健康保险与医疗照护体系

健康保險與醫療照護體系醫務管理學系所謝淑惠老師從大環境之變革談醫療市場之變遷台灣角度1.社會變遷‧家庭結構‧人口結構‧教育結構‧社會福利‧醫療結構醫療市場之變遷與因應2.政治因素‧海峽兩岸新關係‧執政團體v.s.選票‧利益既得者3.衛生政策‧醫療法規鬆綁化‧衛生服務多元化‧醫院轉型化‧生藥科技產業化醫療費用民眾病患醫療院所診療服務健保介入前健康保險的基本架構健康保險的基本架構健保介入後

部份負擔

被保險人

醫療院所

給付範圍診療服務

保險人支付制度醫療特約保費提供保險給付目標全民納保,平等就醫。(access)財務平衡,永續經營。(cost)提昇醫療品質,促進國民健康。(quality)特色全民強制納保由政府主辦提供綜合性的醫療服務採取單一付費者制度(singlepayersystem)實施部份負擔(co-payment)我國全民健康保險的目標與特色‧RetrospectivePaymentSystem1‧Fee-For-Service(FFS)2‧ProspectivePaymentSystem3‧CasePayment(TaiwanVersion)4‧Diagnosis-RalatedGroups(DRGs)5‧Capitation6‧GlobalBudget7醫療費用支付制度的型態—支出目標(Target)01‧支出超過目標時,立即(或於次年)調02降支付基準(或其調整幅度)03—支出上限(CAP)04‧依據實際服務量決定支付標準每點支05付金額06‧預算之處理總額支付制度簡介‧預算單位—以組織為預算單位,如以醫師或醫院之特殊部門(如門診手術)為單位設定預算。

—針對服務類別以全包式設定預算,如加拿大、德國,預先設定全體醫師一年之醫療服務總預算,個別醫師再依其所提供之服務量或論人計酬方式分配預算。

‧服務類別包括:醫師服務，藥品及高科技醫療(如MRI)總額支付制度簡介(續)‧一種前瞻性支付制度(prospectivepaymentsystem)01‧付費者與醫療供給者就特定範圍的服務,預先過集體協商(collectivebargaining)協定(規劃)下年度醫療服務總體支出(預算),並據以提供服務,以達合理控制費用之目的。

02‧預算之處理:支出上限v.s.支出目標03‧服務範圍:單一部門(機構)v.s.某類服務04總額支付制度之定義01020304‧透過集體協商解決消費者與供給者利益之衝突,減少政治干預。

‧藉由同儕制約,促進醫療服務合理提供(價\量)。

‧以預算引導醫療服務提供(Budget-drivenDelivery)取代由醫療支出決定保費籌措(Expenditure-drivenFinancing),藉此合理控制醫療費用(錢用在刀口)。

‧醫療提供者維持適當的專業自主權:支付標準研擬、審查、訂定治療指引。

05‧分配地區預算;配合醫療網，使資源合理分佈，醫療社區化。

總額支付制度之目的總額支付制度的意義(一)

—協商的目的‧透過集體協商機制解決「資源有限慾望無窮」之問題以及付費者與醫療供給者利益(Interest)之衝突—付費者之希望:保費低、給付多、部份

負擔少—醫療提供者之希望:擴大醫療大餅、提

高支付標準、儘快將新科技納入給付、

維持專業自主性—政府:承擔過多政治責任—視付費者有能力出多少錢(總額預算),決定如何審慎的分配與提供最佳的服務—以預算引導醫療服務提供(Budget-drivenDelivery)取代由醫療支出決定保險之籌資(Expenditure-drivenFinancing)‧量入為出‧量出為入/分擔政治責任—預先由醫療提供者與付費者協定年度預算,並藉以決定保費調整額度—避免政治干預或由政府承擔過多政治責任總額支付制度的意義(二)

—改變財務處理之思維總額支付制度的意義(三)—與醫療網及健康社區理念之結合‧以錢跟著人走之原則分配地區預算,解決地區醫療資源分配不均之問題。

‧在地區預算的規範下,藉由地區醫療資源之整合與規劃,可滿足地區民眾之需要,避免醫療資源的重複投資浪費,創造良性競爭之環境(regulatedcompetition)。

‧結合付費者,供給者與衛生單位共同參與健保決策與經營社區,落實健康社區之理念。

總額支付制度的意義(四)

—總額支付制度預防保健之誘因‧直接誘因

將品質及健康指標納入總額預算訂定之參考(outcome-basedpayment)‧間接誘因1.預算固定時,疾病率愈低,每點支付額愈高。2.分區預算鼓勵各區加強預防保健或疾病管理。3.分區健康指標之公告將促使各區更重視保險對象健康之提升。

