2025年度零售定点药店医保培训考核试题(+答案)

2025年度零售定点药店医保培训考核试题(+答案)本次考核满分100分，考试时长90分钟，考核合格分数线为80分，考核结果将纳入定点零售药店年度医保服务信用评价体系，与医保服务协议续签、年度质量保证金返还、门诊统筹及双通道定点资格保留直接挂钩。一、单项选择题（共20题，每题1分，共20分。每题的备选项中，只有1个最符合题意）1.《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2024年）》于2025年1月1日正式落地实施，其中规定乙类药品个人先行自付比例由各统筹地区结合基金承受能力科学设定，原则上不得超过（）A.5%B.10%C.15%D.20%2.根据职工医保个人账户家庭共济实施要求，定点零售药店提供共济结算服务时，个人账户资金不得用于支付的费用是（）A.参保人员配偶在定点医疗机构就医发生的个人负担医疗费用B.参保人员子女在定点药店购买医保目录内医用耗材发生的个人负担费用C.参保人员父母参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分D.参保人员亲属购买营养保健食品、妆字号护肤产品的费用3.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，与医保费用结算相关的处方、进销存台账、费用票据等资料，留存期限自费用结算之日起不得少于（）A.2年B.3年C.5年D.10年4.定点零售药店存在串换药品、虚构购药记录、刷卡套取医疗保障基金等欺诈骗保行为，造成基金损失的，由医疗保障行政部门责令退回被骗取的基金，并处骗取金额（）的罚款A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上5倍以下D.5倍以上5.根据国家医保局关于医保电子凭证推广应用的统一部署，2025年底全国定点零售药店医保电子凭证结算占比应当不低于（）A.60%B.70%C.80%D.90%6.纳入门诊统筹定点的零售药店，销售国家和省际联盟集中带量采购中选药品时，应当严格执行（）政策，不得在中选价格基础上加价销售A.自主定价B.零差率销售C.差率管控（加价不超过10%）D.最高限价7.参保人员持异地医保凭证在定点零售药店购药实现直接结算时，执行的待遇政策规则是（）A.就医地目录、参保地政策、就医地管理B.参保地目录、参保地政策、参保地管理C.就医地目录、就医地政策、就医地管理D.全国统一目录、全国统一政策8.根据《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》规定，医疗保障经办机构与定点零售药店签订的医保服务协议有效期一般为（）A.1年B.2年C.3年D.5年9.定点零售药店应当严格规范医保结算端口管理，下列主体中可以使用本药店医保结算端口开展医保结算的是（）A.未取得医保定点资格的周边社区诊所B.因违规被解除医保协议的单体药店C.本药店经营范围内合规的医保药品销售专区D.租赁药店柜台经营保健品的第三方商户10.根据职工医保门诊共济保障要求，参保人员凭定点医疗机构合规外配处方在定点零售药店购买医保目录内药品纳入门诊统筹报销的，起付线标准原则上（）A.不得高于统筹地区基层医疗机构门诊统筹起付标准B.应当高于统筹地区三级医疗机构门诊统筹起付标准C.统一设置为200元/次D.不设起付线、直接按比例报销11.根据药品管理及医保结算相关规定，定点零售药店销售含麻黄碱类复方制剂时，单次医保结算的销售数量不得超过（）最小包装A.1个B.2个C.3个D.5个12.医保药品目录中部分药品设置了限定支付范围，下列药品在医保结算时无特殊限定支付条件、可直接按规定报销的是（）A.阿卡波糖片，限2型糖尿病患者B.感冒清热颗粒，无医保限定支付标注C.静注人免疫球蛋白，限原发性免疫球蛋白缺乏症、重症感染等情形D.奥希替尼片，限EGFR基因敏感突变的局部晚期或转移性非小细胞肺癌患者13.定点零售药店在接收外配处方办理医保结算时，下列情形中可正常予以结算的是（）A.处方开具日期距结算日期已超过4个月的普通常见病处方B.