循CT表现直径

3至10mm，呈等密度或稍低密度弥漫性小结节可形成鹅卵石样特征性改变MRI信号特点T1WI：再生结节呈等或稍高信号，纤维化组织呈低信号T2WI：再生结节信号与肝实质相似或稍低，纤维化组织呈高信号门静脉高压的影像征象门静脉主干增宽是门静脉高压的直接征象血管·侧支·腹水>13mm门静脉主干直径>10mm脾静脉直径>11cm脾脏长径，提示脾功能亢进侧支循环与腹水侧支循环食管胃底静脉曲张，表现为迂曲的软组织密度影，增强扫描可见强化脐静脉再通，特异性可达100%脾肾分流腹水CT值介于0至30HU，多分布于肝周、脾周及盆腔大量腹水时可见悬浮肠管征肝硬化MRI与弹性成像弹性成像与血管造影显著提升门静脉高压评估精度01影像评估MRI的价值软组织分辨能力优于CT，可清晰显示再生结节与纤维化组织。磁共振血管造影可显示门静脉、肝静脉和下腔静脉的形态、走行及血流。有助于判断门静脉高压的程度和侧支循环的情况。超声弹性成像无创肝硬度大于

15kPa，提示临床显著门脉高压脾硬度不超过

40kPa，可避免内镜检查磁共振弹性成像金标准灵敏度达

98%，能区分纤维化F3至F4期不受肥胖或腹水干扰有创金标准：肝静脉压力梯度>10mmHg

即确诊门静脉高压肝脏局灶病变诊断分类体系与前沿技术规范化分类让诊断有据可依LI-RADS与肝细胞特异性对比剂，推动精准诊断04LI-RADS的诞生与适用人群肝细胞癌全球现状全球第六大常见恶性肿瘤，癌症相关死亡第三大原因肝硬化患者年发生率约1%至8%，高危人群需重点监测早期诊断价值早期诊断至关重要及时检出是改善预后、提高生存率的关键标准化需求既往报告术语不统一，不同医疗机构描述差异大2011年美国放射学院首次发布LI-RADS，填补国际标准化空白客观评估框架提供明确分类标准和诊断依据建立客观、可量化的评估框架统一语言统一语言消除影像、外科、肿瘤科之间的信息壁垒临床管理路径分类结果直接关联临床管理路径肝硬化患者任何病因导致的肝硬化患者慢性乙肝携带者慢性乙型肝炎病毒感染者，即使无肝硬化治疗后监测当前或既往肝细胞癌患者治疗后监测LI-RADS分类与恶性概率从肯定良性到肯定恶性，形成连续的诊断谱系分类诊断含义恶性概率临床意义LR-1良性肯定良性<1%无需随访或常规随访LR-2可能良性1%至5%常规随访LR-3可疑中度可疑5%至50%密切随访或进一步检查LR-4可能肝细胞癌50%至95%多学科讨论或活检LR-5恶性肯定肝细胞癌>95%可直接治疗，无需活检辅助分类与管理策略LR-NC不可分类因技术限制或图像质量欠佳需在

3个月内

重复成像或替代检查LR-M恶性非肝细胞癌特异性影像提示恶性但不符合典型肝癌特征常需活检LR-TIV静脉癌栓血管腔内可见明确肿瘤填充征象均提示恶性按结节大小的处理小于1cm良性征象建议密切随访恶性可疑需积极评估1至2cm需进一步评估以明确性质大于2cm通常可由影像学准确诊断LR-3级需每

3至6个月

密切监测活检适应证当组织病理学确认可能改变诊疗决策时推荐活检重点关注分类LR-4LR-MLR-TIV肝细胞特异性对比剂普美显普美显让肝脏微小病变无处遁形让肝脏微小病变无处遁形的肝细胞特异性增强机制，成就普美显的早癌筛查价值基本特性钆塞酸二钠肝细胞特异性磁共振对比剂，约半数被正常肝细胞主动摄取，经胆道排出剩余经肾脏代谢，肝肾双通道排泄，安全性更高覆盖肝细胞与肾脏两条代谢通路两个关键阶段动态期→肝胆特异期动态期：观察病灶血流特点，判断血供情况肝胆特异期：注射后约

20分钟，正常肝脏均匀高亮显影肝癌、肝转移瘤等病灶呈清晰黑色暗区核心价值早癌筛查利器可检出小于

1cm

的早期小肝癌、肝硬化不典型结节、隐匿性肝转移灶检出率远高于常规CT与普通MRI，被视为肝脏早癌筛查利器微小病灶早期检出，提升诊疗先机普美显的适应证与禁忌主要适应证超声、CT或常规MRI增强表现不典型的肝细胞癌患者肝硬化相关结节的鉴别诊断典型肝细胞癌患者根治性治疗术前评估肝癌局部治疗后评估肿瘤活