如何利用团体标准做好患者跌倒评估和预防

如何利用团体标准做好患者跌倒评估和预防团体标准·风险评估·分级预防·应急处置2026年课程导览01标准解读与风险认知立依据、明危害02评估流程与工具应用抓时机、用对表03分级预防与特殊人群按等级、分人群04应急处置与质量改进会处置、能闭环01标准解读与风险认知标准是预防跌倒的第一道防线团体标准立起临床跌倒防线中华护理学会《成人住院患者跌倒风险评估及预防》，编号T/CNAS09-2020，2021年2月1日发布、5月1日实施。标准先行，防线才能立得住。适用于各级各类医疗机构护理人员，覆盖急诊、重症监护、普通病房、门诊及康复中心4项基本要求规范评估与预防的基础准则2个评估步骤明确风险识别与分级路径7类预防措施覆盖从评估分级到针对性干预的全流程跌倒定义与不良结局分级跌倒的界定评估与上报核心依据住院患者在任何场所非预见性倒地，伴或不伴外伤。即使无受伤，非预期体位坠落也属跌倒事件。0级无损伤跌倒后无损伤：身体未出现任何外伤或内在损害，为不良结局最轻等级，但仍需按流程评估与上报。Ⅰ级轻度损伤轻度损伤：局部擦伤、软组织红肿，通常无需特殊处理，但需密切观察变化。Ⅱ级中度损伤中度损伤：大面积挫伤、皮下血肿、皮肤裂伤，需要及时评估并采取相应处置措施。跌倒危害与疾病负担跌倒不仅损害患者身心，也是护患纠纷的高发诱因。“跌倒伤身，更伤信任”跌倒不仅损害患者身心，也是护患纠纷的高发诱因。2.87‰65岁以上住院患者跌倒发生率31.2%导致中重度伤害，平均延长住院4.2天2000万人/年全国老人跌倒人数死亡率58.03/10万，人均伤害费用1.2至2.3万美元70%曾跌倒就医者一年内再跌倒风险高风险人群需重点预警与干预识别九大核心跌倒风险因素风险并非单一存在——出现其中一项即需警惕。因素越多，风险越高——存在其中一项即需警惕。感感官与行动异常头晕头晕眩晕视力视力障碍肌力肌力不足平衡平衡差步态步态不稳药生理与用药风险血压体位性低血压二便二便失禁或如厕紧急镇痛镇痛药催眠催眠药降压降压药利尿利尿剂精神精神类药物史历史与状态风险跌倒史既往跌倒史导管携带导管认知认知受损年龄年龄≥65岁卧床术后或长期卧床初次下床四项基本要求贯穿全过程标准明确四项基本要求，构成预防工作的根基。评估量表与风险因素评估必须并重

，尚无单一量表能涵盖全部跌倒风险因素以上四项要求贯穿跌倒预防全过程，评估、干预、参与缺一不可。环境安全床单元功能完好活动区域无障碍地面干燥防滑，从硬件消除隐患措施分级分级按跌倒风险等级及风险因素采取针对性预防原则不搞一刀切动态评估病情用药状态随时变化评估频次不能只做一次，须及时调整措施主动参与鼓励鼓励患者及照护者参与预防措施的制定与实施02评估流程与工具应用评估不准，预防就无从谈起评估时机与复评频率首次评估有时限，动态复评看触发首次评估有时限，动态复评看触发。评估时机的三类要点首次评估入院、转科即评，建立风险基线。团体标准要求入院后