处方药品剂量、数量由参保人员自行涂改，无医师签字确认C.处方由定点医疗机构注册的合法执业医师开具，处方诊断与药品适应症匹配，在有效期内D.处方开具药品超出医保限定支付范围，无对应病情诊断证明材料14.定点零售药店日常经营中发生轻微违规行为，单次涉及基金损失金额不足500元、未造成重大社会影响的，医保经办机构首先可采取的违约处理方式是（）A.直接解除医保服务协议B.约谈药店负责人，扣除对应比例的质量保证金，责令限期整改C.移送公安机关追究刑事责任D.处骗取金额5倍的行政罚款15.定点零售药店应当建立医保药品进、销、存全流程管理台账，定期盘点做到账实相符，医保监管部门现场检查时，账实不符率超过（）的，将被认定为存在基金使用风险，需立即停业整改A.2%B.5%C.10%D.15%16.定点零售药店取得医保定点资格后，应当在经营场所显著位置悬挂统一制式的（），方便参保人员识别A.营业执照B.医疗保障定点零售药店标识C.药品经营质量管理规范认证证书D.税务登记证17.定点零售药店为参保人员结算医保费用时，应当按照国家医保信息平台接口标准上传真实完整的费用明细，其中药品类费用明细需上传的核心信息是（）A.药品大类即可B.药品商品名即可C.药品通用名、规格、剂型、生产厂家、批号、销售价格全量信息D.仅上传药品总金额18.根据2023年修订的《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》，对查证属实的欺诈骗保举报线索，给予举报人的奖励金额最高不超过（）A.10万元B.20万元C.50万元D.100万元19.根据《长期处方管理规范（试行）》及医保结算要求，定点零售药店接收的慢性病长期处方，最长处方时长不得超过（），超出时长的处方不得作为医保结算依据A.4周B.8周C.12周D.24周20.定点零售药店为参保人员办理医保结算时应当严格落实实名核验要求，下列情形中可正常办理结算的是（）A.参保人员持本人医保电子凭证，通过刷脸核验身份一致B.参保人员持邻居的社保卡，称邻居行动不便代其购药，无委托证明C.参保人员未携带任何医保凭证，仅口头报身份证号码要求结算D.参保人员持已过期失效的实体社保卡要求结算二、多项选择题（共10题，每题2分，共20分。每题的备选项中，有2个或2个以上符合题意，错选、少选、多选均不得分）1.定点零售药店的下列行为中，属于欺诈骗取医疗保障基金行为、将依法受到行政处罚的有（）A.串换药品、医疗器械、医用耗材编码，将非医保支付范围的商品纳入医保结算B.为参保人员虚开购药票据、虚构购药记录，套取医保个人账户或统筹基金C.诱导、协助参保人员通过虚假购药方式套现医保个人账户资金D.严格按照外配处方载明的药品、数量结算医保目录内药品费用2.2025年定点零售药店申请保留或开通职工医保门诊统筹结算资格，应当满足的基本条件有（）A.规范接入国家统一医疗保障信息平台，具备电子处方流转、费用实时结算、明细全量上传的技术能力B.药品供应保障能力达标，按要求配备医保目录内常用药品、国家集采中选药品、医保“双通道”管理药品，满足参保人员购药需求C.至少配备1名专（兼）职医保管理人员，建立健全医保基金使用内部管理制度，从业人员定期参加医保政策培训D.在经营场所设置医保结算专区，医保药品销售区域与非医保商品销售区域实现物理隔离，标识清晰3.根据医保个人账户使用范围规定，定点零售药店不得允许参保人员使用个人账户资金支付的消费项目有（）A.养生保健服务、健康体检（统筹地区政策明确可支付的除外）B.美容护肤产品、健身器材、保健食品、普通食品等非医疗性商品C.公共卫生服务费用、商业健康保险保费（地方政策明确可支付的除外）D.医保目录内符合规定的处方药品、医用耗材费用4.定点零售药店纳入医保“双通道”药品供应保障范围的，应当遵守的管理要求有（）A.对“双通道”药品建立单独管理台账，严格执行药品追溯要求，做到药品来源可查、去向可追B.严格执行“双通道”药品统一医保支付标准，不得随意加价或向参保人员收取额外费用C.“双通道”药品必须凭定点医疗机构流转的合规电子处方销售，无处方不得纳入医保结算D.