重点部门医院感染预防与控制制度

2026年重点部门医院感染预防与控制制度手术室·ICU·血液透析室制度导览01制度总纲与最新标准框架依据与法规基础02手术室感染防控环境分区与无菌操作03ICU感染防控侵入性操作与耐药菌04血液透析室感染防控水处理与隔离分区05监测质控与应急闭环指标监测与暴发处置01制度总纲与最新标准预防为主、防治结合、综合治理重点部门防控的最新标准依据重点部门感染防控依据三份最新文件执行。执行要求：以最新发布标准为准，结合机构实际逐一对照落实。标准体系已成型最新标准依据重点部门感染防控依据三份最新文件执行。通用标准2025·2026WS/T860-2025《医疗机构重点部门感染预防与控制通用标准》——2025年7月30日发布，2026年2月1日实施，统一覆盖手术室、ICU、血液透析室监测标准2024·实施WS/T312—2023《医院感染监测标准》——2024年2月1日实施，更新监测方法与数据集门急诊标准2026·施行WS/T591-2026《医疗机构门急诊医院感染管理标准》——2026年12月1日施行三级防控体系压实责任闭环管理：制度+机制+考核，感控纳入绩效考核，通过定期检查、数据监测、问题反馈持续优化。重点部门在通用标准框架下，结合本科室操作特点制定更严格的标准操作规程。闭环保障闭环管理：制度+机制+考核，感控纳入绩效考核，通过定期检查、数据监测、问题反馈持续优化。重点部门在通用标准框架下，结合本科室操作特点制定更严格的标准操作规程。院级牵头感染管理科负责制定制度、监督执行、培训与数据分析。科级主责科主任、护士长及感控专（兼）职人员组成管理小组，科主任为第一责任人。床边落实各项防控措施执行到人，谁操作、谁负责。十二项核心指标框定底线覆盖人力配置、手卫生、千日发病率、耐药菌防控、抗菌药物管理五个维度。2024版《医院感染管理医疗质量控制指标》精简至

12项人力配置感控专职人员三甲医院每

50张病床

配备1名专职感控人员；基层医疗机构逐步建立感控专员制度。监测口径手卫生监测扩展至保洁护工ICU等重点科室千日发病率单独统计耐药菌监测单独覆盖6大超级细菌抗菌药物管理强制病原学送检制度宣贯须将12项指标分解到重点部门，逐项明确统计口径与责任归属，使防控工作可量化、可考核。02手术室感染防控无菌屏障是手术安全的生命线洁净分区按风险分级管理四级洁净分级，菌落上限逐级收紧特别洁净·100级≤0.2CFU/30min·φ90皿标准洁净·1000级≤0.75CFU一般洁净·10000级≤1.5CFU准洁净·100000级≤3.0CFU洁净等级与用途特别洁净100级≤0.2CFU｜器官移植、关节置换等高风险无菌手术标准洁净1000级≤0.75CFU一般洁净10000级≤1.5CFU准洁净100000级≤3.0CFU｜仅限污染或急诊手术压差与温湿度硬底线静压差特别洁净室≥10Pa；所有洁净手术室对非洁净区≥5Pa温湿度22-24℃、40%-60%空气净化术前提前30分钟开启外科手消毒与无菌屏障人员是最大流动污染源手部准备·摘除饰物，指甲不超指尖·抗菌洗手液揉搓至少20秒·完成后双手高举，不触碰非无菌物品无菌着装与术中纪律穿手术衣、戴手套双手不接触手术衣外面，手套翻折部位不触碰皮肤术中破损或污染立即更换换位与传递换位后退一步背对背交换，不得背后传递器械培训考核闭环新员工专项培训72小时每年复训≥8学时季度技能考核每季度不合格者调离无菌岗位手术部位感染防控与特殊应对集束化指标Ⅰ类切口预防用药率≤30%围手术期预防用药≤24小时关节置换术感染率目标0.3%连台转换手术床、周边物表及地面高水平消毒，过新风自净

15-20分钟

方可继续。特殊感染手术气性坏疽、多重耐药菌等：先消毒、后清洁、再灭菌提高消毒剂浓度、延长接触时间尽量一次性物品，术后按感染性废物流程处置术野保护切口边缘无菌纱布覆盖切开空腔脏器前纱布垫保护，防止内容物污染术野03ICU感染防控集束化干预守住每一根导管高危因素提示防控重点病情危重、免疫功能低下，叠加中心静脉导管、机械通气、导尿管等侵入性操作与广谱抗菌药物暴露，感染风险显著高于普通病房第一道防线——手卫生WHO"手卫生五个时刻"严格执行流动水洗手揉搓

≥15秒，或含醇速干手消毒剂揉搓至干燥速干手消毒剂用量

≥2ml非手触式水龙头；指甲

≤0.5cm；禁戴手部饰品环境分区管理划分清洁区、潜在污染区、污染区物体表面每日

500mg/L

含氯消毒液擦拭2次遇污染改用

1000mg/L导管相关血流感染防控1置管环节最大无菌屏障：帽子、口罩、无菌手术衣、无菌手套、大无菌单。皮肤消毒首选含氯己定-乙醇复方制剂，消毒范围直径不少于8cm。成人穿刺部位优先选择锁骨下静脉。2维护环节透明敷料每7天更换，纱布敷料每2天更换。潮湿、松脱立即更换。3评估环节每日评估留置必要性，无指征尽早拔除。缩短留置时间以降低定植与感染风险。千导管日感染率控制目标低于

