2025年慢性病健康管理培训考核试题(附答案)

2025年慢性病健康管理培训考核试题(附答案)一、单项选择题（共20题，每题1分，总计20分）每题设置A、B、C、D四个备选答案，请选择1个最符合题目要求的答案。1.根据国家疾病预防控制局2024年发布的《中国慢性病防治工作进展报告》，我国慢性病导致的死亡人数占总死亡人数的比例为（）A.75.3%B.82.1%C.88.5%D.92.7%2.依据《中国高血压防治指南（2023年修订版）》，未使用降压药物的情况下，非同日3次测量诊室血压，可诊断为高血压的阈值是（）A.收缩压≥130mmHg和/或舒张压≥80mmHgB.收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHgC.收缩压≥150mmHg和/或舒张压≥95mmHgD.收缩压≥160mmHg和/或舒张压≥100mmHg3.依据《中国2型糖尿病防治指南（2024年基层版）》，未确诊糖尿病的人群，空腹静脉血糖达到（）及以上时，需考虑糖尿病诊断可能，进一步完善复查及确诊检查A.6.1mmol/LB.7.0mmol/LC.7.8mmol/LD.11.1mmol/L4.根据《健康中国行动（2019-2030年）》慢性病防控阶段性目标要求，到2025年，我国高血压、2型糖尿病患者基层规范管理服务率需达到（）以上A.55%B.65%C.75%D.85%5.按照基层慢性病随访管理要求，对血压/血糖控制达标、无药物不良反应、无新发并发症或并发症稳定的患者，最长随访间隔不得超过（）A.1个月B.2个月C.3个月D.6个月6.一般成年2型糖尿病患者，在无严重并发症、无低血糖风险的情况下，推荐的空腹血糖控制目标范围是（）A.3.9-6.1mmol/LB.4.4-7.0mmol/LC.6.1-8.0mmol/LD.7.0-10.0mmol/L7.下列选项中，不属于慢性病高危人群判定标准的是（）A.血压处于正常高值（130-139/85-89mmHg）B.BMI≥24kg/㎡或男性腰围≥90cm、女性腰围≥85cmC.现在吸烟且每日吸烟量≥5支D.每周累计完成150分钟中等强度有氧运动8.慢性阻塞性肺疾病（以下简称慢阻肺）确诊的金标准检查是（）A.胸部高分辨率CTB.肺功能检查（吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC<70%）C.动脉血气分析D.慢性咳嗽、咳痰、活动后气促的典型症状9.按照国家卫健委2024年印发的《基层智慧慢性病健康管理服务技术规范》要求，基层医疗机构接入可穿戴设备采集的慢性病患者连续监测数据，有效数据传输占比应不低于（）A.70%B.80%C.85%D.95%10.我国脑卒中高危人群筛查采用“8+2”风险判定模型，对40岁以上常住居民开展初筛时，存在（）及以上核心危险因素即判定为脑卒中高危人群A.1项B.2项C.3项D.5项11.按照国家基本公共卫生服务项目要求，每个社区/行政村组建的慢性病患者自我管理小组，每年至少开展（）集中活动，每次活动时长不少于1.5小时A.4次B.6次C.8次D.12次12.依据《中国血脂管理指南（2023年）》，动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）高危人群的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）控制目标为（）A.<3.4mmol/LB.<2.6mmol/LC.<1.8mmol/LD.<1.4mmol/L13.基层慢性病健康档案管理要求，对纳入规范管理的慢性病患者，（），相关检查、随访、干预信息需及时更新至电子健康档案A.每年至少提供1次全面健康体检B.每半年至少提供1次全面健康体检C.每季度至少提供1次全面健康体检D.无需专门安排体检，仅在患者就诊时更新信息14.2025年国家重点推进的常见癌症早诊早治项目覆盖病种中，不包含以下哪类癌症（）A.肺癌B.结直肠癌C.胃癌D.胰腺癌15.高血压患者生活方式干预中，推荐成年居民每日食盐摄入量逐步降至（）以下，同时注意控制隐形盐摄入A.5gB.6gC.8gD.10g16.对于无足部溃疡、无外周血管/神经病变，足部风险等级为0级的2型糖尿病患者，基层管理中要求每年至少开展（）全面的足部并发症筛查（含足背动脉搏动、皮肤状态、神经反射检查）A.1次B.2次C.4次D.6次17.