中国膀胱癌诊疗指南（2023版）

中国膀胱癌诊疗指南（2023版）一、总则与证据等级说明本指南基于中国人群多中心临床研究、真实世界数据及临床实践需求制定，所有推荐意见明确证据等级与约束强度，旨在缩小区域间膀胱癌诊疗水平差异，避免过度治疗与治疗不足两类偏差，使不同层级医疗机构的医师均可获得可直接落地的决策依据。根据国家癌症中心《2022年中国恶性肿瘤流行情况报告》，2016年我国膀胱癌新发8.23万例，发病率5.95/10万，男女发病比约4.4:1，死亡3.37万例，死亡率2.44/10万；我国初诊患者中肌层浸润性膀胱癌（MIBC）占比达25%，显著高于欧美国家的15%~20%，吸烟、芳香胺类职业暴露是我国人群膀胱癌发病的前两位危险因素。

本指南将证据等级分为3级：1级证据为国内多中心随机对照试验（RCT）结果、大样本meta分析、国际指南推荐且经中国人群验证的结论；2级证据为国内单中心RCT、样本量≥1000例的真实世界研究（RWS）结果；3级证据为国内专家共识、小样本病例系列总结。推荐强度严格按约束等级划分：“必须”用于核心医疗质量与安全底线条款，违反将直接导致患者预后显著恶化；“应当”用于一般性规范要求，无特殊禁忌必须执行；“可”用于允许结合患者意愿、机构条件选择的备选方案；“严禁”用于绝对禁止的高危操作，所有禁令均配套说明风险后果与替代方案。二、高危人群筛查与早期识别膀胱癌早期诊断可将患者5年总生存率从肌层浸润阶段的46%提升至非肌层浸润阶段的92%，全人群普遍性筛查的成本收益比仅为1:1.2，远低于肿瘤筛查的卫生经济学阈值（1:5），精准锁定高危人群开展靶向筛查是唯一具备公共卫生价值的防控策略。2.1高危人群界定符合以下任意1项条件者即为膀胱癌高危人群，必须纳入规范筛查管理：1.长期吸烟史：吸烟指数≥400年支，包括已戒烟但戒烟时间<10年者（吸烟使膀胱癌发病风险升高2~3倍，且与吸烟剂量呈线性正相关）；2.职业暴露史：累计≥1年接触联苯胺、β-萘胺、4-氨基联苯等芳香胺类化合物，对应岗位包括染料制造、橡胶加工、电缆制造、美发印染、焦油炼制等；3.既往病史：有膀胱癌或上尿路尿路上皮癌病史、慢性膀胱刺激征病史≥10年、反复膀胱结石病史、长期留置导尿管（≥5年）、既往接受环磷酰胺化疗或盆腔放疗史；4.家族史：一级亲属有膀胱癌病史且发病年龄<60岁（携带GSTM1、NAT2易感基因型人群的发病风险是普通人群的2.3倍）。2.2筛查方案与异常处置高危人群从50岁开始必须每年开展1次膀胱癌筛查，筛查终止年龄为80岁，或经评估预期生存期<5年的人群可停止常规筛查（该群体早期肿瘤干预的并发症风险高于生存收益）。标准筛查方案为：尿常规（离心后高倍镜检）+尿脱落细胞学检查+泌尿系膀胱充盈超声（探头频率3.5MHz，膀胱充盈量200~300ml，壁层分辨率≥0.5cm）。

筛查异常的处置流程：1.连续2次尿常规提示镜下血尿（≥3个红细胞/高倍视野），且排除尿路感染、泌尿系结石等明确良性病因者，应当在1周内安排膀胱镜检查；2.尿脱落细胞学查见可疑癌细胞或癌细胞者，必须在3天内安排膀胱镜检查+膀胱黏膜随机活检；3.超声发现膀胱壁占位性病变者，必须在3天内安排进一步CTU（CT尿路成像）检查+膀胱镜检查确诊。严禁将NMP22、BLCA-4、FISH等尿液肿瘤标志物作为单独筛查手段——这类标志物对低级别尿路上皮癌的灵敏度不足50%，特异度约65%，会导致近35%的假阳性结果，造成不必要的有创检查与医疗负担，仅可作为尿细胞学检查的补充手段，用于细胞学阴性但临床高度可疑患者的辅助诊断。三、规范化诊断流程膀胱癌诊断的核心要求是“分期不偏移、病理不低估”，所有检查必须按照“无创优先、避免肿瘤种植”的顺序安排，严禁在无完善术前分期评估的情况下直接开展根治性或保留器官手术。