哮喘和COPD重叠的治疗策略

哮喘-COPD重叠的治疗策略从重叠之辨到精准之治临床培训·呼吸科医生内容导览01重叠之辨厘清ACO定义、诊断标准与疾病负担02治疗之基确立以哮喘方案为基础的核心治疗原则03三联之道展开ICS-LABA-LAMA三联疗法的循证依据04精准之进生物制剂与个体化治疗的进阶路径重叠之辨重叠不是简单相加，而是双重炎症的叠加厘清ACO的定义、诊断标准与疾病负担，是精准治疗的起点01双重炎症构成ACO核心ACO以支气管舒张后FEV1/FVC<0.7的持续气流受限为核心，兼具哮喘与慢阻肺双重特征。持续气流受限舒张后一秒率未达标，属慢阻肺侧典型特征可变气流阻塞舒张试验阳性（FEV1改善≥12%且绝对值≥200mL）或PEF变异率≥20%，属哮喘侧典型特征双重炎症并存痰中嗜酸性粒细胞（≥2%）与中性粒细胞（≥40%）共存，IL-5与IL-17通路共同激活混合危险因素吸烟史与有害颗粒暴露，叠加过敏体质或早年哮喘史重叠族群负担更沉重重叠族群流行病学数据约

15%-25%

的哮喘或慢阻肺患者存在重叠特征，这类患者病情更复杂、预后更差15%-20%医生诊断的哮喘与慢阻肺并存患者占比15%西班牙队列中831例COPD患者符合ACO标准98.4%一年后仍符合上述ACO标准队列的持续稳定性ACO患者临床负担更重急性加重更频繁肺功能下降更快住院率与医疗花费更高预后相对更好ACO患者较单纯COPD患者预后相对更好，提示其哮喘侧成分具有可治疗空间两条线索锁定诊断我国指南给出两类需考虑ACO诊断的人群线索，肺功能检测是核心工具线索一：已诊断COPD者3项存在可逆气流受限FEV1改善

≥12%

且绝对值

≥200mL气道炎症标记增高FeNO增高、诱导痰嗜酸性粒细胞增多既往有哮喘病史曾确诊哮喘诊断记录线索二：已诊断哮喘者3项持续气流受限规范治疗3-6个月后，舒张后FEV1/FVC<70%吸烟史显著吸烟或既往吸烟

≥10包年结构性肺损伤证据高分辨率CT示肺气肿、弥散功能下降生物标志物指引分型炎症标志物交叉提示混合表型，血嗜酸性粒细胞是最实用的分型依据血清periostin、IL-17等标志物可辅助分型，但仍处于探索阶段血EOS阈值嗜酸性粒细胞主导EOS≥300/μL提示哮喘主导EOS<100/μL

更倾向慢阻肺表型FeNO水平中等升高25–50ppb既高于典型COPD，又低于单纯哮喘痰液双通路双粒细胞共存嗜酸性+中性粒细胞同时出现，反映双通路炎症共存多次测量稳定期基线存在个体内变异应在病情稳定期多次测量获得可靠基线治疗之基先按哮喘治，再谈个体化确立以哮喘方案为基础的治疗原则，守住用药安全底线02治疗当以哮喘为基“国内外权威指南高度一致：ACO初始治疗应按哮喘方案启动。”这一共识背后是保护性逻辑——先覆盖可逆的哮喘侧炎症，避免延误抗炎治疗时机。GINA2025具有哮喘和慢阻肺特征者，在完成进一步检查前按哮喘治疗方案开始GOLD2026对怀疑合并哮喘的慢阻肺患者，药物治疗应主要遵循哮喘诊疗指南我国指南（2024年版）ACO初始启动治疗按哮喘方式进行单独长效扩张不可取ACO患者不宜在未使用