国家医保局2024年优化的城乡居民高血压、糖尿病“两病”门诊用药保障政策要求，政策范围内的“两病”门诊药品报销比例不低于（）A.40%B.50%C.70%D.90%18.下列高血压患者的临床情况中，不需要启动紧急转诊流程的是（）A.测量血压为188/112mmHg，伴随剧烈头痛、喷射性呕吐B.测量血压为156/94mmHg，无头晕、胸闷等不适症状C.随访中发现患者突发一侧肢体麻木无力、言语不清D.妊娠期女性血压162/102mmHg，伴随视物模糊、下肢水肿19.对纳入规范管理的稳定期慢阻肺患者，基层机构需督促患者（）完成1次肺功能检查，评估肺功能进展情况，调整治疗方案A.每半年B.每年C.每2年D.每3年20.基层开展慢性病健康管理服务时，涉及患者健康信息采集、使用、存储的核心伦理原则是（）A.公开透明，所有患者健康信息可在社区公示栏公示B.知情同意，严格保护患者个人隐私，不得向无关人员泄露信息C.考核优先，为完成年度指标可适当调整未达标患者的随访数据D.效率优先，未随访的患者可由村医直接代填随访记录二、多项选择题（共15题，每题2分，总计30分）每题设置A、B、C、D、E等多个备选答案，多选、少选、错选均不得分。1.当前我国基层医疗卫生机构重点开展规范管理的慢性病病种包含（）A.原发性高血压B.2型糖尿病C.慢阻肺D.脑卒中后遗症期患者E.急性上呼吸道感染2.下列属于高血压患者生活方式干预核心内容的有（）A.减少钠盐摄入，控制每日食盐量在5g以内，减少酱菜、加工肉制品等隐形盐摄入B.控制体重，将BMI维持在18.5-23.9kg/㎡范围，男性腰围控制在90cm以内、女性85cm以内C.彻底戒烟，避免二手烟暴露，不饮酒或限制酒精摄入量D.每周累计完成150分钟以上中等强度有氧运动，避免久坐E.保持心理平衡，规律作息，避免长期焦虑、熬夜3.基层机构开展2型糖尿病患者随访时，必须完成的随访内容包括（）A.测量空腹血糖、血压，评估是否存在低血糖、酮症等危急情况B.询问上次随访至今的临床症状、饮食、运动、吸烟饮酒等生活方式变化情况C.核查患者服药情况，评估用药依从性及药物不良反应D.检查患者足部皮肤状态、足背动脉搏动情况，开展糖尿病足预防指导E.针对性开展健康教育，告知血糖控制目标、并发症预防要点4.符合以下哪些条件的居民，需纳入慢性病高危人群管理范畴（）A.血压处于正常高值（130-139/85-89mmHg）B.空腹血糖受损（6.1mmol/L≤空腹血糖<7.0mmol/L）C.血脂异常（总胆固醇≥6.2mmol/L或LDL-C≥4.1mmol/L或高密度脂蛋白胆固醇<1.0mmol/L）D.BMI≥24kg/㎡或存在中心性肥胖E.现在吸烟者、长期过量饮酒者、长期缺乏运动者5.下列属于高血压患者紧急转诊指征的有（）A.血压≥180/110mmHg，伴随剧烈头痛、恶心呕吐、视物模糊B.突发意识障碍、单侧肢体偏瘫、言语不利，怀疑急性脑卒中C.持续胸闷胸痛不缓解，伴随大汗、濒死感，怀疑急性心肌梗死D.血压控制平稳，每月定期到门诊开具常规降压药物E.妊娠期女性血压明显升高，伴随抽搐、意识改变，怀疑子痫6.我国推行的“三高共管”慢性病一体化服务模式中，“三高”指的是哪三类指标异常（）A.高血压B.高血糖C.高尿酸血症D.血脂异常E.高体重指数7.基层智慧慢病管理平台可接入的可穿戴设备监测数据包含（）A.连续动态血压监测数据B.指尖/动态血糖监测数据C.静息心率、血氧饱和度监测数据D.每日运动步数、睡眠质量数据E.患者的家庭收入、职业等个人隐私信息8.慢性病患者自我管理小组的核心活动内容包含（）A.慢病防治知识、居家监测技能培训B.患者之间交流用药调整、生活方式改变的实践经验C.医护人员现场答疑，解决患者日常管理中遇到的问题D.组织集体健步走、健康膳食制作等实践活动E.向患者推销特定品牌的保健产品、理疗器械9.下列属于慢阻肺核心高危因素的有（）A.长期主动吸烟，或长期暴露于二手烟、三手烟环境B.长期从事接触粉尘、化学有害气体的职业C.儿童期反复发生下呼吸道感染，肺功能发育受损D.长期暴露于室内生物质燃料烟雾、室外空气污染环境E.每周保持规律中等强度运动10.基层慢性病健康管理工作的核心考核指标包含（）A.慢性病患者健康档案建档率、档案动态更新率B.慢性病患者规范随访管理率C.管理的高血压患者血压控制率、2型糖尿病患者血糖控制率D.