2025年慢性病健康管理服务培训试题含答案

2025年慢性病健康管理服务培训试题含答案一、单项选择题（共20题，每题1分，总计20分）1.依据《“十四五”国民健康规划》《国家基层慢性病医防融合服务指南（2024版）》要求，2025年基层慢性病健康管理核心推行“三高共管”服务模式，“三高”指的是（）A.高血压、高血糖、高尿酸血症B.高血压、高血糖、血脂异常C.高血压、高血糖、高体重指数D.高血压、高血黏度、血脂异常2.按照《国家基层高血压防治管理指南（2024更新版）》要求，18岁以上成人高血压的诊断标准为：非同日3次规范测量上臂血压，满足（）即可诊断A.收缩压≥130mmHg和/或舒张压≥80mmHgB.收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHgC.收缩压≥150mmHg和/或舒张压≥95mmHgD.收缩压≥160mmHg和/或舒张压≥100mmHg3.按照WHO及我国2型糖尿病诊断标准，空腹状态（至少8小时无任何热量摄入）下静脉血浆葡萄糖值达到（），即可诊断为糖尿病A.≥6.1mmol/LB.≥7.0mmol/LC.≥7.8mmol/LD.≥11.1mmol/L4.《“十四五”国民健康规划》明确提出，到2025年基层高血压、2型糖尿病患者规范管理服务率需达到（）以上，患者控制率持续提升A.60%B.65%C.70%D.75%5.按照慢病分级随访管理要求，对血压连续2次随访达标、无药物不良反应、无并发症进展的原发性高血压稳定患者，随访间隔最长不超过（）A.1个月B.2个月C.3个月D.6个月6.对血糖控制稳定、单独使用口服降糖药治疗的2型糖尿病患者，按照指南要求每周自我监测血糖的适宜频次为（）A.1-2次/周B.2-4次/周C.5-7次/周D.无需自我监测，每季度检测糖化血红蛋白即可7.依据《国家基层血脂异常管理指南（2024版）》，“三高共管”服务中，对已确诊动脉粥样硬化性心血管疾病（如心梗、脑梗、外周动脉疾病）的极高危患者，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的控制目标为（）A.＜3.4mmol/LB.＜2.6mmol/LC.＜1.8mmol/LD.＜1.4mmol/L8.2025年基层慢病管理要求，对辖区内（）以上、有长期吸烟史或慢性咳嗽、咳痰、活动后气促症状的人群，每年至少开展1次慢阻肺风险问卷筛查，对高危人群开展肺功能检查A.35岁B.40岁C.45岁D.50岁9.按照2025年国家基本公共卫生服务项目考核要求，纳入管理的慢性病患者健康档案动态更新率需达到（）以上，确保档案信息与患者实际健康状况一致A.80%B.85%C.90%D.95%10.《中国居民膳食指南（2022）》及慢病生活方式干预要求，慢性病患者每日钠盐摄入量应控制在（）以内，减少酱油、酱菜、加工肉制品等高钠食物摄入A.3gB.5gC.6gD.10g11.对血糖控制稳定、无并发症进展的2型糖尿病患者，糖化血红蛋白（HbA1c）检测频次至少为（）1次，评估近2-3个月平均血糖水平A.3个月B.6个月C.9个月D.12个月12.2025年智慧慢病管理平台逐步推广多渠道随访数据接入，以下哪种形式形成的随访记录，不可判定为规范有效随访（）A.基层机构门诊面对面随访，现场测量指标、评估健康状况B.经实名认证的互联网医院平台视频随访，可实时确认患者身份、核实健康状况C.可穿戴设备上传异常预警数据后，家庭医生通过电话核实患者情况、给予干预指导D.家属代为微信告知“患者一切正常”，未直接联系患者本人核实体征、服药情况13.对65-79岁无严重合并症的老年高血压患者，基层管理的血压控制目标为（）A.收缩压＜150mmHg且舒张压＜90mmHg，耐受者可进一步降至＜140/90mmHgB.收缩压＜140mmHg且舒张压＜90mmHgC.收缩压＜130mmHg且舒张压＜80mmHgD.收缩压＜160mmHg且舒张压＜100mmHg14.按照2型糖尿病并发症筛查要求，对纳入规范管理的患者，每年至少开展（）糖尿病足筛查，检查足背动脉搏动、皮肤感觉、有无破溃等情况A.1次B.2次C.3次D.4次15.以下选项中，不属于慢性病高危人群判定标准的是（）A.血压水平处于130-139/85-89mmHgB.