严格落实处方审核要求，由注册执业药师对处方的合法性、规范性进行审核后方可调配5.关于定点零售药店异地就医直接结算服务，下列说法正确的有（）A.应当按要求开通异地就医直接结算功能，支持异地参保人员持医保电子凭证、实体社保卡直接结算购药费用B.不得以异地参保人员身份为由，拒绝为符合结算条件的参保人员提供直接结算服务C.异地参保人员购药结算时，执行就医地的基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围标准D.异地参保人员的医保报销起付线、报销比例、封顶线等待遇标准执行参保地政策6.定点零售药店配备的专（兼）职医保管理人员，应当履行的核心职责有（）A.定期组织本店从业人员开展医保政策法规培训，确保一线销售人员熟悉医保结算要求B.每月开展医保基金使用情况自查，及时发现并整改违规问题，形成自查整改记录备查C.主动配合医保行政部门、经办机构开展监督检查、费用稽核、绩效考核等工作，如实提供相关资料D.负责本店医保信息系统日常运维，确保结算数据真实、准确、完整上传，及时处理系统报错问题7.定点零售药店应当严格落实明码标价要求，针对医保药品的价格公示应当做到（）A.在显著位置公示所有医保药品的销售价格、医保支付标准、个人先行自付比例B.不得在标价之外加价销售药品，不得收取未予标明的费用C.国家集采中选药品、“双通道”管理药品应当设置专门价格标识，方便参保人员查询D.药品价格调整时及时更新公示内容，确保公示价格与实际结算价格一致8.定点零售药店为参保人员办理医保结算时，应当按规定核验的材料有（）A.参保人员本人有效医保凭证（医保电子凭证、实体社保卡等），做到人证一致B.涉及门诊统筹、“双通道”药品报销的，需核验定点医疗机构开具的合规外配处方C.核对参保人员购药需求与处方内容、病情诊断的匹配性，超量、超适应症的处方不予结算D.销售特殊管理药品时，核验购药人有效身份证明，按规定做好销售登记9.定点零售药店发生下列重大事项变更时，应当自变更发生之日起10个工作日内向医保经办机构报备的有（）A.药店名称、法定代表人、实际控制人、经营地址发生变更B.《药品经营许可证》《营业执照》等资质证照到期换发或登记事项变更C.药店计划暂停营业1个月以上、或终止经营活动D.驻店执业药师、专（兼）职医保管理人员发生变动10.医疗保障行政部门对定点零售药店开展基金使用监督检查时，可依法采取的措施有（）A.进入药店经营场所开展现场检查，查阅、复制与基金使用相关的处方、台账、票据、电子数据等资料B.询问药店负责人、从业人员、参保人员等相关主体，要求其就检查涉及的问题作出说明C.对可能被转移、隐匿或者灭失的基金使用相关资料依法予以封存D.对经查实存在欺诈骗保行为的药店，依法作出退回基金、罚款、暂停结算等处理决定三、判断题（共10题，每题1分，共10分。请在题目后的括号内填写判断结果，正确打“√”，错误打“×”）1.定点零售药店可以将医保结算网络端口借给周边未取得定点资格的诊所、药店使用，方便群众就近刷卡购药。（）2.参保人员在定点零售药店使用个人账户购买符合规定的医用口罩、消毒酒精等医用耗材时，医保结算系统应当予以支持。（）3.定点零售药店销售国家集采中选药品时，可根据门店经营成本，在中选价格基础上加价不超过10%销售。（）4.医保电子凭证是国家医保平台统一生成的参保人员医保身份凭证，与实体社保卡具有同等法律效力，参保人员出示有效医保电子凭证并通过身份核验的，定点药店不得拒绝结算。（）5.定点零售药店开展促销活动时，可以推出“刷医保卡满100元减20元”“刷医保卡送鸡蛋”等活动，吸引参保人员到店购药。（）6.医保结算使用的外配处方，必须由定点医疗机构具备合法执业资质的医师或助理医师开具，经驻店执业药师审核通过后方可调配结算。（）7.定点零售药店不需要单独建立医保药品进销存台账，只要做好销售记录即可满足监管要求。（）8.参保人员因行动不便委托他人代购医保药品的，定点药店应当核验代购人及参保人员的有效身份证明，做好代购记录，核实购药需求真实性后方可结算。（）9.对定点零售药店首次发生、未造成基金重大损失的轻微违规行为，医保经办机构可通过约谈提醒、限期整改等方式督促纠正，不直接解除服务协议。