‧不對等之協商:支付標準之協商只考慮價格之成長，未限制服務量之成長。

1‧醫療費用成長速率高於投保薪資成長速率。2‧影響財務收支之重大決策未能通盤考量。3‧政治考量限制保險費率調整之空間。4我國健康保險面臨之問題

(Ps&Qs)醫療費用民眾病患醫療院所診療服務健保介入前健康保險的基本架構健康保險的基本架構健保介入後

部份負擔

被保險人

醫療院所

給付範圍診療服務

保險人支付制度醫療特約保費提供保險給付目標全民納保,平等就醫。(access)財務平衡,永續經營。(cost)提昇醫療品質,促進國民健康。(quality)特色全民強制納保由政府主辦提供綜合性的醫療服務採取單一付費者制度(singlepayersystem)實施部份負擔(co-payment)我國全民健康保險的目標與特色010203040506大型醫院中小型醫院公立醫院慢性病醫院及病房基層醫療偏遠地區之醫療機構全民健保的影響與因應01後大環境之變革談醫療市場之變遷02台灣角度03社會變遷04‧家庭結構05‧人口結構06‧教育結構07‧社會福利08‧醫療結構醫療市場之變遷與因應‧海峽兩岸新關係‧執政團體v.s.選票‧利益既得者政治因素01‧醫療法規鬆綁化‧衛生服務多元化‧醫院轉型化‧生藥科技產業化衛生政策02醫療市場之變遷與因應215‧經濟引導健康照護之改革‧健康消費者意識之提升‧市場導向健康照護組織的成長4‧提升健康照顧服務之可近性3‧臨床對Evidence-based之重視6(market-orientedHealthCareOrg)世界觀醫療市場之變遷與因應‧健康照護之政策趨勢1Disease-orientedwell-beingoriented2‧資訊科技的進步3‧健康照顧服務之全球化趨勢4‧鼓勵照顧者角色多元性,以達健康照顧服務之需求5‧增進對Highqualityperformance之期盼與需求6‧女權主義對健康照護及護理專業之影響7醫療市場之變遷與因應醫療費用控制策略對象控制價格(P)控制量(Q)控制價與量(PXQ)需求面(保險對象)1.部份負擔2.差額負擔1.限制給付範圍1.個案管理2.醫療儲蓄帳戶(MSA)醫療供給面1.單一支付制2.價格控制1.控制供給量(醫師病床、高科技)2.醫療服務審核1.改革支付基準(論病例、論人計酬、預算)2.總額支付制度保險人1.藉保險競爭降低保費2.限制保費成長率

‧

Politicalclimate*Presidentandcongress*Interestgroups*Lawsandregulations‧Economicconditions*Generaleconomy*competition‧Technologydevelopment*Biotechnology*InformationsystemsHealthCareDelivery‧

Socialvaluesandculture*Ethnicdiversity*Culturaldiversity*Socialcohesion‧Populationcharacteristics*demographictrends*andissues*healthneeds*socialmorbidity(AIDS,drugs,homocides,injuries,autoaccidents,behavior-relateddiseases)‧Physicalenvironment*Toxicwaste,airpollutants,chemicals*Sanitation*Ecologicalbalance,globalwarmingIntegratedManagementIntegratedCareIntegratedFinancingIntegratedInformationInformationCareManagementFinancing12345IntegratedHealthCareSystem美國醫療市場之現況HMO(HealthMaintenanceOrganization)PPO(prelerredproviderorganization)DRG(Diagnosis-RelatedGroups)RBRVS(Resource-BasedRelativeValueSale)depentonphysiciantimeskilltrainingeducationManagedCareTQM(Totalqualitymanagement)ClinicalpathwayIDS(IntegratedDeliverySystem)01020304美國醫療市場之現況醫療照顧系統將更趨向於整合1雙重醫療保險制度的形成2多元化醫療照顧系統3醫療分層(級)照顧4DRG,carepayment,GlobalBudget之實施5醫療品質???6醫療資源分佈之公平性???7台灣21世紀之醫療趨勢全民健康保險之執行現況及困境″提升醫療品質,加強服務效率,追求全民健康的狀闊遠景″。″購買健康,而非購買醫療。″全民健保,↑就醫可近性‧84年開始施行(92.1)‧89年12月21,400,826(96.16％)‧關懷弱勢族群組織架構醫療給付範圍醫療費用支付標準‧FFSGlobalBudget西醫中醫牙醫全民健康保險之執行現況及困境‧兒童預防保健服務2‧孕婦產前檢查4″預防重於治療″1‧成人預防保健服務3‧婦女子宮頸抹片檢查5預防保健服務全民健康保險之執行現況及困境″健保制度的運作,金額保險費收入″‧87.3,每月醫療支出>保險費收入金額‧重大傷病人數約為2％,但一年之醫療費用支出約佔醫療費用17％

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″健保是健康保險or社會福利?″保險財源與投保金額全民健康保險之執行現況及困境深思並瞭解市場之需求改變自己的工作態度、理念(積極面or正向想法)瞭解主管的工作理念,要求及其工作標準″不怕做事,就怕沒事做″010203護理行政主管面對市場改變壓力因應管理既是″科學″,也是″藝術″‧專業知識、經驗‧彈性‧個人作風&特質01.02.03.04.EMarket-determinedequilibriumPQQualityPRICEDemandsupply树立质量法制观念、提高全员质量意识。26.9.1426.9.14Monday,September14,2026人生得意须尽欢,莫使金樽空对月。19:44:0019:44:0019:449/14/20267:44:00PM安全象只弓,不拉它就松,要想保安全,常把弓弦绷。26.9.1419:44:0019:44Sep-2614-Sep-26加强交通建设管理,确保工程建设质量。19:44:0019:44:0019:44Monday,September14,20