3.1影像学分期评估1.CTU检查：是膀胱癌术前分期的必须检查，扫描范围从肾上腺尖至耻骨联合下缘，层厚≤1mm，必须包含皮质期、髓质期、排泄期（注射造影剂后10~15分钟扫描），判读核心要点包括：肿瘤基底是否累及膀胱壁肌层、膀胱周围脂肪间隙是否清晰、盆腔淋巴结短径是否≥8mm（提示转移可疑）、肾盂输尿管是否合并同期尿路上皮癌、有无肝肺等远处转移。严禁用普通平扫CT替代CTU做分期——平扫CT对肌层浸润的判断灵敏度不足48%，漏诊上尿路合并肿瘤的概率达32%。2.MRU检查：对碘造影剂过敏、eGFR<30ml/min/1.73m²的患者，应当采用含DWI（弥散加权成像，b值=1000s/mm²）序列的增强MRU替代CTU，其对肌层浸润判断的准确率可达86%，对膀胱周围脂肪浸润的识别灵敏度优于CT。3.其他检查：胸部CT平扫是排除肺转移的必须检查；骨扫描仅在患者存在骨痛、血清碱性磷酸酶升高、临床分期≥cT3期时开展，不做常规术前检查——常规骨扫描对无症状早期患者的骨转移检出率<3%，假阳性率达20%，会导致不必要的后续检查。3.2膀胱镜检查与活检规范膀胱镜检查+组织活检是膀胱癌诊断的金标准，操作必须符合以下规范：1.术前准备：检查前必须行尿常规检测，若尿白细胞≥100/μL，应当先予喹诺酮类抗生素抗感染治疗3天再行检查，避免炎症导致黏膜充血影响观察、或检查诱发菌血症。2.操作要求：检查时膀胱充盈量控制在200~250ml——充盈过度会使膀胱壁变薄，易将正常肌层误判为肿瘤浸润；充盈不足则黏膜皱襞遮挡病变，易漏诊直径<0.5cm的微小肿瘤。发现可疑病变时，必须按膀胱颈、前壁、后壁、左侧壁、右侧壁、顶壁、三角区7个分区记录位置，同时记录病变数量、最大径（精确到0.5cm）、形态（乳头状/广基/实性/溃疡型）、距双侧输尿管口的距离。3.活检要求：乳头状肿瘤必须单独取肿瘤基底组织送病理——仅取肿瘤乳头顶部标本会导致30%以上的病例低估浸润深度；肉眼观察疑似原位癌（CIS）的天鹅绒样充血黏膜，必须在膀胱颈、三角区、左右侧壁、顶壁做4象限随机活检，标本分别标记后送病理。严禁活检时对肿瘤做大面积电灼——电灼产生的碳化组织会破坏病理标本结构，影响浸润深度判读，且散落的碳化肿瘤细胞会增加术后种植复发风险。3.3病理报告规范病理报告是所有治疗决策的法定依据，关键信息缺失的病理报告等同于无效报告，临床医师必须退回病理科补充检测后再制定治疗方案。一份合格的膀胱癌病理报告必须包含以下核心要素：1.组织学类型：明确标注为尿路上皮癌、鳞状细胞癌、腺癌、小细胞癌等，我国人群中尿路上皮癌占比约90%，鳞状细胞癌占比约5%，腺癌占比约2%；2.组织学分级：采用WHO2016泌尿生殖系统肿瘤分类标准，分为低级别尿路上皮癌、高级别尿路上皮癌、乳头状尿路上皮癌低恶性潜能（PUNLMP）；3.浸润深度：明确标注是否侵及黏膜固有层、是否侵及固有肌层——仅当标本中可见明确平滑肌组织时，才能诊断“无肌层浸润”；若标本中无平滑肌组织，必须注明“未见肌层成分，无法排除肌层浸润”；4.不良预后因素：是否合并原位癌、脉管侵犯（LVI）、神经侵犯、鳞状/腺样/微乳头分化；5.切缘状态：电切标本的基底切缘、周边切缘是否有肿瘤残留；6.高级别肿瘤必须加做免疫组化检测（GATA3、CK20、p53、Ki-67），用于鉴别诊断与预后风险判断。3.4肿瘤分期标准本指南采用AJCC第8版TNM分期系统进行临床与病理分期，其中T分期为原发肿瘤浸润深度，N分期为区域淋巴结转移状态，M分期为远处转移状态。需特别说明：首次TURBT的临床cT分期与最终病理pT分期的符合率约61%，其中cT1高级别肿瘤有27%~33%的概率在二次电切或根治术后病理升级为pT2期，严禁仅凭首次电切结果确定最终分期并制定长期治疗方案。