慢性气道疾病康复基层指南解读

慢性气道疾病康复基层指南解读评估·训练·管理·随访汇报人基层呼吸康复培训组·2026年09月内容导览01指南背景与疾病负担认识慢性气道疾病与基层康复定位02康复评估与功能诊断掌握评估工具与分级标准03核心康复干预方案呼吸训练、运动处方与排痰技术04急性加重识别与处理预警信号识别与转诊时机05随访管理与基层落地构建长期管理路径指南背景与疾病负担基层是康复第一道防线认识疾病负担，明确康复定位01慢性气道疾病不容忽视慢性气道疾病是一组以

气流受限

与

气道慢性炎症

为核心的呼吸系统疾病疾病核心特征常见类型：慢性阻塞性肺疾病

与

支气管哮喘，部分患者两者特征并存病程特点：病程长、反复发作、可防可控管理要求：需长期规范管理基层识别的意义识别现状：早期症状常被误认为"年纪大"或"体质差"，识别率偏低基层定位：基层是患者首诊与长期随访的主要场所，是康复管理的

第一关口疾病负担与康复获益疾病负担反复急性加重导致肺功能

进行性下降活动耐力受限，影响日常生活与劳动能力反复就诊与住院加重家庭与社会负担康复获益改善呼吸困难症状与

运动耐力减少急性加重发生与再住院风险提升生活质量，缓解焦虑抑郁情绪康复不是疾病的"附加项"，而是慢性气道疾病管理的

核心环节

。基层是康复主战场基层具备

可及性与连续性

优势，是慢性气道疾病康复的第一道防线基层的角色定位患者日常活动与随访主要在社区完成可承担筛查识别、稳定期康复、随访管理与健康教育与上级医院分级协作：稳定期在基层，加重期向上转诊基层可落地的康复任务指导呼吸训练与家庭运动教授排痰与自我监测方法建立随访档案，动态评估病情康复评估与功能诊断用标准化工具量化功能状态先评估，再干预评估是康复第一步评估目的明确功能损害程度，制定个体化方案，判断疗效评估维度覆盖

症状、肺功能、运动耐力、营养与心理

多个维度评估时序干预前基线评估、过程中动态评估、阶段末疗效评估没有评估就没有个体化，没有个体化就没有有效康复。症状评估用标准量表评估工具主要用途呼吸困难量表量化呼吸困难严重程度症状综合评分评估症状对生活的影响急性加重记录统计加重次数与就诊情况评估要点量表评定应

固定工具、固定方式

，便于前后对比结合患者主观感受与客观记录，避免单一维度判断运动耐力评估不可少运动耐力是反映患者功能状态与预后的重要指标，步行试验

操作简便，适合基层开展。评估要点步行试验：操作简便，基层适用监测指标：血氧饱和度、心率、呼吸困难程度功能意义：反映功能状态与预后基层实施注意评估前明确患者能否耐受，必要时在上级医院完成结果用于设定运动强度与训练目标训练前后重复评估，观察功能改善趋势把握康复适应证禁忌适宜开展康复病情处于

稳定期

的患者存在活动后气促、耐力下降等

功能受限

者能够配合训练并具备

基本理解能力

者需谨慎或暂缓处于

急性加重期

或症状明显不稳定阶段合并严重心脑血管等基础疾病

未控制运动中出现明显不适时应

立即中止

并评估安全第一，

先评估后训练

，任何不适都应重新评估。核心康复干预方案呼吸训练与运动处方并重可落地，可执行呼吸训练是康复基石缩唇呼吸经鼻吸气，缩唇缓慢呼气，呼气时间适当延长有助于减少气道塌陷，缓解气促腹式呼吸以膈肌为主进行深呼吸，吸气时腹部隆起减少辅助呼吸肌消耗，提高呼吸效率呼吸训练重在

持之以恒

，每日练习，逐步形成习惯。运动处方需个体化运动处方四要素运动方式：有氧运动结合抗阻训练，必要时辅以柔韧性练习运动强度：以患者能耐受、训练中可对话为宜运动时间：依据评估结果个体化设定运动频率：循序渐进，逐步建立规律训练节奏制定原则基于评估结果设定目标，循序渐进增加负荷先下肢、后上肢，先低强度、后逐步提升训练中出现明显气促、胸痛、头晕应立即停止气道廓清排痰有方法关键环节操作要求安全防护根据患者

耐受程度

选择体位，注意防护训练时机安排在

餐前

或

餐后一段时间

进行观察反馈关注痰液

性状与量

的变化，异常时及时处理排痰目标促进分泌物排出，减少气道阻塞与

感染风险常用方法有效咳嗽、体位引流、辅助排痰技术训练前准备配合雾化等方式

稀释痰液，提高廓清效果实施要点营养心理同等重要营养支持关注

体重变化

与营养状态，及时识别营养不良保证充足能量与优质蛋白，少量多餐避免过度饱食影响呼吸心理干预慢性病程易伴发

焦虑、抑郁

情绪通过倾听、鼓励与疾病教育增强信心必要时转介专科进一步评估干预急性加重识别与处理把握急性加重的黄金处置窗口早识别，早转诊急性加重重在早识别急性加重是病情进展与住院的

主要原因，早期识别是关键常见诱因呼吸道感染环境刺激治疗中断预警信号气促明显加重，日常活动明显受限咳嗽、咳痰加重，痰量增多或性状改变出现发热、精神萎靡、口唇发绀等表现一旦识别预警信号，应立即评估并启动处置流程。基层处置稳中求转初步处置措施保持气道通畅，给予吸氧并监测

血氧饱和度按指南规范给予

支气管舒张

等基础治疗密切观察

意识、呼吸、循环

等生命体征变化处置原则稳定病情，避免延误

转诊时机对治疗效果不佳或病情进展者，及时启动

转诊做好转诊前

沟通与信息交接转诊时机决定预后需及时转诊的情形初步处理后症状

无明显缓解

或持续加重出现

意识改变、严重呼吸困难或循环不稳定基层

不具备

进一步救治条件转诊流程联系上级医院，说明病情与已采取措施转运途中

持续监测

与必要支持做好转诊记录，便于

后续随访衔接随访管理与基层落地让康复融入长期随访体系管理不止于一次就诊随访是管理生命线随访是维持康复效果、及时发现病情变化的

关键环节随访核心内容症状评估

与活动耐力变化用药依从性

与康复执行情况急性加重

诱因与康复训练困难随访频率原则按病情稳定程度

个体化安排，稳定期与不稳定期

区别对待基层落地重在流程流程闭环建立患者档案，记录基线评估与随访信息明确各环节责任人，形成筛查—评估—干预—随访的闭环与上级医院建立双向转诊与信息共享机制落地关键简化工具与表格，便于基层实际操作定期开展团队培训，统一评估与指导口径借助信息化手段提升随访效率患者教育赋能自我管理患者是康复的主体，教育目标是提升

自我管理能力教育内容正确用药呼吸训练症状识别就医时机实施方式一对一指导结合小组健康讲座使用通俗语言与演示，确保患者理解并掌握鼓励家属参与，营造支持性环境构建立体管