强直性脊柱炎 AS 的诊治

强直性脊柱炎（AS）的临床诊治从病因机制到精准治疗2026课程导览01疾病认知病因机制与病理基础02临床表现典型症状与关节外表现03诊断路径诊断标准与检查流程04治疗策略阶梯治疗与精准选药05前沿进展指南更新与生物制剂新方向01疾病认知遗传易感，免疫失衡，炎症驱动HLA-B27是最明确的易感基因中国AS患者阳性率高达90%以上遗传标记：超过

90%

的患者携带HLA-B27。HLA-B27是最明确的易感基因，与AS发病高度相关。风险≠病因：携带者仅约

5%

最终发病；一级亲属患病概率

31.3%，风险较普通人群高

80–100倍。风险≠病因携带者仅约

5%

最终发病一级亲属患病概率

31.3%风险较普通人群高

80–100倍人群画像男性发病率是女性的

2–3倍高峰年龄

20–30岁40岁后首发仅约

3.3%临床后果起病隐匿、进展缓慢平均确诊时间长达

5–7年早期诊断率不足

40%免疫失衡驱动炎症与骨化免疫紊乱是核心环节，IL-23/IL-17轴是关键通路01免疫紊乱→核心环节。T淋巴细胞与促炎细胞因子异常激活，TNF-α、IL-17水平升高，攻击骶髂关节与韧带附着点。02IL-23/IL-17轴→关键通路。被确认为驱动中轴骨骼炎症的关键通路。03感染触发→扳机。肠道或泌尿生殖道感染通过分子模拟让免疫系统误攻自身组织。04炎症→骨化→恶性循环。反复炎症刺激成纤维细胞增殖，产生韧带骨赘，最终形成脊柱竹节样改变。T淋巴细胞与促炎细胞因子异常激活，TNF-α、IL-17水平升高，攻击骶髂关节与韧带附着点，引起滑膜炎和附着点炎。引起

滑膜炎和附着点炎部分患者伴亚临床肠道炎症，Prevotellacopri菌丰度增加3.2倍这一炎症-修复-骨化的恶性循环，与类风湿关节炎的骨破坏存在本质区别。02临床表现炎性腰背痛与晨僵是识别关键炎性腰背痛与晨僵是识别关键01鉴别要点炎性腰背痛vs机械性腰痛症状/特征炎性腰背痛机械性腰痛定义下腰部或骶髂关节区持续性钝痛—活动后减轻加重休息后不缓解缓解02进展规律受累范围约

90%

患者最先表现为骶髂关节炎，炎症随后沿脊柱上行至胸椎、颈椎；少数由颈椎下行或全段同时受累。胸廓受累时出现束带状胸痛，胸廓扩张度较正常人降低

50%

以上。外周关节与关节外表现不可忽视外周关节受累约50%患者出现短暂急性外周关节炎约25%发展为永久性损害多见于髋、膝、踝、肩等大关节，下肢多于上肢髋关节受累是预后不良的重要指标，需积极干预关节外表现约25%急性前葡萄膜炎最常见红眼、畏光、眼痛、视力模糊，治疗不及时可能影响视力心脏受累传导阻滞

约8%主动脉瓣关闭不全

约1%活动期全身症状：低热、乏力、食欲减退、消瘦、贫血晚期畸形脊柱僵硬呈弓形前屈，出现驼背畸形颈椎受累时头部固定于前屈位严重者仅能看到足尖前方的小块地面查体可见竹节样脊柱改变03诊断路径症状、影像、实验室三线并进纽约标准与ASAS标准双轨并行两套标准互补使用，无单一金标准。1984纽约标准放射学双侧骶髂关节炎

≥2级，或单侧

≥3级临床至少1项：下腰痛

≥3个月且活动后缓解；腰椎活动受限；胸廓扩张度

≤2.5厘米局限典型病例可靠，早期病变敏感度较低2009ASAS标准适用人群腰背痛

≥3个月、起病年龄

＜45岁影像学路径MRI或X线显示骶髂关节炎+至少1项SpA特征临床路径HLA-B27阳性+至少2项SpA特征SpA特征共

10项：炎性腰背痛、关节炎、附着点炎、葡萄膜炎等标准化的检查与鉴别流程影像先行，MRI补早期盲区早期干预可延缓关节强直与畸形；持续腰背痛、晨僵、夜间痛醒者应尽早就诊风湿免疫科。影像检查2项X线首选骶髂关节正位片，观察骨质侵蚀、硬化或强直MRI敏感度更高，可检出早期炎症实验室三线并查3项HLA-B27约

90%

患者阳性血沉与C反应蛋白反映炎症活动类风湿因子与抗核抗体用于鉴别鉴别与评估2项排除银屑病关节炎、反应性关节炎、肠病性关节炎、弥漫性特发性骨肥厚BASDAI评分量化疾病活动度04治疗策略阶梯递进，达标治疗，精准选药从基础用药到靶向的阶梯策略按指南阶梯递进，评估无效方可升级。01第一阶梯基础治疗→非甾体抗炎药为一线基石：塞来昔布、依托考昔、双氯芬酸钠02第二阶梯生物制剂→启动条件：连续

2种非甾体抗炎药足量治疗

4周仍无效，或

ASDAS≥2.103第三阶梯JAK抑制剂→适用：生物制剂疗效不佳或不耐受者2026版指南：活动期足量连续使用，连续

2–4周评估疗效，而非按需服用同步配合游泳、太极拳等规律锻炼药物：TNF-α抑制剂、IL-17抑制剂用药前必须筛查结核、乙肝代表药物：乌帕替尼、托法替布禁忌：65岁以上、严重心血管风险、血栓高风险者看共病选药实现精准治疗根据共病与疾病分期，精准选择治疗药物。选药先看共病，而非只盯关节。共病用药合并葡萄膜炎合并葡萄膜炎者优先单抗类TNF-α抑制剂，如阿达木单抗。合并炎症性肠病合并炎症性肠病者避免使用IL-17抑制剂，可能加重肠道炎症。合并中重度银屑病合并中重度银屑病者优先IL-17抑制剂，如司库奇尤单抗，对皮肤与关节均有效。2026指南2026版指南引入达标治疗：依据疾病分期与共病情况选药。非药物与手术每日15分钟脊柱伸展训练配合呼吸练习·补充钙剂与维生素D·晚期可行人工关节置换或脊柱截骨矫形05前沿进展诊断前移，靶向迭代，国产突破2026版指南推动诊断前移在非放射学阶段控制炎症，是阻止脊柱强直、防止残疾的最佳窗口期。谱疾病谱系重新定义定位强直性脊柱炎只是中轴型脊柱关节炎的晚期阶段。前驱此前存在非放射学中轴型脊柱关节炎阶段——有典型炎性背痛、MRI显示骨髓水肿，但X线片看不到明显骨破坏。诊断前移不再死等X线出现骶髂关节炎。只要MRI有明确炎症证据，且HLA-B27阳性或炎症指标升高，即可早期干预。炎性背痛画像更具体发病年龄

<45岁病程

≥3个月