1‰；超声引导置管可使血流感染率显著下降。呼吸机相关性肺炎防控集束化干预是VAP防控的核心路径。体位与气囊BODYPOSITION&CUFF无禁忌证时抬高床头

30°-45°，预防胃内容物反流误吸气囊压力维持

25-30cmH₂O，防止漏液及病原体下移口腔与气道ORAL&AIRWAYCARE每

6-8小时

口腔护理一次，使用氯己定溶液清洁具备条件时采用带声门下吸引功能的气管插管，定期清除气囊上方分泌物管路与吸痰CIRCUIT&SUCTION呼吸机管路无需频繁更换，出现污染或功能障碍时及时更换冷凝水及时倾倒，避免倒流污染密闭式吸痰管减少交叉感染，吸痰严格按无菌操作执行脱机评估WEANINGASSESSMENT每日实施镇静中断与自主呼吸试验，评估脱机指征，缩短机械通气时间导尿管相关尿路感染与耐药菌管理置管指征Indication仅限尿潴留、精确监测尿量、围手术期等明确指征，禁止为护理便利留置。管路维护Maintenance封闭式引流系统，集尿袋始终低于膀胱水平，保持密闭不得随意断开每日生理盐水清洁尿道口与导管接触部位预计每日评估拔管必要性，无指征者24小时内拔除耐药菌筛查Screening对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌每周主动筛查某院通过闭环管理使MRSA感染率下降42%隔离执行Isolation多重耐药菌患者单间隔离，无单间时同种病原体集中安置床旁悬挂"接触隔离"标识使用专用血压计、体温计等物品04血液透析室感染防控分区、分机、专人，阻断交叉感染布局分区与透析单元标准分区原则三区洁污分开、单向流线，三区设明显标识清洁区办公室、水处理间、库房潜在污染区治疗室、走廊污染区透析治疗区域单元硬指标使用面积大于3.2平方米间距大于0.8米环境要求保持清洁干燥隔离与人员管控隔离透析间独立隔离区，配专门用品与相对固定人员治疗区限制非工作人员进入；参观须经负责人同意并限人数患者入室更换拖鞋；床单、被套一人一用一消毒透析用水与设备消毒管理水质限度微生物限度透析用水细菌总数

≤200CFU/mL；反渗水

≤100CFU/mL；内毒素

≤0.25EU/mL。监测频次每月细菌培养与内毒素测定

1次。采样点位反渗水出口、回口及透析液入口、出口每月培养并记录。设备消毒频次水处理设备至少每周正、反冲洗各

1次；每周软化

1–2次；活性炭至少每周反冲

1次。透析机外部每次透析结束用

0.05%

含氯消毒液擦拭；血液污染时先用

0.15%

浓度去除血迹。机器内部管路每日透析结束按厂家说明消毒；破膜或传感器渗漏后须立即消毒方可再次使用。传染病分区分机隔离透析分区分机是底线乙肝、丙肝患者必须分区分机隔离透析感染病区机器不得用于非感染患者病区配置专用透析操作用品车标识与人员固定病历、血压计、听诊器、治疗车、机器均应有明确标识护理人员相对固定筛查与一次性使用首次入室完成乙肝、丙肝、HIV、梅毒等传染病筛查急诊病人专机透析透析管路一次性使用，预冲后4小时内使用，否则重新预冲穿刺针严格限制重复使用一次性血液透析器不得重复使用用物与废物处理透析后按隔离性质严格处理用物传染病患者生活垃圾按医疗废物双层包装管理人员防护与环境消毒监测人员防护入室须穿专用工作衣，戴帽、口罩、手套并换鞋上岗前检查身体、接种乙肝疫苗，定期体检操作前后严格洗手；接触血液必须戴手套，一副手套只护理一名患者环境消毒物体表面：500mg/L含氯消毒液擦拭；明显污染处用不低于0.15%含氯消毒液处理地面：每班结束用500mg/L有效氯消毒液拖地空气：每日开窗通风不少于3次、每次不少于30分钟；循环风紫外线消毒机每日2次、每次不少于30分钟监测闭环每月对空气、物体表面、水及工作人员手进行细菌学监测，结果存档备查发现超标立即复查并整改05监测质控与应急闭环数据驱动，闭环改进监测指标守住质控关口监测频次与闭环形成管理回路以四项硬指标划定质控底线，按频次与对象逐项落实监测四项硬指标发病率≤8%，漏报率≤10%消毒灭菌合格率>95%，无菌物品合格率

100%紫外线强度≥70μW/cm²，新灯管≥90μW/cm²，每3–6个月监测一次环境卫生学覆盖治疗环境、空气、物表、医护人员手监测频次含氯消毒剂：使用中监测有效浓度高压灭菌：工艺监测每锅、化学监测每包、生物监测每月资料管理：月汇总、季分析、年度总结评价，院感科向各科室反馈发现问题→分析原因→改进措施，形成闭环三级预警规范暴发处置三级预警三级预警本省出现同类院感事件时启动›二级预警二级预警某病房出现

3例

同类感染或

1例

特殊病原菌时启动›一级预警一级预警感染病例达去年同期

2-3倍

或出现

2-3例

特殊病原体时启动隔离与消毒日