男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cmC.每日吸烟1支以上、连续吸烟时长≥6个月D.年龄≥30岁16.“三高共管”服务要求对同时患有高血压、高血糖、血脂异常的患者整合随访服务，避免分病种重复管理，每年需为患者提供不少于（）面对面综合健康评估A.1次B.2次C.4次D.6次17.对确诊的慢阻肺稳定期患者，基层健康管理中为减少急性加重风险，常规推荐接种的疫苗不包括（）A.流感疫苗（每年1次）B.肺炎链球菌疫苗（每5年1次）C.带状疱疹疫苗D.新冠病毒疫苗（按免疫程序接种）18.2025年慢性病健康管理绩效考核核心指标体系中，不包含以下哪项指标（）A.慢病患者规范管理率B.慢病患者指标控制率C.患者自我管理小组参与率D.慢病药品采购利润率19.基层高血压患者药物治疗需遵循规范原则，以下说法错误的是（）A.小剂量起始，根据血压耐受情况逐步调整剂量B.优先选择长效降压药物，实现24小时平稳控压C.对血压不达标的患者，优先选择两种及以上药物联合治疗D.血压恢复正常、无不适症状后可立即停药，避免药物副作用20.慢性病患者自我管理小组是提升患者自我管理能力的重要载体，按照规范要求，每个自我管理小组人数适宜为10-15人，每年开展规范活动不少于（）A.4次B.6次C.8次D.12次二、多项选择题（共15题，每题2分，总计30分，多选、少选、错选均不得分）1.2025年基层慢性病健康管理的核心服务对象包含（）A.辖区内居住6个月以上、确诊为原发性高血压的常住居民B.辖区内居住6个月以上、确诊为2型糖尿病的常住居民C.辖区内居住6个月以上、确诊为血脂异常的常住居民D.辖区内居住6个月以上的慢阻肺高危人群及确诊患者E.辖区内18岁以下1型糖尿病患者2.原发性高血压患者每次规范随访必须完成的内容包括（）A.测量血压、体重、心率，计算BMIB.询问患者临床症状、生活方式变化（吸烟、饮酒、运动、摄盐、睡眠等）C.询问患者服药依从性、有无药物不良反应D.评估患者有无心、脑、肾、眼等并发症进展征象E.对存在血压≥180/110mmHg、意识改变、剧烈胸痛等危急征象的患者，立即联系转诊3.2型糖尿病患者随访过程中，出现以下哪些情况需判定为危急状态，立即启动紧急转诊（）A.空腹血糖≥16.7mmol/L或≤3.9mmol/L，伴或不伴意识障碍B.收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHgC.呼气有烂苹果味、恶心呕吐、烦躁不安或意识模糊，怀疑酮症酸中毒D.出现新发胸痛、卒中、肢体活动障碍、严重感染等并发症E.血糖略高于正常范围、无明显不适症状4.慢性病健康管理中的生活方式干预核心内容包含（）A.合理膳食，控制钠盐、添加糖、饱和脂肪摄入，增加新鲜蔬菜、全谷物摄入B.规律运动，每周累计完成至少150分钟中等强度有氧运动，搭配2次抗阻运动C.戒烟限酒，避免二手烟暴露，不推荐饮酒D.保持健康体重，将BMI维持在18.5-23.9kg/㎡，男性腰围＜90cm、女性腰围＜85cmE.保持心理平衡，规律作息，避免长期熬夜和精神紧张5.“三高共管”服务中，基层医疗卫生机构需为患者提供的服务包含（）A.面向全人群开展三高危险因素筛查与患病风险评估B.为稳定期患者提供常规随访、用药调整、健康指导服务C.为确诊患者每年开展1次并发症筛查，包括心、脑、肾、外周血管、眼底等D.为三高高危人群提供个性化健康指导，定期监测相关指标E.承担三高患者急性心梗、脑卒中等危急重症的住院救治工作6.2025年智慧慢病管理信息平台允许接入的有效数据来源包括（）A.基层医疗卫生机构门诊、随访现场测量的血压、血糖、血脂等数据B.患者使用经计量认证的家用血压计、血糖仪自主测量后上传的数据C.经医疗器械注册认证的可穿戴设备采集、经数据校准的连续心率、血压、血氧等数据D.患者自行在平台填写的无任何佐证的不适症状记录E.二级以上医疗机构回流的患者诊疗记录、住院信息、检查检验结果7.慢阻肺稳定期患者的规范随访内容包含（）A.询问患者咳嗽、咳痰、喘息症状变化，评估急性加重频次B.评估患者吸入剂使用规范性，指导正确用药方法C.每年至少开展1次肺功能检查，监测肺功能变化D.强化戒烟劝导，指导患者避免粉尘、冷空气、生物燃料烟雾等刺激因素E.对需要长期家庭氧疗的稳定期患者，指导正确氧疗流量和时长8.慢性病高危人群的规范干预措施包含（）A.