慢性病高危人群筛查覆盖率、干预有效率E.居民慢性病防控核心知识知晓率11.关于血脂异常的健康管理，下列说法正确的有（）A.40岁以上常住居民每年至少检测1次血脂，ASCVD高危人群每6个月检测1次B.ASCVD极高危人群（如已确诊冠心病、脑梗死的患者）LDL-C控制目标为<1.4mmol/LC.血脂异常干预首先要启动生活方式调整，生活方式干预不达标时需遵医嘱启动调脂药物治疗D.血脂检测结果恢复到正常范围后，可立即停用调脂药物，不需要维持治疗E.有早发心血管病家族史、家族性高脂血症的人群需更早启动血脂筛查与干预12.针对我国高发癌症的早诊早治推荐方案，下列说法正确的有（）A.长期吸烟、有肺癌家族史的高危人群，每年开展1次低剂量螺旋CT筛查B.结直肠癌高危人群每5-10年开展1次结肠镜检查，每年完成1次大便隐血检测C.已婚女性宫颈癌筛查优先选择宫颈液基细胞学（TCT）联合人乳头瘤病毒（HPV）检测D.40岁以上女性每1-2年开展1次乳腺超声或钼靶检查，筛查乳腺癌E.慢性乙肝、丙肝患者等肝癌高危人群，每半年开展1次甲胎蛋白联合肝脏超声检查13.慢性病患者用药依从性管理中，下列做法正确的有（）A.首次开药时明确告知患者长期规律服药的重要性，避免患者凭自身感觉随意停药、减药B.对记忆力减退的老年患者，指导使用分药盒、设置手机服药提醒，减少漏服C.每次随访时询问患者服药后的不适反应，及时识别药物不良反应并调整治疗方案D.为快速控制异常指标，指导患者自行加倍服用治疗药物，缩短达标时间E.制定用药方案时充分考虑患者的经济承受能力，优先选用纳入医保目录、性价比高的药物14.下列关于慢性病发病特点的描述，正确的有（）A.病因复杂，往往是遗传因素、环境因素、不良生活方式长期共同作用的结果B.起病隐匿，疾病早期常无明显特异性症状，容易被患者忽视C.病程较长，病情迁延不愈，多数慢性病需要终身管理D.慢性病难以彻底治愈，长期管理的核心是控制指标、预防并发症、降低致残和早死风险E.慢性病进展缓慢，不会导致死亡，不需要投入过多资源开展防控15.基层面向全人群开展慢性病健康教育的核心内容包含（）A.合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡的健康生活方式知识B.常见慢性病的早期识别信号，引导居民定期参加健康体检C.慢性病患者居家自我监测、规范用药的实用技能D.慢性病常见并发症的预防要点、紧急情况的识别与就医指引E.夸大普通保健品的治疗功效，引导居民高价购买三、判断题（共10题，每题1分，总计10分）请判断题目表述是否正确，正确打“√”，错误打“×”。1.我国慢性病防控的核心策略是“预防为主、防治结合、关口前移、重心下沉”，优先做好高危人群干预和基层规范管理。（）2.高血压患者如果没有头晕、头痛等不适症状，说明血压对身体没有损害，可以暂时不服用降压药物。（）3.2型糖尿病患者的糖化血红蛋白检测频率要求为：血糖控制稳定的患者每6个月检测1次，血糖控制不佳、调整治疗方案的患者每3个月检测1次。（）4.慢性病患者的健康信息属于个人隐私，医务人员在未获得患者知情同意的情况下，不得向与诊疗、管理无关的人员泄露患者的病情、就诊记录等信息。（）5.只要体重指数（BMI）保持在正常范围内，就不会患上高血压、糖尿病等慢性病。（）6.慢阻肺患者在疾病稳定期不需要规律使用药物，只有在出现明显喘憋症状时才需要临时用药缓解。（）7.基层慢病随访可采用门诊随访、电话随访、上门随访等多种方式，对行动不便、失能半失能的老年慢病患者，应优先提供上门随访服务。（）8.脑卒中患者发病后的3-6个月是功能康复的黄金期，病情稳定后尽早启动规范康复治疗，可显著降低致残率，改善生活质量。（）9.慢性病管理是医务人员的职责，患者只需要遵医嘱吃药即可，不需要主动学习自我管理技能。（）10.2025年全国基层慢病管理工作要求，所有社区卫生服务中心、乡镇卫生院要推进高血压、高血糖、高血脂“三高”一体化管理，整合随访、体检服务，避免对患者重复管理、重复询问。（）四、简答题（共3题，每题10分，总计30分）1.请简述基层医疗卫生机构开展慢性病健康管理的核心工作内容。2.请简述高血压患者长期血压控制达标的临床价值，以及不同人群的血压控制目标值。3.请简述慢性病高危人群健康干预的核心要点。