四、非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）规范化治疗NMIBC占我国初诊膀胱癌患者的75%，治疗的两大核心目标是彻底清除可见肿瘤、最大限度降低术后复发与进展为肌层浸润的风险，不规范的电切与灌注治疗会导致患者5年内复发率高达70%、进展率达15%。4.1初始经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）操作规范TURBT是NMIBC的首选初始治疗方案，操作需符合以下要求：1.设备与参数：采用持续灌流式电切镜，灌洗液选用0.9%等渗生理盐水（严禁使用蒸馏水作为灌洗液——电切时开放的静脉窦会使蒸馏水大量入血，引发血管内溶血、急性肾损伤），电切参数设置为电切120~150W、电凝60~80W，避免功率过高导致深部组织热损伤影响病理判读。2.切除范围：直径<1cm的带蒂肿瘤，从基底边缘1cm处整块切除，深度至正常膀胱壁肌层；直径>1cm的广基肿瘤分三步切除：第一步切除肿瘤乳头部分，第二步切除肿瘤基底部直到露出清晰的膀胱壁平滑肌纤维，第三步切除肿瘤周围2cm范围内的正常黏膜。所有切除的标本必须分瓶标记（乳头部分、基底部分、周围黏膜）送病理，严禁混装导致无法判断基底浸润情况。3.并发症处置：术中若发现膀胱穿孔（可见膀胱外黄色脂肪组织、灌洗液进出量差>500ml、患者出现下腹部胀痛），必须立即停止手术，留置F22三腔导尿管持续开放引流7~10天，严禁在穿孔状态下开展即刻膀胱灌注——化疗药物经穿孔处进入腹腔会引发严重化学性腹膜炎、肠粘连、肠梗阻。4.2二次电切的指征与时点符合以下任意一种情况的患者，必须在首次术后2~4周行二次电切：1.首次TURBT标本中无肌层组织（单发、直径<1cm的低级别Ta期带蒂肿瘤除外）；2.术后病理为T1期高级别肿瘤；3.肿瘤最大径>3cm、广基生长；4.首次电切时肉眼判断有肿瘤残留。二次电切的范围包括原手术瘢痕全层（深度至正常肌层）、周围可疑黏膜，标本单独送病理。若二次电切发现肌层浸润，必须立即进入肌层浸润性膀胱癌治疗流程。国内数据显示，规范开展二次电切可使高危NMIBC患者的术后复发率降低20%，进展率降低10%。4.3术后膀胱灌注的分层方案根据复发与进展风险将NMIBC分为低危、中危、高危三层，对应不同灌注策略，具体分层与方案如下：风险分层判定标准灌注方案低危初发、单发、Ta低级别、最大径<3cm、无CIS术后24小时内单次即刻灌注，无需后续维持灌注中危不符合低危/高危标准的所有NMIBC，包括复发Ta低级别、多发Ta低级别、最大径>3cm的Ta低级别术后24小时内即刻灌注，之后每周1次诱导灌注共8周，再每月1次维持灌注共6~12个月；优先选用化疗药物，BCG可及的情况下也可选择BCG灌注高危T1高级别、CIS、多发/复发/最大径>3cm的Ta高级别、伴不良组织学分化（鳞化/腺样分化/微乳头）二次电切确认无肌层浸润后，术后2周启动BCG灌注：每周1次共6周诱导，每2周1次共3次强化，每月1次共10次维持，总疗程1年；若BCG不可及，可选用化疗药物维持灌注1年灌注操作的具体要求：即刻灌注必须在术后24小时内完成（最佳时间窗为术后2小时内——此时电切散落的肿瘤细胞尚未黏附植入黏膜，化疗药物杀伤效率可达90%；超过24小时后灌注的肿瘤细胞杀伤效率不足10%），常用化疗药物剂量为表柔比星50mg、吡柔比星30mg、丝裂霉素20mg，溶于40~50ml生理盐水经导尿管注入膀胱，保留30~60分钟后排出。