建立高危人群管理台账，每半年测量1次血压B.每年为高危人群开展1次空腹血糖、血脂检测C.针对个体存在的危险因素，发放个性化健康处方，开展生活方式指导D.通过健康讲座、宣传材料普及慢病防控知识，提升自我保健意识E.所有高危人群立即启动降压、降糖、调脂药物治疗9.慢性病患者规范管理的判定标准包含（）A.按照分级管理要求的频次完成随访，随访信息真实、完整、可追溯B.每年完成1次涵盖规定项目的较全面健康体检C.治疗方案调整符合指南规范，对指标未达标的患者有明确的干预记录和调整措施D.居民健康档案记录完整，随患者健康状况变化动态更新E.每年完成1次健康体检即可判定为规范管理，无需按要求随访10.2型糖尿病患者年度健康体检必须包含的项目有（）A.空腹血糖、血压、身高、体重、腰围测量B.糖化血红蛋白检测C.足背动脉搏动检查、足部皮肤感觉评估D.尿常规、尿微量白蛋白/肌酐比值检测（排查糖尿病肾病）E.眼底检查（排查糖尿病视网膜病变）11.2025年基层慢性病用药保障要求落实的措施包含（）A.优先配备国家基本药物目录中的高血压、糖尿病、血脂异常、慢阻肺治疗药品B.对诊断明确、病情稳定、依从性好的慢病患者，可开具最长不超过3个月用量的长处方C.落实慢病医保报销政策，降低患者门诊用药自付比例D.强制要求患者购买指定品牌的慢病治疗药品E.为行动不便、失能的慢病患者提供代配药、送药上门服务12.以下上臂血压测量操作符合规范要求的有（）A.测量前30分钟避免剧烈运动、吸烟、饮咖啡或浓茶，排空膀胱B.测量前安静休息至少5分钟，取坐位，上臂中点与心脏处于同一水平C.使用经计量校准的电子血压计，每次测量2-3次，每次间隔1分钟，取平均值记录D.为存在肢体震颤的帕金森患者快速充气放气，10秒内完成测量E.首次就诊时测量双上臂血压，选择血压读数较高的一侧作为后续固定测量上臂13.慢性病患者自我管理的核心任务包含（）A.掌握自身所患慢性病的基本知识，能够识别常见危急症状B.遵医嘱规律服药，不自行减药、停药，定期复诊C.主动践行健康生活方式，按要求自我监测血压、血糖等指标D.积极配合基层医务人员的随访和健康指导，出现不适及时就医E.根据自我感觉自行调整药物剂量，无需咨询医务人员14.基层慢性病健康管理团队的组成人员包含（）A.基层执业（助理）医师（家庭医生）B.社区/村卫生室护士C.公共卫生医师D.村医/社区卫生服务站医务人员E.上级医疗机构对口支援的心血管、内分泌、呼吸专科医师15.慢性病全人群防控的社会动员需要多方主体参与，包含（）A.乡镇政府/街道办事处B.村（居）民委员会C.辖区机关、企事业单位、学校D.社区健康志愿者E.慢性病患者及家属三、判断题（共10题，每题1分，总计10分，正确打√，错误打×）1.按照2025年慢病管理要求，所有纳入管理的高血压患者，无论年龄、合并症情况，血压都必须严格控制在130/80mmHg以下。（）2.2型糖尿病患者经生活方式干预和药物治疗，血糖持续稳定达标半年以上，可在医师指导下逐步调整药物剂量，严禁自行停药。（）3.高血压患者如果没有头晕、头痛等不适症状，就不需要服用降压药物，避免产生药物依赖。（）4.“三高共管”服务模式要求基层医务人员对高血压、高血糖、血脂异常患者实现“一次随访、综合评估、联合干预”，减少患者往返医疗机构的次数。（）5.慢阻肺的发病只和吸烟有关，不吸烟的人群不需要开展慢阻肺筛查。（）6.为提升慢病管理考核指标完成率，基层医务人员可在未联系患者的情况下代为填写随访记录、编造血压血糖数据。（）7.对行动不便、失能、半失能的慢病患者，家庭医生团队需按规范提供上门随访、上门体检服务。（）8.慢性病患者的健康档案属于医疗机构内部工作资料，患者本人无权查看、调取自己的健康档案信息。（）9.长期规律的中等强度运动可帮助慢病患者改善血压、血糖、血脂水平，降低并发症发生风险，改善生活质量。（）10.按照2025年国家基本公共卫生服务慢病考核口径，高血压患者最近1次随访测量收缩压＜140mmHg且舒张压＜90mmHg（65岁及以上老年患者收缩压＜150mmHg且舒张压＜90mmHg），即可判定为血压控制达标。（）四、简答题（共3题，每题8分，总计24分）1.简述2025年基层原发性高血压患者规范管理的核心要求。2.简述慢性病高危人群的判定标准及核心干预要点。3.简述“三高共管”服务模式相较于传统单病种慢病管理的优势。