ICS

的情况下单独应用长效支气管扩张剂。单用风险警示哮喘风险哮喘患者单用LABA可能增加哮喘相关死亡风险，ACO患者同样需谨慎掩盖炎症风险延误治疗在未联合ICS时单独使用LABA、LAMA，可能掩盖气道炎症、延误抗炎治疗长期规律建议ICS规律使用ICS应长期、规律使用，以降低急性加重风险并延缓肺功能下降最低剂量要点用后漱口ICS应给予最低有效剂量，用后漱口以降低肺炎与口咽真菌感染风险综合管理贯穿全程ACO治疗不应止于药物，综合管理是长期稳定的基石。戒烟首要干预吸烟是肺功能加速下降的首要可控因素，是所有干预的前提。肺康复功能重建呼吸训练与有氧运动改善运动耐力与生活质量。疫苗接种感染防线流感疫苗与肺炎疫苗降低感染诱发的急性加重。合并症共管多学科协同心血管病、骨质疏松、焦虑抑郁等需多学科协同处理。三联之道一装置三机制，协同控炎扩管展开ICS-LABA-LAMA三联疗法的循证依据与临床价值03三联协同覆盖三重机制ICS-LABA-LAMA三联方案以三种机制协同，是ACO药物治疗的核心组合ICS抑制气道炎症，降低急性加重风险抑制炎症LABA激动β2受体舒张支气管，缓解气流受限舒张支气管LAMA拮抗M3受体，解除胆碱能介导的支气管痉挛，并增强LABA疗效解痉增效三联较双联改善显著TRIMARAN急性加重率降低15%TRIGGER急性加重率降低12%研究设计一致两项研究均对比单一吸入器三联（BDP/FF/GB）与双联（BDP/FF）Ⅲ期RCT柳叶刀刊发肺功能与加重双获益三联组第26周FEV1较基线改善增加，急性加重率分别降低15%与12%FEV1+57/+73mL加重率-15%/-12%安全性相当疗效提升同时不增加严重不良事件风险安全可靠固定三联肺功获益明确KALOS与LOGOS试验证实，布地格福固定三联较ICS/LABA双联显著改善肺功能KALOS76mLLOGOS90mL多项试验肺功能获益急性发作率降低无论近期是否急性发作，三联均降低重度哮喘年急性发作率中国人群证据纳入代表性中国患者人群，对中国临床实践参考价值明确安全性良好固定三联未出现新的安全性或耐受性问题三联疗效比肩生物制剂SANI真实世界研究显示，三联吸入治疗的总缓解率与生物制剂组无统计学差异。SANI研究显示，三联吸入治疗的总缓解率与生物制剂组无统计学差异组别完全临床缓解部分缓解三联吸入组34.5%34.5%生物制剂组45.8%23.1%12个月随访中，三联组约

七成

患者实现完全或部分缓解该结果为"先三联、后生物制剂"的阶梯策略提供真实世界证据对尚未达到生物制剂启用标准的患者，优化吸入方案加用LAMA即可获益单装置提升长期依从依从性是疗效落地的关键传统多装置方案1项操作易出错操作繁琐、吸气流速要求不一，易致剂量不足与操作错误单装置方案优势3项对老年、重症或认知能力较弱患者尤其友好氟替美维等闭合三联在中国同时覆盖哮喘与慢阻肺两大适应证门诊核查临床医生应当在每次门诊检查患者吸入技术，避免"药选对了、吸错了"精准之进从一刀切到量体裁衣生物制剂与个体化治疗，为ACO管理开辟精准新路径04新框架重塑升级路径GOLD2026以疾病活动度重构治疗目标，高风险识别门槛降至单次加重概念更新治疗目标达到并维持低疾病活动状态——无急性加重、无症状恶化、无肺功能加速下降评估分组ABCD调整为ABE，过去一年≥1次中重度急性加重即入E组升级路径E组初始方案推荐LABA+LAMA，仍加重且血EOS>300/µL，升级含ICS三联疗法精准化方向以血嗜酸性粒细胞为关键生物标志物，推动COPD管理迈向精准化生物制剂开启精准窗生物制剂·精准治疗选项度普利尤单抗—GOLD2026A级证据推荐：适于慢支表型、血EOS≥300/µL且有急性加重史者美泊利珠单抗—A级证据推荐：用于EOS表型、三联后仍加重者抗IL-5Rα单抗—我国指南推荐：外周血EOS≥150/μL的重度哮喘患者，对合并持续气流受限者疗效显著奥马珠单抗—可改善重度过敏性哮喘-COPD重叠患者症状精准治疗开启新篇从炎症分型到智能决策，ACO管理正走向真正的个体化。新型局部激素SGRMs如维库昔龙选择性抑制IL-4/IL-13通路，骨代谢副作用更低，尚处早期研究生物标志物基于NGS的T2炎症标志物组合