BCG灌注的禁忌与不良反应处置：严禁在术后1周内、存在肉眼血尿、活动性尿路感染、活动性结核、免疫缺陷状态时灌注BCG——BCG可经破损黏膜入血引发播散性结核感染，严重时可导致脓毒症、感染性休克。不良反应按严重程度分级处置：1.1级（轻度尿频<10次/天、无发热）：无需停药，鼓励每日饮水2000ml以上，观察即可；2.2级（尿频10~20次/天、尿痛、低热<38.5℃）：推迟1周灌注，给予M受体拮抗剂（索利那新5mgqd）对症处理；3.3级（尿频>20次/天、肉眼血尿、发热38.5~39℃）：暂停灌注，给予左氧氟沙星抗感染治疗，症状缓解后可恢复灌注；4.4级（高热≥39℃持续超过48小时、疑似播散性结核）：永久停用BCG，立即启动异烟肼300mgqd+利福平450mgqd+乙胺丁醇750mgqd三联抗结核治疗，疗程3~6个月。高危患者的挽救治疗：BCG灌注12个月后仍复发、或灌注期间出现肿瘤进展的患者，必须行根治性膀胱全切术，严禁反复开展TURBT+灌注保守治疗——这类患者继续保留膀胱的3年进展为转移性膀胱癌的概率达52%。五、肌层浸润性膀胱癌（MIBC）规范化治疗MIBC的治疗存在明确的时间窗，从病理确诊到完成根治性治疗的间隔超过12周的患者，5年总生存率会下降16%，非根治性的保守治疗仅适用于经综合评估无法耐受手术、或预期生存期<2年的极高龄患者。5.1可手术患者的新辅助治疗所有cT2~T4aN0M0、ECOG评分0~1分、eGFR≥60ml/min/1.73m²、听力正常、心功能NYHA分级≤II级的患者，必须在术前行GC方案新辅助化疗：吉西他滨1000mg/m²静脉滴注第1、8天，顺铂70mg/m²静脉滴注第2天（需充分水化，输液量≥2000ml），每21天为1个周期，共4个周期，化疗结束后4~6周行根治性手术。基于国内多中心RCT数据，该方案可使患者术后病理降期率达42%，其中pT0率达28%，5年总生存率提升9%。

注意事项：严禁用卡铂替代顺铂开展新辅助化疗——卡铂为基础的方案无明确生存获益证据；对于eGFR45~59ml/min/1.73m²的患者，可在充分水化、分次给予顺铂的前提下尝试GC方案；无法耐受顺铂的患者可直接手术，不推荐术前单纯免疫治疗（目前尚无国内人群新辅助免疫治疗的长期生存数据，仅可在伦理批准的临床研究框架下开展）。5.2根治性膀胱全切术与淋巴结清扫规范1.手术切除范围：男性患者必须切除全膀胱、前列腺、精囊、输精管远端、输尿管远端；女性患者必须切除全膀胱、子宫、双侧附件、阴道前壁1/3、输尿管远端；cT2a期单发肿瘤、远离膀胱颈、有强烈性功能保留需求的患者，可在保证切缘阴性的前提下开展保留神经的根治术，术前必须充分告知肿瘤残留的风险。2.盆腔淋巴结清扫要求：必须行标准盆腔淋巴结清扫，范围上界至髂总动脉分叉处，外侧至生殖股神经，下界至旋髂静脉，内侧至膀胱侧壁，清扫范围包含闭孔、髂内、髂外淋巴结，清扫淋巴结总数必须≥15枚——清扫淋巴结<10枚时，淋巴结转移漏诊率达40%，且局部复发风险升高2.1倍；对于cT3~4期的患者，可扩大清扫范围至腹主动脉分叉水平。3.尿流改道的方案选择按优先级排序：◦优先选择回肠通道术（Bricker术）：该术式技术成熟、远期并发症发生率约18%，适用于所有可耐受肠道手术的患者，是目前尿流改道的标准方案；◦若患者有强烈控尿意愿、身体状态良好、肿瘤未侵犯膀胱颈及尿道、术前尿道切缘活检阴性、无重度肠道功能障碍，可选择原位回肠新膀胱术，术后需指导患者开展盆底肌训练（每日3组，每组收缩肛门10秒、放松5秒，重复20次），术后3个月日间控尿率可达86%、夜间控尿率可达71%；◦对于高龄（≥80岁）、基础疾病多、存在肠道病变（短肠综合征、炎症性肠病、盆腔放疗史）无法耐受肠道手术的患者，可选输尿管皮肤造口术，手术创伤小、时间短，但远期输尿管狭窄发生率约28%，需定期更换输尿管支架管；◦严禁对肿瘤侵犯尿道、术前存在重度压力性尿失禁、严重肠道吸收功能障碍、eGFR<30ml/min/1.73m²的患者开展原位新膀胱术——这类患者术后会出现永久性尿失禁、高氯性代谢性酸中毒、肿瘤尿道种植等严重并发症。