五、案例分析题（共1题，总计16分）某社区卫生服务中心2025年第一季度慢病管理质控发现：辖区68岁男性患者张某，确诊原发性高血压12年、2型糖尿病8年、血脂异常3年；健康档案显示最近3次随访时间为2024年10月12日、2025年1月18日、2025年4月20日，随访记录仅标注血压值（分别为148/92mmHg、152/94mmHg、146/90mmHg）、空腹血糖值（分别为8.2mmol/L、8.7mmol/L、7.9mmol/L），未记录服药依从性评估、生活方式指导内容；2024年度健康体检记录缺失，未开展足背动脉搏动、眼底、血脂等并发症筛查项目。当面访谈患者得知：张某平日只有感觉头晕时才服用降压药，无不适症状就自行停药，降糖药经常漏服，从未遵医嘱监测血脂，也无医务人员告知其需要定期检查眼底和足部。请根据上述案例回答以下问题：1.请指出该患者健康管理过程中存在的主要问题（10分）；2.针对发现的问题，提出下一步规范化管理的具体措施（6分）。参考答案一、单项选择题1.B2.B3.B4.B5.C6.B7.C8.B9.C10.B11.B12.D13.A14.A15.D16.C17.C18.D19.D20.B二、多项选择题1.ABCD2.ABCDE3.ABCD4.ABCDE5.ABCD6.ABCE7.ABCDE8.ABCD9.ABCD10.ABCDE11.ABCE12.ABCE13.ABCD14.ABCDE15.ABCDE三、判断题1.×2.√3.×4.√5.×6.×7.√8.×9.√10.√四、简答题1.原发性高血压患者规范管理核心要求：一是规范筛查建档（2分）：落实35岁以上常住居民首诊测血压制度，对新确诊的原发性高血压患者在1周内建立/更新居民健康档案，完成首次健康评估，纳入规范管理；二是分级随访管理（3分）：对血压达标、病情稳定的患者每3个月随访1次；对血压未达标、出现药物不良反应或并发症进展的患者，每2周随访1次，动态调整治疗方案；连续2次随访血压未达标或出现危急征象的患者，及时转诊至上级医疗机构，2周内追踪转诊结果；随访需完整完成血压测量、症状询问、生活方式评估、服药依从性评估、健康指导等规定内容，记录真实可追溯；三是年度健康体检（2分）：每年为纳入管理的患者提供1次涵盖体格检查、辅助检查的全面健康评估，包含血压、血糖、血脂、心电图、肾功能等项目，早期筛查并发症；四是动态效果评估（1分）：定期梳理患者血压控制情况，分析未达标原因，调整干预方案，持续提升规范管理率和血压控制率。2.慢性病高危人群判定标准及干预要点：判定标准（4分）：满足以下任意1项及以上即可判定为高危人群：①血压处于130-139/85-89mmHg的正常高值范围；②存在空腹血糖受损或糖耐量异常；③血脂异常（总胆固醇≥5.2mmol/L或甘油三酯≥1.7mmol/L）；④BMI≥24kg/㎡，或男性腰围≥90cm、女性腰围≥85cm；⑤现在吸烟；⑥长期过量饮酒；⑦每周中等强度运动时长不足150分钟；⑧有高血压、糖尿病、冠心病等慢性病家族史；⑨年龄≥40岁。干预要点（4分）：一是建立高危人群管理台账，开展定期监测，每半年测量1次血压，每年检测1次空腹血糖、血脂，开展心脑血管疾病风险评估；二是开展个性化生活方式干预，针对个体危险因素发放健康处方，指导合理膳食、规律运动、戒烟限酒、控制体重；三是开展健康宣教，普及慢性病防控知识，提升高危人群自我保健意识；四是对经生活方式干预后危险因素仍持续进展的人群，及时转专科评估，必要时启动药物干预。3.“三高共管”的服务优势：一是整合服务流程（3分）：将高血压、高血糖、血脂异常的筛查、随访、体检、干预环节整合，避免分病种重复通知、重复检查、重复随访，有效提升基层服务效率，减少患者就医时间和经济负担；二是提升干预效果（2分）：高血压、高血糖、血脂异常是动脉粥样硬化性心脑血管疾病的共同可改变危险因素，联合干预可协同降低心梗、脑卒中等严重并发症的发生风险，相较于单一控制某一指标的管理模式健康获益更大；三是优化资源配置（2分）：依托家庭医生团队整合临床、公共卫生、药学服务资源，为患者提供诊疗、用药指导、健康管理一体化服务，实现医防深度融合，避免医疗服务与公共卫生服务脱节；四是落实全周期管理（1分）：覆盖高危人群筛查、患病后规范治疗、并发症筛查、康复管理全链条，实现危险因素早干预、疾病早发现、治疗早规范，符合慢性病全周期健康管理要求。五、案例分