五、案例分析题（共1题，总计20分）某社区卫生服务中心管辖居民王某，男性，58岁，有20年吸烟史，每日吸烟20支，日常家庭饮食口味偏咸，平均每日烹调用盐约10g，几乎不参加体育锻炼，日常通勤以开车为主，业余时间多久坐看手机、看电视；健康体检数据显示：BMI27.3kg/㎡，腰围96cm，血压148/92mmHg，空腹血糖6.8mmol/L，总胆固醇6.3mmol/L；王某自述无明显头晕、口渴、胸闷等不适症状，此前从未被诊断过高血压、糖尿病等疾病，未服用任何慢病治疗药物；家族史显示其父亲62岁时确诊高血压，68岁时发生缺血性脑卒中。请结合上述材料回答以下问题：1.王某是否属于慢性病高危人群？请列出具体判定依据。（8分）2.社区卫生服务中心应将王某纳入哪类管理范畴，并说明需要采取的具体管理措施。（12分）参考答案一、单项选择题答案1.C2.B3.B4.B5.C6.B7.D8.B9.C10.C11.B12.C13.A14.D15.A16.A17.B18.B19.B20.B二、多项选择题答案1.ABCD2.ABCDE3.ABCDE4.ABCDE5.ABCE6.ABD7.ABCD8.ABCD9.ABCD10.ABCDE11.ABCE12.ABCDE13.ABCE14.ABCD15.ABCD三、判断题答案1.√2.×3.√4.√5.×6.×7.√8.√9.×10.√四、简答题答案1.基层慢性病健康管理的核心工作内容包括：一是筛查与建档，通过日常门诊、健康体检、机会性筛查、入户摸排等方式，主动发现辖区内的慢性病患者和高危人群，为其建立标准化电子健康档案，确保信息真实完整；二是分级随访管理，根据患者的病情风险等级制定个体化随访计划，对指标稳定的患者按规范间隔开展随访，对指标不达标、出现药物不良反应的患者增加随访频次、及时调整治疗方案，对符合转诊指征的危急重症患者第一时间转诊至上级医院，做好上下级机构的转诊衔接，接收上级医院下转的稳定期患者纳入连续管理；三是高危人群干预，对筛查发现的高危人群建立专项管理台账，针对性开展生活方式指导，定期监测相关指标，降低发病风险；四是患者赋能与健康教育，通过健康讲座、宣传物料、新媒体、自我管理小组等形式普及慢病防控知识，教会患者居家监测血压血糖、识别并发症的基本技能；五是年度健康体检，为管理的慢病患者每年提供1次包含体格检查、必要辅助检查、并发症筛查的全面体检，综合评估患者年度健康状况，优化管理方案；六是质量控制与信息化管理，依托智慧慢病平台提升管理效率，定期对随访规范性、指标控制率等核心指标开展质控，持续提升服务质量。2.高血压患者长期平稳控制血压达标，可显著降低脑卒中、急性心肌梗死、心力衰竭、慢性肾功能不全、主动脉夹层等严重并发症的发生风险，降低慢性病致残率和过早死亡率，减少医疗费用支出，提高患者长期生活质量。不同人群的控制目标为：一般成年高血压患者无严重并发症的，血压控制目标为<130/80mmHg；65-79岁老年患者，首先将血压降至<140/90mmHg，如能耐受可进一步降至<130/80mmHg；80岁及以上高龄老年患者，血压控制目标为<140/90mmHg，需注意避免舒张压低于60mmHg导致脏器灌注不足；合并糖尿病、慢性肾脏病、冠心病的高血压患者，血压控制目标为<130/80mmHg；妊娠期高血压患者，血压控制目标为130-140/80-90mmHg，避免血压过低影响胎盘供血。3.慢性病高危人群干预的核心要点：一是风险告知，面对面告知高危个体存在的具体危险因素、潜在健康危害及未来的慢病发病风险，提高其重视程度；二是个体化生活方式指导，针对个体存在的危险因素制定可落地的干预方案，包括减盐减油减糖、均衡膳食、规律运动、戒烟限酒、保持健康体重、规律作息、心理调节等内容，明确具体的行动目标；三是监测指导，告知高危人群定期监测血压、血糖、血脂的频率，教会其基本的居家监测技能，提醒其每年参加全面健康体检，做到异常情况早发现；四是持续行为支持，通过定期随访、同伴支持、自我管理小组活动等方式，为高危人群的行为改变提供持续的鼓励和指导，帮助其克服行为改变中的障碍，逐步养成健康生活习惯，对随访中发现指标达到疾病诊断标准的个体，及时纳入慢性病患者规范管理范畴，实现早诊早治。五、案例分析题答案1.王某属于高血压、糖尿病、血脂异常、心脑血管疾病的高危人群，具体判定依据：一是存在多项不良生活方式危险因素，包括长期大量吸烟、高盐饮食、缺乏运动、BMI达27.3kg/㎡属于超重范围、腰围96cm达到男性中心性肥胖标准；二是存在明确的慢性病家族史，其父亲有高血压、缺血性