5.3保留膀胱的综合治疗规范保膀胱治疗不是MIBC的首选方案，仅适用于：经评估无法耐受根治性手术、或有强烈保膀胱意愿的cT2期单发肿瘤、最大径<5cm、无CIS、无上尿路积水、无膀胱周围脂肪浸润的患者。标准保膀胱流程为：最大化TURBT（尽可能完全切除所有可见肿瘤至肌层）+同步放化疗（膀胱原发病灶放疗剂量60~66Gy，盆腔淋巴引流区剂量45~50Gy，同步每周顺铂40mg/m²增敏）。

治疗结束后3个月必须行膀胱镜+活检+CTU复查，若达到完全缓解（无可见肿瘤、活检阴性、尿细胞学阴性、影像学无残留），可进入严密随访；若存在肿瘤残留，必须立即行挽救性根治性膀胱全切术，严禁继续追加放化疗——延迟挽救手术会使患者5年生存率下降20%以上。严禁对cT3期及以上、多发肿瘤、合并CIS、存在上尿路积水的患者开展保膀胱治疗，这类患者保膀胱的局部复发率达72%。5.4术后辅助治疗术后病理提示pT3/4期、或盆腔淋巴结转移（pN+）的患者，在术后4~6周身体状态恢复后，必须接受4个周期的GC方案辅助化疗，该方案可将患者5年总生存率提高12%；无法耐受顺铂的患者，可接受PD-1单抗辅助治疗1年（基于国内Ⅲ期临床研究数据，PD-1单抗可将高危MIBC患者术后无病生存期延长22%）。术后病理为pT2期及以下、无淋巴结转移的患者，无需常规辅助治疗，定期随访即可。六、转移性膀胱癌（mBC）规范化治疗转移性膀胱癌属于不可治愈性疾病，治疗的核心目标是延长总生存期、维持或改善生活质量，所有方案必须结合患者体能状态制定，严禁为追求肿瘤缓解率采用高强度方案导致患者生存质量下降、治疗相关死亡。6.1一线治疗方案根据患者顺铂耐受性分层选择方案：1.顺铂耐受人群（ECOG0~1分、eGFR≥60ml/min/1.73m²、听力正常、心功能良好）：优先采用GC方案联合PD-1单抗治疗（吉西他滨+顺铂+PD-1单抗），国内多中心数据显示该方案客观缓解率（ORR）达67%，中位总生存期达23个月，较单纯GC方案延长10个月；2.顺铂不耐受人群（eGFR30~59ml/min/1.73m²、ECOG2分、听力损失≥2级、心功能NYHA分级III级）：可采用吉西他滨+卡铂方案联合PD-1单抗，对于PD-L1CPS≥10分的患者，也可选择单药PD-1单抗治疗；3.ECOG≥3分、预期生存期<3个月的患者：严禁采用双药化疗联合免疫的高强度方案（治疗相关死亡率达21%），应当给予最佳支持治疗，包括止痛、营养支持、尿路引流等，必要时可给予单药化疗（吉西他滨1000mg/m²，每3周1次）控制症状。6.2二线及后线治疗方案根据一线治疗的无进展生存期分层选择：1.一线治疗结束后6个月以上进展：可重复原一线治疗方案；2.一线治疗结束后6个月内进展：根据生物标志物选择方案——存在FGFR3激活突变的患者（我国人群突变率约21%），可选用FGFR抑制剂厄达替尼治疗（ORR约40%）；HER2免疫组化2+及以上的患者（我国人群阳性率约30%），优先选用我国原研抗体偶联药物（ADC）维迪西妥单抗治疗（ORR达50.5%，已纳入国家医保目录，可及性高）；无上述生物标志物的患者，可选用紫杉类化疗、戈沙妥珠单抗或其他PD-1单抗治疗。6.3并发症姑息处置1.