（）10.定点零售药店可以将店内销售的消字号、健字号商品套用医保药品编码，通过串换方式为参保人员刷卡结算，提升门店经营收入。（）四、简答题（共4题，每题5分，共20分）1.请简要回答2025年定点零售药店开展职工医保门诊统筹结算服务的核心管理要求。2.请列举定点零售药店日常经营中常见的5类以上医保违法违规违约行为。3.请简要说明职工医保个人账户家庭共济的资金使用范围，以及定点药店提供共济结算服务的操作要点。4.根据医保定点管理要求，定点零售药店应当建立健全哪些核心内部医保管理制度？五、案例分析题（共2题，每题15分，共30分）1.2025年3月，某市医疗保障局开展春季定点药店基金使用专项稽核时，发现辖区内A定点零售药店存在以下问题：一是2024年12月至2025年2月期间，该药店将店内销售的蛋白粉（食字号）、维生素E乳（妆字号）、颈椎按摩仪等非医保支付范围的商品，通过在医保系统内串换为板蓝根颗粒、碳酸钙D3片等医保药品的方式，累计为参保人员刷卡结算132笔，涉及医保个人账户资金支出19120元；二是2025年1月至2月期间，有17笔门诊统筹费用结算无对应有效外配处方，系药店工作人员根据参保人员购药需求自行编造的虚假处方，涉及职工门诊统筹基金支出4680元；三是该药店医保药品进销存台账记录混乱，2025年以来的药品入库记录仅登记采购总金额，未记录具体药品名称、规格、批号、生产厂家，现场抽查12种常用医保药品，有7种实际库存与系统记录数量不符，账实不符率达58%。请根据上述场景回答以下问题：（1）该药店的上述行为分别违反了哪些医保管理规定？（7分）（2）针对该药店的违法违规行为，医保部门可依法采取哪些处理措施？（8分）2.2025年1月，参保人员李大爷持当地某三甲医院开具的电子外配处方（处方内容为2盒奥希替尼，属医保“双通道”管理药品，处方诊断为EGFR突变阳性晚期非小细胞肺癌），到辖区内B定点零售药店（已纳入双通道管理）购药。接待过程中，药店工作人员发现李大爷未携带实体社保卡，也未激活本人医保电子凭证，提出要使用女儿的医保个人账户结算购药费用；工作人员告知李大爷，因奥希替尼进货成本较高，店里的销售价比国家统一医保支付标准高180元/盒，需要李大爷自行承担差价；同时工作人员向李大爷推荐，要是愿意多刷300元的医保个人账户，可以免费赠送1盒价值218元的复合维生素B片，“反正医保卡里的钱不用也浪费”。请根据上述场景回答以下问题：（1）该药店工作人员在服务过程中存在哪些违反医保管理规定的行为？（7分）（2）如果你是该药店的专职医保管理员，遇到此类情况应当如何按规范流程处理？（8分）参考答案一、单项选择题1.B2.D3.C4.B5.C6.B7.A8.A9.C10.A11.B12.B13.C14.B15.B16.B17.C18.B19.C20.A二、多项选择题1.ABC2.ABCD3.ABC4.ABCD5.ABCD6.ABCD7.ABCD8.ABCD9.ABCD10.ABCD三、判断题1.×2.√3.×4.√5.×6.√7.×8.√9.√10.×四、简答题1.（1）系统接入合规：规范接入国家统一医保信息平台，具备电子处方流转、费用明细全量上传、门诊统筹直接结算的技术能力，确保数据传输安全、准确；（2）药品供应达标：配齐医保目录内常见病、慢性病常用药品，优先配备国家集采中选药品、“双通道”管理药品，满足参保人员门诊用药需求；（3）处方管理严格：门诊统筹费用必须凭定点医疗机构流转的合规电子处方结算，落实处方审核、调配、留存全流程管理，严禁无处方、假处方、超量处方套取统筹基金；（4）价格管理规范：严格执行医保支付标准，集采中选药品实行零差率销售，所有药品明码标价，公示自付比例；（5）身份核验到位：严格落实购药实名核验，确保人证一致，防范冒名购药；（6）费用上传准确：按要求上传药品通用名、规格、厂家、批号、价格等全量明细，不得串换编码、虚增费用。（每点1分，答出5点即可得满分）2.