4小时内

完成；2025年专家共识进一步收紧——65岁以上患者入院

2小时内

完成，急诊留观、转科、术后患者转入或返回病房

1小时内

完成。动态复评病情变化、使用新高风险药物、发生体位性低血压、转入重症监护、跌倒或近似跌倒事件后，均须

立即复评

并调整方案。复评频率按风险分级：低风险

每周1次；中风险

每3天1次；高风险

每日1次，护理记录每

4小时1次。临床判定法优先快速分级先快后细、由粗到精，效率与个体化风险覆盖兼得。临床判定法优先选用按年龄、过去史、用药史直接定级床旁即可完成初筛，无需另填量表Morse量表兜底条件不符时不符合判定法条件时启用按总分划分为低、中、高风险双轨配合先快后细、由粗到精，效率与个体化风险覆盖兼得。VSMorse量表六个评估维度六维评分，双源可溯，操作简单——国内成人住院患者最常用跌倒筛查工具项六个维度，各带分值跌倒史25分次要诊断15分行走辅助30分静脉输液或置管20分步态20分认知状态15分总分0–125分源双源可溯研发美国学者JaniceMorse1989年研发译入中国学者周君桂2010年译入中文版简操作简单耗时5–10分钟完成设备无需特殊设备适用适合基层机构Morse量表风险分级标准低风险·0–24分常规护理分值无显著危险，维持基础防护即可。›中风险·25–44分加强监护分值提示跌倒倾向，需即时干预。›高风险·≥45分严格措施分值预示坠床风险升高，须多措并举。分级即行动分值不是终点，而是预防措施的起点。保持环境整洁提供防滑鞋床头贴警示标识安排家属陪护使用床栏每小时巡查限制独自活动制定个性化防跌倒计划（物理治疗或环境改造）硬性要求评分

≥45分的高风险患者，护理记录中跌倒预防措施至少每

4小时记录1次。分值必须转化为具体行动。评估注意事项与风险告知规范评估由统一培训的注册护士完成，结合患者实际活动状态，不得仅依据家属或陪护描述。结果记录于护理病历。及时告知评估完成后24小时内告知患者及家属。高风险患者签署跌倒风险告知书，确保知情配合。工具定位量表只用于结构化筛查和沟通。不能替代临床判断、动态评估与个体化干预。逐项分析关注药物副作用、视力问题、排泄急迫等可干预因素。这些往往在总分中被弱化。双轨评估整合落地双轨路径先临床判定快速分级不符条件者再量表评分叠加风险因素排查三者共同决定预防措施集结果对应措施4项视力障碍改善照明+定期查视力体位性低血压缓慢起身+监测血压认知受损加强陪护与巡视携带导管妥善固定管路质控抓手护士长随机抽查两种评估准确性评估卡片随身携带，便于交接班快速核对03分级预防与特殊人群措施要跟着风险等级走低风险落实基础预防入院即启动：环境介绍覆盖呼叫器、卫生间扶手、应急呼叫铃位置；发放防跌倒手册，完成不少于15分钟健康宣教，考核患者及家属知晓率达80%以上。低风险不等于无风险；病情、用药或行为一旦变化，立即升为动态再评估对象，不能因初始低分忽视后续风险。入院即启动环境介绍覆盖呼叫器、卫生间扶手、应急呼叫铃位置发放防跌倒手册，完成不少于15分钟健康宣教，考核患者及家属知晓率达80%以上环境与装备地面干燥、通道无障碍，常用物品置于伸手可及范围床调至低位并固定刹车，提供合脚的防滑鞋袜中风险强化预防措施双重标识快速识别床头悬挂黄色防跌倒标识手腕带粘贴黄色跌倒风险标记，便于各班次快速识别巡视强化能力标签护士每2小时巡视1次，重点关注如厕、起身需求协助行动不便患者完成日常活动起身规范起床三部曲指导患者及陪护掌握起床三部曲：平卧30秒第一步坐起30秒第二步站立30秒第三步之后再行走，避免体位性低血压。宣教与个体化防跌倒教育每周1次防跌倒小讲堂，结合同病区案例强化认知针对步态不稳、频繁如厕、视力下降、导管牵拉等因素制定个体化计划定时如厕必要时陪同床旁便器高风险专项预防措施问题→对策：从单点防御转向四重叠加管控高风险，就要高密度守护。人力管控24小时陪护制度，专人照护优先标识管控防跌倒腕带+床头警示灯常亮+护士站同步提示药物管控高危药物使用前评估跌倒风险，使用时双人核对动态管控每日重新评估风险，动态调整干预措施，签署预防跌倒协议书认知障碍专项对躁动攀爬型患者，床栏可能成为致伤工具，应辅以视频监控巡查，捕捉异常体位与躁动先兆，避免单一依赖物理约束环境安全五要素落地让患者

走得通、看得清、扶得住。五要素核对清单T/CNAS09-2020≥0.6防滑地砖摩擦系数2700–3000K夜间色温·减少瞳孔调节地面防滑干燥无杂物，摩擦系数≥0.5，拖地后放警示牌。床高可升降与患者膝盖齐平，床栏75厘米可升降。床头灯夜间照明开关高度0.8–1.0米，夜间照明30–50勒克斯。卫生间L型扶手L型不锈钢扶手承重≥150千克，高度85厘米、直径3.5厘米。呼叫铃触手可及安装高度1.2–1.5米，患者卧床可触及。高危药物使用管理药物分类5类镇静催眠药降压药抗精神病药利尿剂降糖药风险机制3项降压药与利尿药服药后