骨转移：所有骨转移患者必须每4周给予双膦酸盐或地舒单抗治疗，预防骨相关事件；存在承重骨（脊柱、股骨、髋臼）溶骨性破坏的患者，应当给予局部姑息放疗（30Gy/10次），预防病理性骨折或脊髓压迫；一旦出现脊髓压迫症状（下肢无力、大小便失禁），必须在24小时内开展放疗或骨科手术减压，延迟处置会导致永久性截瘫。2.双侧输尿管梗阻：优先选择经皮肾穿刺造瘘（PCN）引流尿液，保护肾功能，为后续抗肿瘤治疗创造条件；不优先选择输尿管支架管引流——晚期肿瘤压迫导致支架管3个月通畅率不足40%，需频繁更换，反而增加患者痛苦。3.难治性肉眼血尿：先采用持续膀胱冲洗清除血块，若冲洗无效，可选择膀胱内灌注10%甲醛溶液（保留15分钟后冲出）或髂内动脉栓塞止血，严禁常规开展姑息性膀胱全切——该类患者手术死亡率达22%，且无明确生存收益。七、全周期随访管理膀胱癌的高复发特性决定了随访是诊疗流程中不可缺失的环节，随访不规范导致的复发漏诊，是患者进展为晚期肿瘤的首要可避免原因。7.1分层随访方案根据患者复发风险制定个体化随访频率与检查项目，具体如下：患者分层随访频率（术后2年内）随访频率（术后3~5年）随访频率（术后5年以上）必查项目低危NMIBC每6个月1次每年1次每2年1次尿常规、泌尿系超声、膀胱镜中高危NMIBC每3个月1次每6个月1次每年1次尿常规、尿脱落细胞学、膀胱镜、每年1次CTU根治性全切术后每3个月1次每6个月1次每年1次血常规、肝肾功能、胸腹部CT、血电解质；原位新膀胱患者加做维生素B12检测保膀胱治疗后每3个月1次每6个月1次每年1次尿常规、尿脱落细胞学、膀胱镜、每6个月1次CTU随访责任机制：由科室专职随访护士在患者随访到期前7天通过电话、官方微信渠道发送随访提醒，对未按时就诊的患者，分别在到期后3天、7天、14天进行3次提醒，仍失访的患者记录在案并报当地社区卫生服务中心协助追踪。7.2随访异常处置随访中发现膀胱黏膜可疑病变、尿细胞学阳性，必须在1周内取活检明确病理，确诊复发者按复发肿瘤的分期、分级重新进入对应治疗流程，严禁因患者无自觉症状推迟活检；CTU发现上尿路充盈缺损的患者，必须行输尿管镜检查+活检确诊，上尿路尿路上皮癌确诊后必须行患侧肾输尿管全长+膀胱袖状切除术，严禁单纯观察随访。八、特殊人群诊疗要点老年、女性、合并基础疾病的膀胱癌患者诊疗不能单纯以年龄作为方案选择依据，必须采用综合老年评估（CGA）判断治疗耐受性，避免因刻板印象导致治疗不足或过度治疗。1.老年患者（≥75岁）：所有拟行根治性手术、化疗的老年患者，术前必须开展CGA评估，包含日常生活能力（ADL）、工具性日常生活能力（IADL）、认知功能、合并症、营养状态5个维度；CGA评估为功能状态良好、无严重合并症的患者，应当接受标准根治性治疗（手术、化疗），其术后并发症发生率、长期生存率与<75岁患者无显著差异；CGA评估为衰弱、存在严重合并症无法耐受根治手术的cT2期患者，可采用SBRT（立体定向体部放疗）联合PD-1单抗的低创伤方案，局部控制率可达71%，3级以上不良反应发生率<15%。2.女性患者：女性膀胱癌患者初诊时误诊为尿路感染的比例达42%，确诊时分期往往晚于男性患者，所有女性患者确诊时必须行妇科双合诊评估是否有阴道壁侵犯，手术时必须保证阴道前壁切缘阴性，术后需随访是否出现阴道残端复发。3.肾功能不全患者：eGFR30~60ml/min/1.73m²的患者，顺铂化疗需充分水化、分次给药，避免使用肾毒性灌注药物；eGFR<30ml/min/1.73m²的患者，禁用顺铂化疗，优先选择免疫治疗、ADC药物治疗。九、诊疗质量控制指标诊疗同质化是缩小区域间患者生存率差异的核心，所有开展膀胱癌诊疗的医疗机构必须按季度考核以下核心质量指标，采用PDCA循环持续改进诊疗流程。1.NMIBC患者术后24小时内即刻膀胱灌注率：目标值≥90%，未达标时需优化手术室-病房交接流程，明