常见违法违规违约行为包括：（1）串换药品/物品编码，将保健品、化妆品、食品等非医保商品纳入医保结算；（2）为参保人员套取医保基金提供便利，包括刷卡套现、虚开购药票据、虚构购药记录等；（3）为非定点医药机构、暂停/解除医保协议的机构提供医保结算端口服务；（4）无有效外配处方结算门诊统筹、“双通道”药品费用，或使用伪造、篡改、过期处方结算；（5）医保药品进销存管理混乱，账实不符，药品来源不可追溯；（6）诱导参保人员超需求购药，通过“刷卡赠礼”“满减促销”等方式套取医保资金；（7）不按规定核验参保人员身份，造成医保基金被冒名使用；（8）拒绝为符合条件的异地参保人员提供直接结算服务；（9）不执行医保支付标准，对集采药品、双通道药品随意加价；（10）未按要求上传真实、完整的结算明细，出现漏报、错报、串换项目等问题。（每点1分，答出5点即可得满分）3.（1）个人账户家庭共济使用范围：一是参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的个人负担医疗费用；二是参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点零售药店购买医保目录内药品、医疗器械、医用耗材发生的个人负担费用；三是参保人员本人及其配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险、长期护理保险等的个人缴费部分（部分统筹地区按规定可扩大支付范围，以地方政策为准）。（2分）（2）操作要点：一是核实共济关系，确认购药人已通过医保官方渠道完成共济绑定，未绑定的不得直接使用他人个人账户结算；二是严格执行支付范围，共济资金仅可用于政策允许的费用支出，不得用于购买非医保商品；三是落实身份核验，核对实际购药人身份信息与医保凭证、共济绑定信息一致；四是规范费用上传，如实记录共济账户使用明细，按要求上传结算数据。（3分）4.定点零售药店需建立的核心医保管理制度包括：（1）医保管理人员岗位职责制度，明确专（兼）职医保管理员的工作权责；（2）医保基金使用财务管理制度，严格执行医保结算财务规范，做到账账相符、账实相符；（3）外配处方审核调配制度，规范处方接收、审核、调配、留存全流程管理；（4）医保药品进销存管理制度，建立单独台账，实现药品全流程追溯；（5）医保政策定期培训制度，每季度至少组织1次从业人员医保政策培训，留存培训记录；（6）医保基金使用自查制度，每月开展1次内部自查，及时整改违规问题；（7）购药实名核验制度，明确身份核验流程，防范冒名购药；（8）参保人员投诉处理制度，畅通投诉渠道，及时回应解决参保人员医保服务诉求。（每点0.6-0.7分，答出7点即可得满分）五、案例分析题1.（1）违反的医保管理规定：①串换商品套取个人账户的行为（3分）：违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条“定点医药机构不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算”的规定，属于典型的欺诈骗保行为；②编造虚假处方套取门诊统筹基金的行为（2分）：违反了门诊统筹外配处方管理规定，属于虚构医药服务项目套取统筹基金的欺诈骗保行为；③进销存管理不规范的行为（2分）：违反了《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》中关于定点药店应当建立药品进销存全流程记录、确保账实相符、相关资料留存不少于5年的规定，属于基金使用管理不规范的违约行为。（2）可采取的处理措施：①基金追回：责令药店全额退回套取的医保基金共计23800元（其中个人账户19120元、统筹基金4680元）；（2分）②行政处罚：依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条规定，对欺诈骗取的基金处2倍以上5倍以下罚款，结合情节较重的事实，可处3倍罚款共计71400元；（2分）③协议处理：按照医保服务协议约定，作出中止医保服务协议6个月的处理，整改期间停止所有医保结算服务，整改完成后经医保部门验收合格方可恢复结算资格；若整改不到位或后续发生同类违规，直接解除医保协议，3年内不得再次申请定点；（2分）④信用惩戒：将该药店的违法违规行为纳入医疗保障信用档案，向社会公开通报，同时将