1小时内

警惕体位性低血压镇静催眠药反应迟钝、嗜睡降糖药低血糖致心慌、手抖、晕倒管理要点联用

3类及以上

高风险药物时，优先评估必要性并联系医生调整方案同时服用

5种以上

药物者风险更高严格遵医嘱、不擅自改剂量，用药后适当卧床休息，出现头晕、乏力立即告知医护人员三步起身法与行为干预三步起身法1平躺30秒2坐起30秒3站立30秒无头晕、乏力等不适后再缓慢行走。最易被患者接受，也最便于床旁演示。着装与鞋具鞋袜穿防滑合脚的鞋袜，不穿拖鞋和高跟鞋衣物不穿过长、宽松易绊跌的衣物床旁配置配备鞋底摩擦系数不低于0.5

的防滑拖鞋高危时段管控时段夜间20:00至次日08:00夜间事件占比某院质控数据显示达65%要求家属全程陪同，不独自活动，正确使用床头呼叫器特殊人群针对性措施措施跟着风险走，人群不同方案不同措施跟着风险走，人群不同方案不同——个体化预防是跌倒防控的核心原则认知障碍患者优先陪护24小时专人陪护最优先措施视频监控巡查辅助措施骨科术后患者患肢防护夜间感应地灯患肢无力，床旁1米内设置助行器调整按身高调整，家属须掌握正确协助方法老年患者风险数据65岁以上跌倒发生率28%–35%70岁以上发生率32%–42%80岁以上年发生率高达50%整合措施整合措施将按风险等级的预防措施与针对风险因素的措施整合，形成完整、针对性强的预防措施集，避免所有患者使用同一套方案。04应急处置与质量改进处置规范，改进才能闭环跌倒现场应急处置原则三不原则：不急着扶、不盲目搬动、不随意揉搓。现场第一反应，决定伤害的严重程度。常见误区立即搀扶起身，可能加重骨折移位或颅内出血。正确做法呼喊患者保持原位，观察意识、头部、脊柱、关节损伤询问哪里疼、能否活动，检查意识是否清楚怀疑骨折或头部受伤时保持原位，呼叫医护人员安抚情绪，必要时测血压、血糖，警惕颅内损伤伤情分级与规范处置轻症意识清醒、无头晕呕吐、无剧烈疼痛、无外伤出血者，原地静坐观察

5分钟，确认无异常后借助外力缓慢侧身、肘部支撑起身，切勿急于站起。重症意识模糊、头部着地、呕吐或视物模糊者，立即平卧、头偏向一侧，清理口鼻异物防窒息，禁止搬动头部和身体，即刻拨打急救电话，警惕颅内损伤与脑梗风险。疑似骨折肢体剧痛、无法活动者，保持患肢原有姿势，用衣物或硬板简单固定，不按摩、不热敷、不揉捏，及时就医拍片检查。不良事件上报与复盘数据指向夜间巡视、老年评估与陪护管理三大薄弱环节，须针对性整改。65%夜间时段占比某院32例质控报告>70%65岁以上老年患者占比某院32例质控报告18.75%未造成伤害者仅某院32例质控报告处置流程与根因分析上报时限跌倒后

24小时内

完成电子报告，属标准新增要求。处置流程立即评估伤情→重新评估跌倒风险→更新护理计划，防止二次跌倒。根因分析从人力配置、硬件设施、健康教育效果等维度排查系统漏洞。质量指标与监测目标规范使用风险评估可使住院患者跌倒率降低30%至40%，评估是最具性价比的干预手段。核心监测指标：跌倒发生率、坠床发生率、高风险评估率、应急流程启动率、48小时内二次跌倒率跌倒发生率0.5‰以内住院患者坠床发生率0‰目标值高风险评估率100%覆盖率应急流程启动率100%及时响应48h内二次跌倒率0‰目标值年度目标跌倒发生率

住院患者0.5‰以内，高风险科室≤0.6‰，非高风险科室≤0.3‰评估与整改

高风险患者评估覆盖率100%，环境隐患整改完成率100%知识普及

患者及家属跌倒预防知识知晓率≥95%持续改进与智能防控标准、人力